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1、食管癌的手术治疗,1,一、食管的解剖二、胃的解剖及血供三、手术步骤四、相关器械的使用,2,一、食管的解剖,1、食管的位置与分部,环状软骨下缘或第6颈椎下缘,胸骨颈静脉切迹,膈食管裂孔,胃贲门,颈部,胸部,腹部,2、食管的狭窄部,第二狭窄部位于气管杈水平，左主支气管跨越其前方，相当于胸骨角水平(食管癌）,第三狭窄部为食管通过膈食管裂孔处,第一狭窄部位于咽与食管交接处,3,三个组织特点:无完整外膜纵行肌纤维血供差 颈段:甲状腺下A.食道支无专供血管;胸段:胸主A.食道 支(直血管).少吻合支;腹段:胃左A.食道 支.主要回流至奇V.;但在食道下端吻合丰富 呈静脉丛(与胃左.交通),三个应用特点:易
2、纵向撕裂,抗张力差血供差,吻合后不易愈合,易瘘静脉曲张影响愈合,易出血.(门脉高压),食管（esophagus）,4,二、胃的相关解剖,胃大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区,胃可分为上下2口，大小2弯和前后2壁，并可分为4部,1、位置,2、形态和分部,贲门,幽门,胃小弯,胃大弯,角切迹,贲门切迹,胃底,胃体,幽门部,贲门部,幽门窦,幽门管,5,大、小网膜(greater/lesser omentum),大网膜：是连与胃大弯和横结肠之间的腹膜结构，悬覆于横结肠与空回肠的前方。内含左、右胃网膜、及少许脂肪。胃大弯至横结肠间的部分大网膜称胃结肠韧带(gastrocolic ligment)。,小网
3、膜：由肝门移行至胃小弯和十二指肠上部的双层腹膜结构。肝胃lig.(hepatogastric lig.)：内含胃左、右血管和胃上淋巴结及胃 的神经等。肝十二指肠lig.(hepatoduodenal lig.)：内含胆总管(choledochal duct)、肝固有.(proper hepatic a.)和门.(portal v.)。,Greater omentum,6,腹腔干,肠系膜上动脉,肠系膜下动脉,7,（4）腹腔干,胃左动脉,肝总动脉,脾动脉,肝固有动脉,胃十二指肠动脉,肝固有动脉左、右支（胆囊动脉）,胃右动脉,胰十二指肠上动脉,胃网膜右动脉,胰支,胃后动脉,胃短动脉,胃网膜左动脉,吻
4、合,吻合,8,胃左动脉,脾动脉,肝固有动脉,胃十二指肠动脉,胆囊动脉,胃右动脉,胃网膜右动脉,腹腔干,肝总动脉,胃网膜左动脉,9,三、食管癌常用手术方式,右胸三切口二野淋巴结清扫手术适用：中上段颈部及喉返神经链LN（-）切口右后胸：食管（肿瘤）切除、LN清扫上腹正中：胃游离、胃管、胃周LN清扫颈部斜型：吻合手工或吻合器吻合,10,右胸三切口手术步骤,胸腔操作打孔（三个）肿瘤探查肿瘤切除及淋巴结清扫游离食管关闭穿刺孔,腹腔操作建立气腹小切口（蓝蝶）肿瘤探查胃体游离及淋巴结清扫胃管成型幽门成型标记关闭小切口,颈部操作切口及皮瓣游离淋巴结清扫颈部吻合皮肤缝合,11,右胸三切口手术,胸腔操作（90o健
5、侧卧，腰桥垫高）打孔,电刀柔性穿刺器或保护套,12,右胸三切口手术,肿瘤探查肺组织保护游离下肺韧带打开纵隔胸膜探查肿瘤外侵必要时游离部分肿瘤 断奇静脉弓,超生刀、夹子,13,右胸三切口手术,肿瘤切除膈上游离食管断、扎食管断、扎奇静脉弓游离食管全程胸顶切断食管,14,右胸三切口手术,淋巴结清扫、胸导管结扎或标记淋巴结清扫胸导管结扎食管标记肿瘤残留标记,腔镜下打结器,15,右胸三切口手术,关闭穿刺孔前操作创面冲洗置胸管,16,右胸三切口手术,关闭穿刺孔操作缝合穿刺孔,17,右胸三切口手术,开腹操作（平卧垫高）建立气腹皮肤小切口进腹探查垫脾,蓝蝶,18,右胸三切口手术,手辅助胃体游离游离胃大弯清扫腹
6、腔A旁LN断胃左A及冠状V游离胃小弯打开膈裂孔,19,右胸三切口手术,20,右胸三切口手术,胃管及幽门成型、胃的标记胃管成型幽门成型标记,TLC55、TLC75、爱惜龙、AP401,21,右胸三切口手术,关腹操作止血冲洗置引流管关腹,皮缝,22,右胸三切口手术,颈部操作（平卧垫高）皮肤切开淋巴结清扫颈部吻合冲洗伤口放置引流皮肤缝合,荷包钳、CCS25、CDH25、CDH21、皮缝,23,食管癌常用手术方式,右胸二切口二野淋巴结清扫手术适用：中下段颈部及喉返神经链LN（-）切口上腹正中：胃游离、胃管、胃周LN清扫右后胸：肿瘤切除、LN清扫、胸顶吻合吻合器吻合,24,右胸二切口手术,胸腔操作打穿刺
7、孔肿瘤探查肿瘤切除及LN清扫胸内吻合结扎胸导管标记关胸,腹腔操作建立气腹小切口肿瘤探查胃体游离及LN清扫胃管成型幽门成型标记关腹,25,右胸二切口手术,同右胸三切口同右胸三切口同右胸三切口同右胸三切口,腹腔操作（平卧垫高）建立气腹，小切口肿瘤探查胃体游离淋巴结清扫胃体离断下拉胃管幽门成型、标记及关腹,26,右胸二切口手术,胸腔操作（90o健侧卧，腰桥垫高）胸腔镜下肿瘤探查食管游离及LN清扫胸顶吻合结扎胸导管止血及关闭穿刺孔,同右胸三切口同右胸三切口强生25吻合器、同右胸三切口同右胸三切口,27,食管癌常用手术方式,左胸一切口手术适用：下胸段颈部及喉返神经链、腹腔LN（-）切口左前胸：食管（肿瘤）切除、LN清扫 术中打开膈肌：胃游离、胃管操作、胃周LN摘除、胸内吻合（弓上、弓下、膈上）吻合器或手工吻合,28,左胸一切口手术,同右胸三切口同右胸三切口同右胸三切口同右胸三切口强生25吻合器、TLC55、TLC75,胸腔操作胸腔镜下肿瘤探查肿瘤切除及LN清扫打开左侧膈肌胃体游离胃管成型胸内吻合关胸,29,
