临床诊疗指南麻醉.doc

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1、目 录 第一章 麻醉科建制,任务及临床工作常规制度第一节 麻醉科的建制 第二节 麻醉科的任务 第三节 临床麻醉日常工作常规 第四节 麻醉仪器设备 第五节 麻醉科工作常规制度、麻醉质量控制、各级医师和护技人员职责 第二章 麻醉前病情估计和术前准备 第一节 麻醉前病情分级 第二节 常见伴随疾病的评估与准备 第三章 麻醉前用药和辅助用药 第一节 麻醉前用药 第二节 辅助用药 第四章 麻醉装置 第五章 麻醉监测 第一节 呼吸功能监测 第二节 心电图监测 第三节 血压监测 第四节 中心静脉压 第五节 血气分析 第六节 肌肉松弛药作用监测 第七节 全麻药浓度监测 第八节 体温监测 第六章 麻醉药品管理 第

2、一节 麻醉性镇痛药 第二节 全身麻醉药和麻醉辅助药 第三节 一般药物的管理和使用 第七章 部位麻醉方法及选择第一节 神经阻滞适应证与禁忌证第二节 常用神经阻滞第三节 蛛网膜下腔阻滞第四节 硬膜外阻滞第五节 骶管阻滞 第八章 全身麻醉第一节 吸入麻醉第二节 静脉麻醉第三节 肌肉松弛药第四节 麻醉性镇痛药第五节 拮抗药第六节 气管内麻醉 第九章 气管插管术 第十章 全身麻醉并发症及处理 第十一章 输液 第十二章 输血与自体血回输 第十三章 颅脑外科麻醉 第十四章 胸内手术的麻醉 第十五章 分娩镇痛的麻醉 第十六章 小儿麻醉 第十七章 休克病人的麻醉 第十八章 创伤病人麻醉 第十九章 氧治疗 第二十

3、章 疼痛治疗 第二十一章 麻醉恢复室 第二十二章 重症监测治疗室第一章 麻醉科建制，任务及临床工作常规制度第一节 麻醉科的建制1. 麻醉科是一个重要的临床科室，独立建制，直属院领导。2. 麻醉科医护人员的编制按所承担的临床、教学、科研任务和国家有关规定配备，手术科室的床位与手术台比例为20 : 1，手术台与麻醉科医师比例为 1 : 1.5。开展疼痛门诊治疗增加编制2人。麻醉恢复室的床位与手术台比例不低于1：3。应配备麻醉科护士和工程技 术人员，以加强麻醉药品、器械用品、麻醉机、监护仪器的管理维修保养工作。3麻醉科应有良好的人才梯队,且结构比例合理，主任医师：副主任医师：主治医师：住院医师各职称

4、比例以1：3 : 5: 7较为恰当。科主任应具有副主任医师以上职称担任。4. 医院应建立麻醉后恢复室，亦称麻醉后监护室（post anesthesia care unit，PACU），对麻醉手术后的病人进行短时间严密观察和监护，待呼吸、循环功能稳定，意识淸醒，保护性反射恢复后方送回病房。对保证麻醉手术后安全和提髙医疗质量非常重要。各医院麻醉科应建立疼痛门诊或开展疼痛治疔。第二节 麻醉科的任务根据卫生部1989年12号文件精神，麻醉科是二级学科，一级临床科室。担负以下四项基本任务：1. 临床麻醉 接受各种手术及诊断性检査的麻醉，维护病人麻醉和手术期间的生理功能。2.急救复苏 参加各科危重病人和呼

5、吸心跳停止病人的急救工作，即心肺脑复苏。3. 重症监测治疗和麻醉恢复 负责管理病人麻醉后的恢复，待病人苏醒无异常，送回病房，如病情危重需进一步加强监测治疗则直接送入ICU，并参加和管理重症监测治疗。4. 疼痛治疗 进行术后镇痛及慢性疼痛和癌性疼痛的诊治,开设疼痛门诊和病房。第三节 临床麻醉日常工作常规为了保证临床麻醉顺利的进行，确保病人的安全，做每例麻醉都应在麻醉前，麻醉手术期和麻醉后按以下常规进行。一、麻醉前准备工作(一）手术前一天麻醉科医师必须到病房访视手术病人，并要求做好以下准备工作：1.阅读病历 全面了解病人手术与麻醉相关情况：(1)一般情况:年龄，性别，发育，营养，精神状态，脊柱四肢

6、，活动情况，血压，心率，呼吸，体温等。(2)现病史，既往史，既往麻醉手术史，家族史,药物过敏史,烟酒嗜好等。是否伴随有神经，呼吸，心血管，内分泌及其他系统疾病，及其严重程度和对目前机体的影响。(3)血、尿、粪常规，血液生化，水电解质、酸碱状态，X线检查，心电图检查， 肝、肾功能及其他特殊检查结果。(4)了解与麻醉有关的特殊药物的应用和术前准备情况。2体格检查(1)重点复査神经、循环、呼吸系统。(2)根据麻醉选择进行特殊检查，如椎管内阻滞需检査脊柱及脊柱X线片， 胸背部皮肤。全身麻醉应注意有无义齿，龋齿，牙齿松动，张口程度，头颈活动度，气管插管难易度判断等。(3)了解病人的精神状态和对麻醉的要求

