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1、合肥市建设工程质量安全措施情况表工程名称：工程地址：建设单位：（公章）监理单位：施工单位：二。年月日表1、质量安全施工措施情况自查表项目序号审查内容审查情况自查内容1施工现场质量安全管理制度和责任制、施工现场施工组织设计及质量安全专项施工方案、应急救援预案齐全，并有保证落实的措施。符合C）不符合O2项目部质量、安全专职人员和施工、技术人员配备齐全，执证上岗履责。符合O不符合O3危险性较大工程和采用新工艺、新材料、新技术和新结构的专项安全技术方案及应对恶劣天气的专项措施齐全，并有保证落实的措施。符合O不符合O4项目安全防护、文明施工和环境保护措施费用按规定落实（附建设单位向施工单位预支安全费用凭
2、证和计划支付书面保证）。符合。不符合O5现场安全生产、文明施工、扬尘污染防治条件情况（现场是否进行围挡、三区是否合理划分、大门及道路是否硬化、冲洗设施是否齐全，标识标牌和临时设施是否按规定设置、人员是否配齐到岗、按合同提供施工现场及施工条件）。符合O不符合O6违法提前开工行为是否得到纠正（包括提前开挖土方违法行为是否得到应有的处理；建设单位法定代表人签字向工程监督机构上报书面保证承诺。违法开工有。、无O；违法行为：已处理O、未处理。；纠正后承诺有。、无O。自查意见建设单位负责人签字：已按要求组织自查，工程有质量安全保证措施，并具备开工条件，现报告。年月日（公章）总监理工程师签字：经审查，工程有
3、完备的质量安全保证措施，并具备开工条件，现报告。年月日（公章）企业主要或技术负责人签字：经审查，工程有完备的质量安全技术保证措施，并具备开工条件，现报告。年月日（公章）注：1.建设、监理、施工单位对上述报告自查情况负责；对现场不符合开工条件的，应及时整改，整改至符合条件后，方可三方签字盖章填报自查表，办理质量安全监督手续。2 .施工组织设计及质量安全专项施工方案审批会签表（须有企业技术负责人签字和企业公章），专项施工前依法制定专项施工方案。3 .五方责任主体的工程质量终身责任承诺书，法定代表人授权书（电子档PDF或JPG格式）作为附件上传。表2、危险性较大分部分项工程清单报表本工程危险性较大分
4、部分项工程已辨识，共（）个（处），且单独编制了安全技术措施；监理、施工单位已建立危险性较大分部分项管理制度。对超过一定规模的危险性较大分部分项工程将督促施工单位组织专家对专项方案进行论证工作；同时将督促监理单位依据专项方案进行专项监理。项目名称：建设单位（公章）：年月日序号危险性较大分部分项工程名称数量出现时间（施工时段）情况涉及何种专业承包企业可能存在风险（既可能导致的事故类型及危害程度）具体责任单位和责任人拟防范的关键措施（具体专项方案将及时向安全监督机构报告）12建设单位技术负责人：总监理工程师：施工单位项目技术负责人：注：该表可根据工程危险性较大分部分项工程实际，续表填写。附：建筑业（农民工）工伤保险单税收证明贴页（复印件上加盖建设单位公章）（标准：工程项目施工总承包合同造价的1.2%。工伤保险费，按项目参加工伤保险）：保证工程质量和安全的具体措施的承诺书我单位承诺:本工程已编制施工组织设计中有根据建筑工程特点制定的相应质量、安全技术措施；同时建立了本工程质量安全责任制并落实到人；专业性较强的工程项目也编制了专项质量安全施工组织设计；能够保证本工程质量安全。特此承诺建设单位（公章）：年月日施工单位（公章）：年月日监理单位（公章）：年月日
