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1、 表格填写说明建设工程监理规范（GB/T 50319-2013）适用于新建、扩建、改建建设工程监理与相关服务活动，本规范2014年3月1日开始实施，根据建设工程监理规范（GB/T 50319-2013）规定，表A为监理单位用表，表B为施工单位报审、报验用表，表C为通用表。 目 录表A.0.1 总监理工程师任命书3表A.0.2 工程开工令4表A.0.3 监理通知单5表A.0.4 监理报告6表A.0.5 工程暂停令7表A.0.6 旁站记录8表A.0.7 工程复工令9表A.0.8 工程款支付证书10表B.0.1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表11表B.0.2 工程开工报审表12表B.0.3 工
2、程复工报审表13表B.0.4 分包单位资格报审表14表B.0.5 施工控制测量成果报验表15表B.0.6 工程材料、构配件、设备报审表16表B.0.7 报审、报验表17表B.0.8 分部工程报验表18表B.0.9 监理通知回复单19表B.0.10 单位工程竣工验收报审表20表B.0.11 工程款支付申请表21表B.0.12 施工进度计划报审表22表B.0.13 费用索赔报审表23表B.0.14 工程临时/最终延期报审表24表C.0.1 工作联系单25表C.0.2 工程变更单26表C.0.3 索赔意向通知书27表A.0.1 总监理工程师任命书工程名称： 编号： 致： （建设单位）兹任命 （注册监
3、理工程师注册号： ）为我单位 项目总监理工程师。负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。工程监理单位（盖章）： 法定代表人（签字）： 年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表A.0.2 工程开工令工程名称：桂花桥镇友爱加压站建设项目工程 编号： 致： 央邦建设集团股份有限公司 （施工单位）经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为： 2013 年 3 月 1 日。附件：工程开工报审表 项目监理机构（盖章）： 总监理工程师（签字、加盖执业印章）： 年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表A.0.3
4、 监理通知单工程名称： 编号： 致： （施工项目经理部）事由： 内容： 项目监理机构（盖章）： 总/专业监理工程师（签字）： 年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表A.0.4 监理报告工程名称： 编号： 致： （主管部门）由 （施工单位）施工的 （工程部位），存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为： 的监理通知单/工程暂停令，但施工单位未整改/停工。特此报告。附件：监理通知 工程暂停令 其他项目监理机构（盖章）： 总监理工程师（签字）： 年 月 日注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。表A.0.5 工程暂停令工程名称：
5、 编号： 致： （施工项目经理部）由于 原因，现通知你方于 年 月 日 时起，暂停 部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。要求：: 项目监理机构（盖章）： 总监理工程师（签字、加盖执业印章）： 年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表A.0.6 旁站记录工程名称： 编号： 旁站的关键部位、关键工序施工单位旁站开始时间 年 月 日 时 分旁站结束时间年 月 日 时 分旁站的关键部位、关键工序施工情况：发现的问题及处理情况：旁站监理人员（签字）： 年 月 日注：本表一式一份，项目监理机构留存。表A.0.7 工程复工令工程名称： 编号： 致： （施工项目经理部）我
6、方发出的编号为 工程停工令，要求暂停施工的 部位（工序），经查已具备复工条件，经建设单位同意，现通知你方于 年 月 日 时起恢复施工。附件：工程复工报审表项目监理机构（盖章）： 总监理工程师（签字、加盖执业印章）： 年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表A.0.8 工程款支付证书工程名称： 编号： 致： （施工单位）根据施工合同约定，经审核编号为 工程款支付报审表，扣除有关款项后，同意支付款项共计（大写） （小写： ）。其中：1.施工单位申报款为：2.经审核施工单位应得款为：3.本期应扣款为：4.本期应付款为：附件：1.工程款支付报审表及附件项目监理机构（盖章）