7、，做好解释工作,消除病人顾虑，增 强病人对手术麻醉的信心和对麻醉科医师的信任。(4)根据病人情况，对病人行ASA(美国麻醉医师协会分级。按手术要求， 麻醉条件决定麻醉方式、监测方法和麻醉前用药。(5)应做的检查未进行或需复查，以及病人的身体情况需再准备时，应直接向病房主管医师提出，共同协商处理，并向本科上级医师汇报。3与病人或亲属做麻醉前谈话，内容包括麻醉选择，可能发生的麻醉并发症，药物不良反应,麻醉意外，自费用品与药物，取得理解同意后由病人或被授权的亲属签麻醉同意书。4.对危重和疑难病例应进行麻醉前讨论。5.根据麻醉要求，麻醉前准备所用器械、监护仪、一次性用品和必需的麻醉及抢救药品等。(二）

8、麻醉前要做好以下准备1.复查麻醉用具、药物、监护仪、氧气、氧化亚氮和吸引器等，各种用药核对药名、剂量，并在注射器上标识清楚。2.核对病人姓名、住院号、床号、术前诊断和手术名称等，检查麻醉前用药是否使用，是否禁食6小时以上，小儿麻醉前2小时禁清饮料，核对血型，有无备血。3.安慰病人，解除思想顾虑。4.测血压，脉搏，呼吸,心电图和SpO2(脉搏血氧饱和度，并记录在麻醉单上,必要时测体温（婴幼儿麻醉应常规监测体温，中心静脉压。危重病人可行PETCO2 ，血气分析，有创循环功能监测等。5.麻醉时检查义齿是否已取下，活动牙齿应通知病人及时处理。(三）急诊手术接到通知后，访视病人，检查术前准备工作，决定麻

9、醉方式和术前用药。麻醉前6小时内已进食者，因病情需要立即手术而选择全麻者，麻醉前应向主管医师及家属说明饱食的危险性，同时采取预防误吸的措施。伴随糖尿病酮体阳性者，应积极处理，酮体转阴，电解质检查在正常范围后再行麻醉。二、麻醉期间的观察和处理1.麻醉期间的观察和处理应包括麻醉操作，病人情况的观察，生理指标的监测，术中输液、输血和根据病情变化的需要而采取的治疗措施。2.麻醉期间应密切观察和记录病人的主要生命体征。3.麻醉中的监测一般包括血压、心率、呼吸、心电图和SPO2、尿量，根据病情需要监测体温、中心静脉压、吸人氧浓度、呼末二氧化碳、麻醉气体浓度和肌松情况,必要时监测肺动脉压、肺毛细血管嵌入压、

10、心排血量和动脉血气分析及 清电解质和脑电图的变化。4麻醉期间应集中精力，认真仔细地观察病情变化，不能擅离职守，发现病情变化应即时处理并作记录，有重大病情变化应通知手术医师，必要时报告上级医师，以指导处理或抢救。5术毕检查血压、脉搏、呼吸、体温、心电图、SpO2等是否正常；颜面、肢体软组织有无损伤。全麻应清除口、鼻腔、呼吸道分泌物,保持气道通畅，观察意识神智恢复程度，必要时应用肌肉松弛药拮抗剂和麻醉性镇痛药拮抗剂，防止其残余药理作用；椎管内阻滞应再测一次阻滞平面，阻滞平面低于T8，病人情况稳定后送回病房，凡病人主要生命体征不稳定者，应送入麻醉后恢复室或手术室内留观处理，待达到恢复标准后送回病房，

11、应由麻醉医师、手术医师和护士一起将病人送回病房，在病房向主管手术医师和护士交接病情，做好交接班工作，并在术后记录单上签字。危重病人应送入ICU；进行监测和治疗。三、麻醉记录1凡施行麻醉必须填写麻醉记录单。2填写麻醉记录单的要求(1)麻醉前应记录:体格检查，检验结果及各种特殊检查的重要情况；术前特殊治疗及结果；麻醉昉用药,剂量、给药途径及时间；病人人手术室时的血压、心率、呼吸、SpO2，必要时包括体温、心电图等。(2)麻醉过程应记录的内容有:麻醉及手术起始时间、麻醉方法、麻醉用药量及用药时间、持续静注或吸人药起止时间、椎管内阻滞、各种神经阻滞时的穿刺部位和麻醉阻滞范围。全身麻醉应记录麻醉诱导用药

