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小额贷款公司董事、高级管理人员任职资格申请表姓 名（中国公民按身份证，外国公民按护照填写）性别出生日期国籍民族身份证号码政治面貌（中国公民填写）两寸免冠彩照护照号码参加的党派、团体（外国公民填写）出生地从事金融工作时间从事相关经济工作时间最高学历及学位毕业院校及专业专业技术职称/资格现任职机构及职务拟免职务拟任职机构及职务主要经验、技能、专业特长主要工作、研究成果学习及培训简历工作简历奖惩记录主要家庭成员及社会关系关系姓名年龄任职机构及职务本人已阅知了有关任职资格条件规定，如实填写了任职资格申请表中的上述信息，并郑重声明本人不存在规定的不符合任职资格条件的任何情形。若本人存在规定的不符合任职资格条件的任何情形，将接受监管机构不予核准本人任职资格的决定。 签名： 日期（ 年/ 月/ 日）申请人家庭住址及联系电话申请机构联系人及联系电话备注/补充说明 广东省人民政府金融工作办公室制