7、： 总监理工程师（签字、加盖执业印章）： 年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表B.0.1 专项施工方案报审表工程名称：洪雅县止戈镇征地拆迁安置项目瓦屋山大道西侧安置房工程 编号： 致： 成都交大工程建设监理有限公司 （项目监理机构）我方已完成 基坑降、排水专项施工方案的编制和审批，请予以审查。附件：施工组织设计专项施工方案施工方案施工项目经理部（盖章）： 项目经理（签字）： 年 月 日审查意见：专业监理工程师（签字）： 年 月 日审核意见：项目监理机构（盖章）： 总监理工程师（签字、加盖执业印章）： 年 月 日审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工
8、程专项施工方案）：建设单位（盖章）： 建设单位代表（签字）： 年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表B.0.2 工程开工报审表工程名称：洪雅县止戈镇征地拆迁安置项目 编号： 致： 洪雅扬金建设投资有限公司 （建设单位） 成都交大工程建设监理有限公司 （项目监理机构）我方承担的 洪雅县止戈镇征地拆迁安置项目6#C户型 工程，已完成相关准备工作，具备开工条件，申请于 2015 年 12 月 1 日开工，请予以审批。附件：证明文件资料施工单位（盖章）： 项目经理（签字）： 年 月 日审核意见：项目监理机构（盖章）： 总监理工程师（签字、加盖执业印章）： 年 月 日审批
9、意见：建设单位（盖章）： 建设单位代表（签字）： 年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表B.0.3 工程复工报审表工程名称： 编号：致： （项目监理机构）编号为 工程暂停令所停工的 部位（工序）已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请予以审批。附件：证明文件资料施工项目经理部（盖章）： 项目经理（签字）： 年 月 日审核意见：项目监理机构（盖章）： 总监理工程师（签字）： 年 月 日审批意见：建设单位（盖章）： 建设单位代表（签字）： 年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表B.0.4 分包单位资格报审表工程名称：洪雅县止戈镇
10、征地拆迁安置项目瓦屋山大道西侧安置房工程 编号： 致： 成都交大工程建设监理有限公司 （项目监理机构）经考察，我方认为拟选择的 四川华泰建设有限责任公司 （分包单位）具有承担下列工程的施工或安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同 的约定进行施工或安装。请予以审查。分包工程名称（部位）分包工程量分包工程合同额合 计附件：1.分包单位资质材料2.分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书3.施工单位对分包单位的管理制度 施工项目经理部（盖章）： 项目经理（签字）： 年 月 日审查意见：专业监理工程师（签字）： 年 月 日审核意见：项目监理机构（盖章）： 总监理工程师（签字）： 年 月 日注：本
11、表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表B.0.5 施工控制测量成果报验表工程名称： 编号： 致： （项目监理机构）我方已完成 的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。附件：1.施工控制测量依据资料2.施工控制测量成果表施工项目经理部（盖章）： 项目技术负责人（签字）： 年 月 日审查意见： 项目监理机构（盖章）： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表B.0.6 工程材料、构配件、设备报审表工程名称： 编号： 致： （项目监理机构）于 年 月 日进场的拟用于工程 部位的 ，经我方检验合格。现将相关资料报上，请予以审查。附
12、件：1.工程材料、构配件或设备清单2.质量证明文件3.自检结果施工项目经理部（盖章）： 项目经理（签字）： 年 月 日审查意见： 项目监理机构（盖章）： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。表B.0.7 报审、报验表工程名称：洪雅县止戈镇征地拆迁安置项目瓦屋山大道西侧安置房工程6#C户型 编号： 致： 成都交大工程建设监理有限工程 （项目监理机构）我方已完成 6#C户型基础 工作，经自检合格，请予以审查或验收。附件：隐蔽工程质量检验资料检验批质量检验资料分项工程质量检验资料施工试验室证明资料其他施工项目经理部（盖章）： 项目经理或项目技术负责人（
13、签字）： 年 月 日审查或验收意见： 项目监理机构（盖章）： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。表B.0.8 分部工程报验表工程名称： 编号： 致： （项目监理机构）我方已完成 （分部工程），经自检合格，请予以验收。附件： 分部工程质量资料施工项目经理部（盖章）： 项目技术负责人（签字）： 年 月 日验收意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日验收意见：项目监理机构（盖章）： 总监理工程师（签字）： 年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表B.0.9 监理通知回复单工程名称： 编号： 致： （项目监理机构）我方