12、时间，是否气管插管，插管途径和导管号码及其他通气导管如双腔支气管导管、支气管导管、喉罩等；麻醉 过程中血压、脉搏、呼吸、SpO2和其他的监测指标；手术时病人体位和术中体位改变情况；麻醉过程中输液种类，输血及各种药物使用的时间和用量需准确记录；术中重要操作步骤、特殊情况和意外应详细记录。(3)手术完毕时应记录:所施手术名称和术后诊断；手术麻醉医师与护士姓名；输液输血、麻醉药总用量；术中尿量、出血量、胸腹腔液量；术终病人意识、反射、血压、心率、呼吸、SpO2和其他的监测指标及气管内导管拔除等情况。四、术后镇痛依病人年龄、全身状态及手术部位，采用不同方式的术后镇痛方法。应有术后镇痛的记录和管理的规章

13、制度，以保证镇痛效果和即时处理可能发生的并发症。第四节 麻醉仪器设备一、麻醉设备 1.麻醉机其数量与手术台比例应为1 : 1；2.气管插管全套用具包括咽喉镜、纤维咽喉镜、纤维支气管镜、气管导 管、管芯、面罩、吸痰管等。3.椎管内麻醉全套用具包括硬膜外阻滞包、腰麻包、硬膜外-腰麻联合阻滞包。4.外周神经阻滞用具。5.氧治疗设备。6.开口器、拉舌钳、口咽通气道、人工呼吸器等。7.微量输液泵。二、监护仪器1.无创血压，脉搏，心电监护仪(示波、记录装置)；2立式水银柱血压计；3有创血流动力学监护仪(动脉血压、中心静脉压、肺动脉压)；4脉搏氧饱和度仪；5心电除颤监护仪(胸外、胸内电极)；6周围神经刺激器

14、；7.呼气末CO2监护仪；8.体温监测仪；9.神经肌肉传递监护仪；10.吸人麻醉药浓度监护仪。第五节麻醉科工作常规制度、麻醉质量控制、各级医师和护技人员职责一、麻醉工作常规制度(一）麻醉前访视，会诊，讨论制度1.麻醉科接到手术通知单后，由总住院医师或相应负责医师根据手术种类，难易程度，病人状况,按麻醉医师技术水平予以安排。2.麻醉科医师于术前一天访视病人，依病历资料，既往史，全面体检结果， 评估病人对麻醉和手术的耐受力，评估其ASA分级，分析麻醉和手术期可能发生的问题和防治方法，提出麻醉前用药，麻醉选择，拟定麻醉方案。3.术前访视如发现术前准备不充分或缺少重要检査项目应复查或补查，麻醉科医师应

15、向手术医师提出需补充的术前准备。为了病人的安全，麻醉科医师 有责任共同决定最佳手术麻醉时机。对确有违背麻醉原则而增加麻醉手术风 险，增加并发症与病死率的手术,麻醉科医师向科主任汇报后，有权建议延期手术。4.麻醉医师在术前访视病人后应向上级麻醉科医师汇报病人情况，讨论麻 醉方案与管理应注意的事项。5麻醉医师应向病人家属实事求是地把拟定麻醉方法与可能发生的并发 症和意外，以及所采取的预防措施予以详细说明。征得病人或家属理解支持,填 写麻醉自愿同意书，并签字生效存档。6对特殊疑难和危重手术病例，手术科室应提前数日请麻醉科会诊或共同 做术前讨论。会诊一般由总住院医师或主治医师按时完成，填写会诊意见和建

16、 议。对危险性极大的或麻醉处理十分复杂的病例，麻醉科主任应于术前向医务 部报告，或由医务部组织有关科室共同进行术前讨论。7.麻醉科展会，科主任主持对当天特殊疑难危重病人进行讨论，由科主任提出最后麻醉方案，对可能发生的问题提出具体应急措施和 处理意见。8.对急诊手术病人，接到手术通知后,麻醉医师应立即访视病人，了解病情后，尽快确定麻醉方案，并与病人家属谈话签字。对疑难危褽病例应向上级麻醉科医师和科主任报告，取得上级医师指导和协助。(二）麻醉管理与记录制度1.麻醉医师进入手术室后，应常规检查麻醉机和监护仪的性能，麻醉药品 和器具准备情况。病人人室应核查姓名和手术疾病的诊断，首先开放静脉输液， 监测

17、生命体征后，按即定麻醉方法和方案施行麻醉，严格执行各项操作技术常规。2麻醉期间应集中精力，密切观察生命体征监测指标变化与手术情况，坚守岗位，不得擅离职守。即时发现并判断异常情况，迅速妥善处理。遇有困难或意外应即时向上级医师汇报,并请其协助处理。3认真执行药品、输血核对制度，药物的包装，予以保留，以便复查。对全麻病人评分须在4分以上；生命体征稳定后方可离开手术室 或麻醉恢复室。(三）麻醉后随访制度1.麻醉后随访病人13天,观察72小时恢复情况。即时发现麻醉后并发症，并予积极处理，发生麻醉并发症者应继续随汸， 记录有关资料，直至病人出院。(四）麻醉并发症及恚外的处理和登记报告制度1.麻醉中、麻醉后

