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1、入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：一、家庭基本情况1.户籍人口（人）2.纳入建档立卡贫困人口（人）3.具有劳动能力人数（多少人挣钱）4.主要致贫原因因病；因残；因灾；因学；缺劳力；缺技术；缺技术；缺动力；其他 二、主要收入来源1.生产经营性收入品种面积（亩）收入（元)种植业1. 2. 3. 养殖业品种数量（只）收入（元)1. 2. 3. 2.工资性收入务工行业收入（元)行业1：行业2：其他行业：3.财产性收入类型收入（元)量化折股土地流转、出租店面、房屋出租其他： 4.转移性收入类型收入（元）计划生育金低保金五保金生态补偿金*养老保险金其他转移性收入合计(元）人均年收入（
2、元)三、两不愁四保障1.吃未解决已解决2.穿未解决已解决3.住房安全现住房结构： 钢混；砖混；砖木；土坯、土木；其他有保障享受易地扶贫搬迁享受危房改造4.教育保障是否有义务教育阶段辍学有保障是否有就读高中及以上未得到教育资助5.医疗保障自缴新农合（180元每人）政府代缴新农合费用无签约医生有签约医生6.饮水安全不安全安全四、帮扶责任人情况帮扶责任人姓名帮扶责任人单位今年来您家几趟对帮扶干部是否满意不满意满意五、两本手册填写情况结论是否错评错退：本户调查发现的主要问题：调查人：调查时间：附件2入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：一、家庭基本情况1.户籍人口（人）2.具有劳动
3、能力人数（多少人挣钱）3.家中是否有下列人员重病；残疾人；低保若重病，病名：若残疾，残疾人数：若低保，低保人数：二、主要收入来源1.生产经营性收入品种面积（亩）收入（元)种植业1. 2. 3. 养殖业品种数量（只）收入（元)1. 2. 3. 2.工资性收入务工行业收入（元)行业1：行业2：其他行业：3.财产性收入类型收入（元)量化折股土地流转、出租店面、房屋出租其他： 4.转移性收入类型收入（元）计划生育金低保金五保金生态补偿金*养老保险金其他转移性收入合计(元）人均年收入（元)三、两不愁四保障1.吃未解决已解决2.穿未解决已解决3.住房安全现住房结构： 钢混；砖混；砖木；土坯、土木；其他有保
4、障享受易地扶贫搬迁享受危房改造4.教育保障是否有义务教育阶段辍学有保障是否有就读高中及以上未得到教育资助5.医疗保障自缴新农合（180元每人）政府代缴新农合费用6.饮水安全不安全安全结论是否漏评：调查发现的主要问题：注：重点关注未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等群体。调查人：调查时间：附件3黄坊乡贫困空壳村调查表乡（镇）：行政村：一、基本情况1.村属性：贫困村；空壳村；既是贫困村又是空壳村2.村户籍人口户人3.村内建档立卡贫困户户人其中未脱贫建档立卡贫困户户人二、村级收入情况（万元）（核查票据）1.店面等资产出租2.林地使用费3.投资收益（入股分红和投资
5、闽源电力等）4.光伏电站收入5.2017年烟叶税返还6.其他收入：（每年都有稳定的其他收入，非一次性收入）7.村级组织运转经费补助合计三、村内基础设施1.主村通硬化路未通已通，宽 米。2.自然村通硬化路均通硬化路部分未通硬化路，不通硬化路的自然村 个。2.农户饮水安全不安全安全3.自然村通电均通电部分未通电，不通电的自然村 个。4.村通网络均通网部分未通网，不通网的自然村 个。5.造福工程及危房改造完成情况全面完成全村居住在危房的 户，其中建档立卡贫困户居住危房 户。四、基本公共服务1.教育小学生辍学率其中贫困对象小学辍学率%中学生辍学率其中贫困对象中学辍学率%2.医保村级卫生所个数基本医疗保
6、险参保率3.村级文化服务中心是否有服务中心所在位置五、产业发展合作社或家庭农场名称1. 2. 3. 4.5.结论是否达到退出标准：调查发现的主要问题：调查人：调查时间：附件4建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表序号挂钩单位挂钩帮扶责任人姓名贫困户户主姓名村别2018年 月份主要帮扶措施及政策落实情况入户时间备注123 填报人： 年 月 日注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活； 2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。附件5建宁县
7、黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表村别入户调查两本手册填写情况教育保障住房安全保障贫困户错退情况非贫困户漏评情况2017，2018年贫困村村级收入情况进村入户帮扶情况贫困户非贫困户扶贫手册挂钩帮扶工作手册是否有贫困户子女义务教育辍学是否有贫困户住危房是否存在错退是否存在漏评2017年（万元）2018年（万元）帮扶责任人落实解决问题数（个）帮扶项目数（个）落实帮扶资金（万元）户户已完整填写到四季度的数量（本）已完整填写到四季度的数量（本）否有（填写人数和学生姓名）否有（填写户数和户主姓名）否有（填写户数和户主姓名）否有（填写户数和户主姓名）帮扶责任人（人数）进村入户（人次）注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。2.错退是指已脱贫人口与 “一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。