14、接到编号为 的监理通知后，已按要求完成相关工作，请予以复查。附件：需要说明的情况施工项目经理部（盖章）： 项目经理（签字）： 年 月 日复查意见：项目监理机构（盖章）： 总监理工程师/专业监理工程师（签字）： 年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表B.0.10 单位工程竣工验收报审表工程名称： 编号： 致： （项目监理机构）我方已按施工合同要求完成 工程，经自检合格，现将有关资料报上，请予以验收。附件：1.工程质量验收报告2.工程功能检验资料施工单位（盖章）： 项目经理（签字）： 年 月 日预验收意见：经预验收，该工程合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 项
15、目监理机构（盖章）： 总监理工程师（签字、加盖执业印章）： 年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表B.0.11 工程款支付申请表工程名称： 编号： 致： （项目监理机构）根据施工合同约定，我方已完成 工作，建设单位应在 年 月 日前支付工程款共（大写） （小写： ），请予以审核。附件：已完成工程量报表工程竣工结算证明材料相应支持性证明文件施工项目经理部（盖章）： 项目经理（签字）： 年 月 日审查意见：1施工单位应得款为：2本期应扣款为：3本其应付款为：附件：相应支持性材料专业监理工程师(签字)： 年 月 日审核意见：项目监理机构（盖章）： 总监理工程师（签字、
16、加盖执业印章）： 年 月 日审批意见：建设单位(盖章)： 建设单位代表(签字)： 年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份；工程结算报审时本表一式四份，项目监理机构、建设单位各一份、施工单位二份。表B.0.12 施工进度计划报审表工程名称： 编号： 致： （项目监理机构）根据施工合同约定，我方已完成 工程施工进度计划的编制和批准，请予以审查。附件：施工总进度计划阶段性进度计划施工项目经理部（盖章）： 项目经理（签字）： 年 月 日审查意见：专业监理工程师(签字)： 年 月 日审核意见：项目监理机构（盖章）： 总监理工程师（签字）： 年 月 日注：本表一式三份，项目监理
17、机构、建设单位、施工单位各一份。表B.0.13 费用索赔报审表工程名称： 编号： 致： （项目监理机构）根据施工合同 条款，由于 的原因，我方申请索赔金额（大写） ，请予批准。索赔理由： 附件：索赔金额计算证明材料施工项目经理部（盖章）： 项目经理（签字）： 年 月 日审核意见：不同意此项索赔。同意此项索赔，索赔金额为（大写） 。同意/不同意索赔的理由： 附件：索赔审查报告项目监理机构（盖章）： 总监理工程师（签字、加盖执业印章）： 年 月 日审批意见：建设单位（盖章）： 建设单位代表（签字）： 年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表B.0.14 工程临时/最终
18、延期报审表工程名称： 编号： 致： （项目监理机构）根据施工合同 （条款），由于 原因，我方申请工程临时/最终延期 （日历天），请予批准。附件：1.工程延期依据及工期计算2.证明材料施工项目经理部（盖章）： 项目经理（签字）： 年 月 日审核意见：同意工程临时/最终延长工期 （日历天）。工程竣工日期从施工合同约定的 年 月 日延迟到 年 月 日。不同意延期，请按约定竣工日期组织施工。目监理机构（盖章）： 总监理工程师（签字、加盖执业印章）： 年 月 日审批意见：建设单位（盖章）： 建设单位代表（签字）： 年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表C.0.1 工作联系
19、单工程名称： 景观33号（一期公馆） 编号：20151014001 致： 七冶建设有限责任公司 1、后浇带施工进度偏慢，相应位置钢筋锈蚀较多，要求三日内（10月18日前）完成负一层后浇带的浇筑、七日内（10月21日）前完成剩余后浇带的浇筑，否则按照2000元/栋进行经济处罚。2、2#独立商业旁通道积水多，要求及时进行抽排清理，同时做好相应位置的钢筋保护工作。发文单位（盖章）： 负责人（签字）： 年 月 日填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表C.0.2 工程变更单工程名称： 编号： 致： 由于 原因，兹提出 工程变更，请予以审批。附件：变更内容变更设计图相关会议纪要其他变更提出单位(盖章)： 负责人(签字)： 年 月 日工程量增/减费用增/减工期变化施工项目经理部（盖章）：项目经理（签字）：设计单位（盖章）：设计负责人（签字）：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：建设单位（盖章）：负责人（签字）：填报说明：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、设计单位、施工单位各一份。表C.0.3 索赔意向通知书工程名称： 编号： 致： 根据施工合同 （条款）的约定，由于发生了 事件，且该事件的发生非我方原因所致。为此，我方向 （单位）提出索赔要求。附件：索赔事件资料提出单位（盖章）： 负责人（签字）： 年 月 日