18、发生并发症或意外，均应立即向科主任或上级医师汇报， 及时采取措施妥善处理。2.发生医疗差错、事故，麻醉意外或严重并发症，科主任或上级医师除立即组织积极抢救处理外，应及时向医务部和主管院长汇报。在适当时机组织全科讨论，明确原因，以吸取经验教训，并将讨论处理意见记录在差错事故登记本上。3严重差错和医疗事故应及时向医务部和主管院长做书面报告。二、麻醉质量管理必须加强全面的麻醉质量管理，使麻醉质量达到最佳水平，最大限度地减轻病人痛苦，减少麻醉失误和麻醉意外；保证麻醉病人生命安全。(一）麻醉基础质置管理1.麻醉科医师应该是接受过麻醉科住院医师培训的专职医师,并应定期参 加知识更新学习。2.仪器设备应与开

19、展手术种类相配套，以保证病人安全。每个手术台应配备一台麻醉机和四个参数的监护仪(心电图、无创血压、血 氧饱和度、体温)。对危重病人应常规监测中心静脉压及血气分析，这样才能满足临 床麻醉的工作需要，保证麻醉手术病人在手术期间生命生理维护。3制度与管理 麻醉科应有一系列结合本院实际的常规制度，并严格执行。加强管理是保证麻醉质量的重要措施。如麻醉前访视、会诊和讨论制度、麻醉管理与记录制度、麻醉后随访制度，新药、新技术的临床应用和临床科研的审批制度，术后镇痛的管理制度等。麻醉科主任在上述制度的修定和检查落实的过程中，起关键作用。(二）麻醉质置评价麻醉质量评价的目的是不断总结经验，提高麻醉质量。1.科室

20、建立麻醉质量控制小组。2评价麻醉成功率、术前访视和术后随访率、会诊率、麻醉并发症发生率、麻醉差错发生率、麻醉意外及事故发生率、麻醉记录书写合格率、抢救危重病人数及成功率。3一般每季度总结一次，登记在质最控制记录本内，并在全科总结讨论一次，提出相应措施。三、各级医师和护技人员职责(一）麻醉科主任职责1.在院长领导下，贯彻科主任责任制，负责全科医疗、教学、科研、人才培养工作和行政管理制度。2制定本科年度工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3依科内任务和人员情况,科学分工，加强与手术科室联系协作，完成各手术科室的手术麻醉；参加危重病人的抢救。4指导麻醉医师做好麻醉,主持疑难危重病人术前讨

21、论，对麻醉方案提出 指导性意见，必要时亲自参加麻醉。5落实各级医师培养计划，安排好进修和实习医师的培训，落实各级业务 培训和技术业务考核，对本科医、护、技人员的晋升、奖惩提出意见。6组织安排教学、研究生学习、工作计划，开展科研和新业务新技术。7.负责本科药品、仪器设备的申报，检查使用及保管情况。上述工作可由副主任协助分管。(二）麻醉科主任医师、副主任医师职责1.在科主任领导下，指导下级医师完成各种手术的麻醉、各项监测技术和术后疼痛治疗。2.负责特殊和疑难病例的会诊，组织外科疑难病例讨论，参加和指导疑难危重病人麻醉，组织并指导外科危重病人的抢救。能够正确处理各种麻醉并发症和麻醉意外。3.掌握坚实

22、的麻醉学和相关医学知识，了解麻醉学的进展，承担医学生、进修医师和研究生的麻醉学教学。4有明确的研究方向，能够指导研究生课题的研究工作。(三）麻醉科主治医师职责1.能够独立完成并指导下级医师完成外科手术的麻醉和术后疼痛治疗，掌握一定的监测技术，能够完成外科疑难危重病例的麻醉。了解麻醉并发症和麻醉意外的处理原则。2.掌握必要的麻醉学和相关医学知识，积极参加各种麻醉学知识更新学术 活动，能够承担一定的教学和科研工作。(四）麻醉科总住院医师职责1.在科主任领导下，负责临床麻醉安排，根据工作需要，贯彻落实各级医师临床培养计划。负责全科人员的考勤。协助管理进修医师和转科医师，协助科主任完成科室的行政管理工

23、作。2.独立完成外科常见手术的麻醉和术后镇痛治疗，掌握常用监测技术，在 上级医师指导下完成各种手术的麻醉和各种临床监测，特别是那些自己从未接 触过或不熟悉的手术麻醉，包括外科疑难危重病人的麻醉和有创监测。在上级 医师指导下完成全院的会诊工作。3.努力学习麻醉学和相关医学知识，积极参加各种麻醉学术活动，学习麻醉学的新知识和新技术。(五）麻醉科住院医师职责1.在科主任和上级医师指导下，参加科室日常麻醉工作，承担部分教学和科研具体工作。2.认真落实住院医师规范化培养计划，按时完成各阶段培养要求。3认真执行麻醉前访视检查病人制度，依ASA评级和麻醉风险，提出病人麻醉方案，做好麻醉前各项准备，向病人家属

24、耐心细致交待病情，实事求是地说 明病人在围手术期可能发生的意外和并发症，做好术前麻醉自愿同意书的签字。4认真仔细做好麻醉常规操作与管理工作，遇有异常情况能即时发现及时 处理，并立即报告上级医师，共同处理病情，并及时将病人术中的一切情况准确 详细地记录在麻醉单上。5麻醉后，应亲自护送病人，密切观察病人情况，向手术医师和病房护士交代病情和注意事项，做好交接班签名。6在上级医师指导下作好病人的术后镇痛并确保镇痛效果，认真填写术后 镇痛记录，及时发现并有效处理镇痛中出现的各种负反应。7.术后进行麻醉后随访，如有麻醉并发症，及时报告上级主管医师，认真参 与处理与治疗。8.系统地学习麻醉学理论，注意了解相

25、关医学知识,积极参加齐种麻醉学术活动。(六）麻醉护士职责1.从事麻醉准备工作，做好药品、麻醉用品、器械管理工作，根据医嘱进行 麻醉准备。2.从事麻醉后恢复室和麻醉科门诊病人的监护与护理工作。3承担麻醉登记、统计、资料保管工作以及麻醉药品的保管、请领工作。第二章麻醉前病情估计和术前准备第一节麻醉前病情分级参考美国麻醉医师协会(ASA)病情分级 I级:正常健康。级:有轻度系统疾病级:有严重系统性疾病，日常活动受限,但未完全丧失丁作能力。级:有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且面临生命威胁。级:不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。急症手术在每级前加注“急”或(E)。1级病人的一般性麻醉耐受

26、力良好，级病人麻醉有一定危险性，应做好充分麻醉前准备和并发症防治，IV级病人的危险性极大，应做好积极抢救，围麻醉期随时都有发生意外的可能，术前必须向手术医师和家属详细交代淸楚。第二节常见伴随疾病的评估与准备一、高血压病1.高血压病病人的麻醉风险取决于是否继发重要脏器的损害及损害程度， 包括脑、心脏、冠脉供血和肾功能等改变。2.高血压病病人术中，术后可能发生高血压，低血压，心力衰竭，心脑血管意外等并发症。合并糖尿病和肥胖者麻醉于术的危险性更大。3术前经内科治疗，应用降压药使血压控制在160/90mmHg以下，改善其他重要脏器功能及水电解质平衡后,方可进行手术麻醉。4.急症手术前亦应调控好血压及全

27、身状态后，方可施行麻醉。二、心脏病1.心功能12级病人对麻醉耐受性较好，心功能34级者对麻醉耐受性差，术前应改善心功能，控制慢性心衰。控制心率和快速房颤，心室率应控制在 100次以下。室性早搏应小于5次/min，除外多源性室性早搏应小于5次/min， 应掌握有效控制室性早搏的药物。2.心电图明显异常者，应经心内科会诊治疗。3.对缺血性心脏病，应从病史中明确是否存在心绞痛，既往有无心肌梗死史.目前心脏功能代偿情况，心肌梗死后6个月以上才能进行选择性手术麻醉。4.特殊传导阻滞并有心动过缓，晕厥史,对药物治疗反应差的病人，术前应安置临时起搏器.已安装起搏器的病人术前须经心内科确定起搏器功能正常；术中

28、使用电灼器有一定危险性。5.按Goldman心血管功能危险指数，可作为非心脏手术的危险性评估(见 表1)。表1心脏危险性指数(Cardiac risk index,CRI)评估评估项目指数1病史(1)年龄70岁5（2）最近6个月内发生过心肌梗死102体检(1)有主动脉瓣狭窄3(2)有舒张期奔马律、第三心音或颈靜脉充血113 EKG(1)有非窦性心律失常7(2)室性早博5次/min74血气分析与生化检査(1)PaCO250mmHg(6.6kPa)(2)血钾3.0mmol/L或HCO3-17.85mmol/L或Cr265.2mmol/L(4)ALT异常.有慢性肝病5手术种类(1)腹腔内、胸腔内手术

29、3（2）急症手术4CRI指数点越多，其心脏危险性越大三、呼吸系统疾病(一）呼吸困难程度分级0级:平地正常行走无呼吸困难症状。1级:能按需行走，但易疲劳。2级:行走距离有限，行走一定距离后需停步休息。3级:短距离行走即出现呼吸困难。4级:静息时出现呼吸困难。(二）术后易发生呼吸功能不全的高危指标 1. 3、4级呼吸困难。2.肺功能严重减退，肺活量和最大通气最小于预计值60%，第一秒时间肺活量小于0.5升，第一秒用力呼气量小于60%。3.血气分析：PaCO2低于65mmHg,PaCO2高于45mmHg。(三）麻醉前准备1.急性呼吸系统感染者，术后极易发生肺不张和肺炎，择期手术必须在完全治愈后12周

30、安排。1.术前12周禁烟。3.肺心病病人应用药物改善心功能,使之处于最佳状态。4.术前35天用抗生素。5.麻醉前用药应减量,禁用吗啡类药物。6.哮喘病人术前用支气管扩张剂及激紊治疗。7.高危病人术后易并发呼吸功能衰竭，术前应与家属说明，术后需使用机械通气。四、内分泌疾病(一）甲状腺疾病1.甲状腺功能亢迸病人术前应治疗控制 （1）心率应小于90次/min（2）血压和基础代谢（BMR）正常。（3）蛋白结合碘4小时小于25%,24小时小于60%。(4) 甲亢症状基本控制。2.甲状腺肿瘤较大者，应注意有无呼吸困难及气管压迫症状；有无气管移位。应常规做颈部正侧位摄片。如有气管压迫，移位，应淸醒气管插管。

31、术毕拔管时应注意有无可能发生气管软化，并作好气管切开的准备。(二）糖尿病1.要求术前基本控制尿糖阴性或弱阳性,尿酮体必须为阴性,空腹血糖控制在8.0mmol/L以下。2.术中监测血糖，根据化验结果给予胰岛素，并注意维持血清钾正常。3.急症手术,首先应查血糖，血清钾，钠,氯,pH及尿糖,尿酮体。根据化验结果给予胰岛素治疗。待尿酮体转为阴性、电解质正常后，方考虑麻醉与手术。(三）长期使用（6个月以上)肾上腺皮质激素的病人,术前及术中应加大激素剂量，术中用氢化可的松100mg300mg或地塞米松10mg20mg。(四）嗜铬细胞瘤术前用-受体阻滞剂及-受体阻滞剂，控制血压及心率，并使血细胞比容低于 4

32、0%。五、肾脏疾病(一）肾功能损害估计(见表2)表2 肾功能损害程度测定项目损伤程度正常值轻度中度重度肌酐（mol/L）17635370753140尿素氮（mmol/L）7.514.314.3252535.72.57.5(二）术前准备1.纠正水和电解质平衡。2.纠正贫血，必要时行透析治疗。3.控制感染。4.避免使用经肾排泄及损害肾功能药物。5.避免使用缩血管药物，以避免导致肾血流锐减,加重肾损害。六、肝脏疾病(一）肝功能损害评估(见表3)表3肝功能损害程度测定顶目损害程度正常值轻度中度重度血清胆红素(mol/L）1818272704血清白蛋白(g/L）3.53.03.53.03.55.5腹水无

33、易控制不易控制无凝血酶原时间(S)延长14延长46延长46以上营养状态好尚可差,消瘦黄疸，腹水，低蛋白血症及凝血障碍者，手术和麻醉风险增加，术后死亡率也升高。(二）麻醉前准备1.术前高碳水化合物及高蛋白饮食和内科保肝治疗。2.纠正贫血及低蛋凸血症(输新鲜血及白蛋白，血小板记数50乂 107匕 凝血酶原时间延长，应输血小板及其他凝血因子。3.给予大量维生素和X。4.控制腹水，维持水电解质平衡。七、血液病麻醉前准备：1.纠正贫血，血红蛋白达908/1以上。2.血小板要求在6X107匕以上低于6乂109几慎用硬膜外阻滞。3.其他血液病，如白血病.血友病等应由血液科做特殊术前准备。八、其他疾病(一）脱

34、水及电解质紊乱1.较长时间不能进食及用脱水利尿剂的病人，术前应该依化验检查及体检 予以输液纠正，必要时根据中心静脉压补充液体。2.血淸钾、钠、酸碱状态,应纠正到正常范围。(二）急诊病人，应按病情的轻重缓急，做必要术前准备，适当纠正水，电解 质和酸碱紊乱，补充血容链。急性大出血病人，应边输血输液边抢救，立即麻醉和手术。第三章麻醉前用药和辅助用药第一节麻醉前用药一、麻醉前用药的目的1.避免或减少病人情绪紧张和焦虑,便于麻醉诱导和管理，提高机体对局 部麻醉药的耐受性。2.降低机体代谢，提高痛阈，减少麻醉药用量。3.预防和减少麻醉药的不良反应。4.抑制自主神经系统反射，减少腺体分泌，保持术中呼吸道通畅

35、，解除或减 轻内脏牵拉反应。二、分 类1.镇静催眠药如苯巴比妥钠、地西泮、咪达唑仑。2.麻醉性镇痛药如哌替啶、吗啡等。3.抗胆碱药如阿托品、东莨菪碱。4.抗组胺药。三、剂量与用法(一）全身麻醉术前晚口服地西泮或咪达唑仑。术前一小时肌注苯巴比妥，或咪达唑仑，东 莨菪碱或阿托品。亦可用哌替啶、吗啡替代苯巴比妥。(二）部位麻醉术前晚口服地西泮或咪达唑仑。术前一小时肌注苯巴比妥或哌替啶或吗 啡；东莨菪碱或阿托品。(三）小儿麻醉前用药剂置1.苯巴比妥23mg/kg2.咪达挫仑0.050.1 mg/kg3.氟哌利多0.05mg/kg 4.吗啡 0.050.1mg/kg 5.哌替啶0.51mg/kg 6.东

36、莨菪碱 0.0070.01mg/kg7.阿托品0.01 mg/kg(四）注意事项1.老年，体弱一般情况较差者，麻醉前用药量应减少，重危病人可不用镇静镇痛药。2.呼吸功能代偿不全，颅内压高及产妇禁用有抑制呼吸作用药，禁用麻醉 性镇痛药。呼吸系统炎症、痰液较多者，慎用抗胆碱药。3.心动过速，甲状腺功能亢进，高热者禁用阿托品。4.年轻，体壮，情绪紧张，甲状腺功能亢进病人，麻醉前镇静、镇痛用药剂量，可适当增加。5.小儿对镇痛药耐量小，易引起呼吸抑制，其剂量应依全身状态严格按体.重计算。6.小儿腺体分泌旺盛，抗胆碱药剂暈宜偏大。第二节辅助用药一、适应证1.部位麻醉病人情绪紧张或有内脏牵拉不适者，在麻醉效

37、果确定后给药。2.局部麻醉可使用咪达唑仑或地西泮镇静。二、剂量、方法及注意事项1.哌替啶或芬太尼依需要缓慢静注。2.咪达唑仑依需要缓慢静注。3.氟哌利多依需要缓慢静注。4.可将上述镇静药与镇痛药复合使用，采取分次缓慢静注。5.注意监测呼吸和循环功能，如有抑制应及时给予处理。6.小儿、老年及危重病人应减量或小量分次给药。第四章麻醉装置麻醉科应常规备有各种规格的面罩，通气道，气管导管，喉罩，以及呼吸回 路，简易呼吸器和麻醉机。一、面 罩面罩由橡胶或塑料制成，中央部透明，便于观察口唇颜色，边缘费求与病人面颊紧密衔接，应备有适于新生儿到成人需要的，不同大小的面罩。适应证及注意事项：1.面罩给氧、全麻诱

38、导、各种原因引起的呼吸抑制，经面罩能进行有效通气给氧，并能施行吸入麻醉。2.对饱胃、颈椎畸形或手术要求不能改变头位的病人，不应长时间施行面罩通气。3.面罩边缘须与病人面颊紧密接触，漏气可致肺泡通气不足；注意避免面 颊部受压损伤。二、通气道有口咽通气道和彝咽通气道。特殊通气道可插入气管导管或纤维喉镜。适应证及注意事项：1. 口咽通气道适用于麻醉和意识不清的上呼吸道阻塞病人，麻醉诱导和拔气管导管后呼吸道不通畅，放置该通气道后利于通气。鼻咽通气道对淸醒和浅 麻醉病人比口咽通气道更易耐受。2.通气道有不同型号，应按需选用。3.浅麻醉病人不易耐受。4.鼻咽通气道应防止插入过深，避免插入时的损伤出血。三、

39、简易呼吸器由弹性橡胶贮气囊和呼吸活瓣组成。用于呼吸抑制及心肺复苏现场抢救。 应用简易呼吸器时：1.使用前检查甿气囊和活瓣是否活动自如，有无漏气，接口与面罩、气管导管接口是否相配。2.氧流量应不小于45L/min。3.活瓣应干燥，无水汽黏着，以免影响启闭。4.使用后活瓣应拆开清洗,消毒，贮气囊应定期消毒。装罝活瓣时注意方向以防接错。四、麻醉机安全操作常规(一）气源氧气，氧化亚氮，压缩空气均有鲜明标记。气源输出管道分别与麻醉机的相 应气源输入接口连接无误，不可接错。气源压力经减压装置后，应为4 5kg/cm2。(二）麻醉机主机检查各部件功能是否正常，气流是否通畅，是否漏气。1.流量计刻度准确，旋钮

40、启闭随意，启开时浮标上下灵活，无跳动。关闭 时浮标指向零。玻璃管完整,无水蒸气，旋钮不宜关闭过紧。2.快速充氧阀开关灵活，开充氧阀门后贮气囊立即膨胀；关充氧阀门，充 氧立即停止。3.蒸发器核对吸人麻醉药名称后，加入相应的蒸发器中，容最不超过“全 满”线标记。蒸发器浓度转盘旋转正常，关闭转盘予以“扣锁”；启开流量计至3 4 L/min，回路系统中无吸人麻醉药气味；必要时用麻醉药浓度监测仪核实蒸发器输出浓度标记的精确性。4.回路系统 关闭氧流量计和丫形管接口，开启快速充氧阀门使贮气囊适 度膨胀，然后挤压贮气囊，检查各部件有无漏气。吸人与呼出活瓣启闭灵活，无 水蒸气凝结，无钠石灰粉尘。各接口必须配套

41、；麻醉中注意管路有无积水，及时消除；注意钠石灰变色或发热程度，及时更换钠石灰。安全阀门启闭灵活，开启后贮气囊立即缩小，气压表回到零。(三）麻醉呼吸器有气动和电动两种，打开气源和电源开关，停止手法呼吸通路，并检查：1.呼吸机皮囊活动情况，发现有抖动,摇晃或皮囊活动不到顶时，应调节新 鲜气流最。2.闭合丫形管出口，检查呼吸机或回路系统压力表。3.将呼吸器与麻醉机连接管拆下,用手掌关闭管口，压力表指针立即升高， 当皮囊完全膨胀，皮囊不再上下移动，提示皮囊完好无漏气。(四）监测仪和报警系统麻醉机上必须配备通气量和气道压力表，氧源低压和气道压报警系统。有条件应配备测氧仪、呼气末二氧化碳监测、SpO2 (

42、脉搏血氧饱和度、吸人麻醉药浓度监测、高压报警、负压报警、持续压力报警，麻醉前应分别检查。(五）麻醉残气满除系统1.排污通畅检查收集气体管和连接管正确无误，排气通畅，无扭曲，阻 塞，无漏气或管道脱开。2.麻醉药残气排出将排污管的排出口接排污吸收器或接延长管引出手术室外，注意管道通畅。(六）麻醉机使用后维护按常规整理，淸洗，消毒。登记使用日期，使用情况并签名，定期清洁整修, 发现故障及时报告检修。第五章麻醉监测麻醉科在手术中应常规监测心电图（EKG）、无创血压(NIBP)、无创脉搏血氧饱和度（SpO2)。大手术和重危病人用有创血压（IBP）；监测中心静脉压 (CVP）、肺毛细血管楔压、心输出量，气

43、管内全身麻醉应监测呼气末二氧化碳(PETCO2).老年、小儿及大手术应监测体温。第一节呼吸功能监测(一）呼吸运动与呼吸音1.呼吸运动:包括呼吸运动形式，幅度，吸呼比，节律与频率。正常呼吸频 率为12次/min 20次min，大于25次/min 30次/min，提示可能有呼吸功能不全，常见于脓毒血症、ARDS、肺梗塞。呼吸频率减慢多见于颅内高压和药物引起的呼吸抑制。上呼吸道梗阻时出现三凹症和吸气时间延长，下呼吸道梗阻时呼气时间延长。2.呼吸音:气管狭窄出现管样喘鸣音，小气道梗阻时有哮鸣音；肺水肿、肺 炎可闻及湿啰音；气管导管插人过深进入一侧支气管，肺不张，气胸和胸腔积液 时患侧呼吸音降低或消失。

44、(二）潮气置VT和每分通气置(VE)应用呼吸容最表(spirometer)和麻醉机上的通气量表(volumeter)测定。正常值:成人VT：350 500ml，VE 5000 8000ml。机械通气时应监测呼出气量。(三）气道压力(Paw)气道压力与潮气量,吸气流速，呼吸道阻力和胸肺顺应性有关。潮气量和吸气流速稳定时，气道压力直接反应呼吸道阻力和胸肺顺应性,在机械通气时，吸气时的气道内压峰值，成人为12 15cmH2O，儿量为10 12 cmH2O，增加潮气虽和吸气流速，使用呼气末正压(PEEP)均可使平均气道压 力升髙。气道压力降低或为零时,提示呼吸回路漏气或气管导管接头脱落。(四）无创脉搏

45、-血氧饱和度监测(SpO2)一般用手指探头，光源对准指甲；小儿探头围绕手指，足趾或掌背，足背。1. SpO2:吸空气时的正常值,成人为96% 97%；新生儿9192%。2. SpO294%为临界低氧血症应及时纠正，避免发生严重缺氧。3.指容脉搏振幅与体温、外周血管阻力及血压高低有关，发热，外周血管阻 力低，血压正常则波幅高；低温及寒冷，外周血管收缩，则波幅低。(五）呼气末二氧化碳分压(PETCO2)(PETCO2)的临床意义：临床用于气管插管全身麻醉监测；机械通气；危重病人及心肺脑复苏抢救的 监测。1.可确定气管导管的位置是否在气管内。2.及时发现通气环路故障。3.监测通气功能，指导正常通气量的调节。4.C02波形变化:如气管插管误入食管及接头脱落则波形消失，心跳骤停波形消失，急性肺栓塞时波幅明显降低。5.监测体内C02产量的变化。6.了解肺泡死腔量及肺血流量的变化；监测循环功能。7.死腔通气增加，肺栓塞，休克，心力衰竭和体外循环时，PETCO2明显低于临床监测注意事项：1.应定期使用标准浓度气体校正。2.呼吸气体采样器，置于气管导管接口处，小儿可将采样管置于气管导管尖端，采样管内不可有水汽。3.储水罐内的水应及时清除。第二节心电图监测麻醉手术屮常规心电监测的目的是为了及时