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1、东营市城镇居民基本医疗保险实施细则第一章 总则 第一条 为切实做好城镇居民基本医疗保险工作，根据东营市城镇居民基本医疗保险试行办法（以下简称试行办法），制定本实施细则。 第二条 试行办法所称“职业高中、中专、技校、托幼机构”是指经教育、劳动、卫生、民政等部门批准设立的幼儿园、托儿所、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校、职校；“重度残疾人员”是指经残联认定的伤残等级达到1级和2级的残疾人；“低保人员”是指经民政部门确定的享受本市最低生活保障的人员。 城镇居民身份确认的基准日为10月1日。 第三条 市劳动保障部门所属的医疗保险经办机构负责市直（含东营市胜利教育中心）中小学阶段学生、东营经济开发
2、区、东营港经济开发区、市属国有农场、济南军区黄河三角洲生产基地和石油大学城镇居民基本医疗保险工作。胜利石油管理局负责胜利油田范围内的职工家属及其子女（中小学阶段学生除外）城镇居民基本医疗保险工作。各县区劳动保障部门所属的医疗保险经办机构负责本行政区域内的城镇居民基本医疗保险工作。 第四条 各代收代缴单位应本着便民的原则设立城镇居民参保点，原则上每个社区不少于一个参保点，每个参保点不少于3个工作人员。 第二章 参保登记 第五条 凡符合试行办法规定参保范围的于每年10月底前参保登记，其中，中小学阶段学生由所在学校、托幼机构统一组织办理参保登记手续；其他城镇居民到户籍所在地的街道办、乡镇政府办理参保
3、登记手续。 东营经济开发区、东营港经济开发区、市属国有农场、济南军区黄河三角洲生产基地和石油大学城镇居民参保登记由所在单位负责。 第六条 城镇居民在办理参保登记手续时，填写东营市城镇居民基本医疗保险参保人员登记表（一式三份），并携带户口本、身份证原件及复印件2份和近期一寸彩色免冠照片四张，享受本市最低生活保障的城镇居民和重度残疾人员另提供低保证和残疾人证及复印件2份。复印件一份留存参保点，一份上交医疗保险经办机构。 第七条 市劳动保障部门负责会同公安、民政、残联和财政等部门对城镇参保居民进行身份认定，并在各代收代缴单位对参保城镇居民参保身份进行公示。 第三章 缴费发证 第八条 城镇居民基本医疗
4、保险的申报缴费期限为每年10月1日-11月20日。在规定缴费期内缴纳基本医疗保险费的，10月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。 11月20日前未缴纳基本医疗保险费的，当年不享受城镇居民基本医疗保险待遇，推迟到下一年度申报缴费期内办理，并以参保时的标准补缴由个人负担的基本医疗保险费及利息，自缴费之日起享受基本医疗保险待遇。 新生儿（出生12个月以内）及其他新增加的城镇居民，应于每月的15日前参保缴费，上半年的按一年的标准缴纳，下半年的按半年的标准缴纳。其他城镇居民基本医疗保险费按年度收缴。 第九条 中小学阶段学生在学校或托幼机构办理参保登记手续，由所在学校、托幼机构统一组织缴费。其他城镇居民在
5、代收代缴单位办理参保登记手续后，持代收代缴单位开具的缴费凭证到指定银行缴费，缴费后将银行收费凭证交回代收代缴单位。 低保对象和重度残疾人员办理参保登记手续，经市劳动保障部门审查合格后，按有关程序办理参保缴费手续。 城镇居民缴费后，由劳动保障部门发放东营市城镇居民基本医疗保险手册。 第十条 代收代缴单位负责汇总本辖区东营市城镇居民基本医疗保险参保人员登记表，编制东营市城镇居民基本医疗保险投保花名册，按要求将报表、软盘上报医疗保险经办机构，并上缴基本医疗保险费。县区医疗保险经办机构每年于11月底前将本县区报表、软盘上报市医疗保险经办机构，并上缴基本医疗保险费。 第十一条 市医疗保险经办机构负责汇总
6、各县区上报数据，编制城镇居民基本医疗保险财政补助预算，财政部门负责划拨财政补助资金。市医疗保险经办机构于每年12月10日前汇总编制完成财政补助预算，财政部门于12月底将补助资金划拨到位。 第十二条 代收代缴单位和各级医疗保险经办机构应根据参保人员身份按年度建立参保档案。 第十三条 东营市城镇居民基本医疗保险手册丢失的，由所在参保点出具证明后，携带身份证到原发证机构补办。 第四章 保险关系变更 第十四条 参保人员参保地发生变动时，于下一年度缴费时填写东营市城镇居民基本医疗保险参保人员转移登记表。 第十五条 参保城镇居民出国定居、参军、户籍迁出或死亡的，已缴纳的基本医疗保险费不办理退费手续，保险关
7、系自行中止。 第十六条 城镇居民参保后如按规定转为参加城镇职工基本医疗保险或政府其他保障形式，不再享受城镇居民医疗保险待遇，所缴纳基本医疗保险费不予退回。 第五章 就医管理 第十七条 参保人员需持东营市城镇居民基本医疗保险手册到定点医疗机构、零售药店就医、购药。 第十八条 参保人员到已联网的定点医疗机构住院治疗的，实行网上住院审批。医院应开具东营市城镇居民基本医疗保险住院告知单，由代收代缴单位盖章确认后，办理住院手续。 第十九条 参保人员到未联网的定点医疗机构住院治疗的，应先由具有处方资格的医师填写东营市城镇居民基本医疗保险住院审批表，加盖定点医疗机构医疗保险管理办公室和代收代缴单位公章后，到
8、医疗保险经办机构办理住院审批手续。急诊、危急病人可先住院，但必须在3个工作日内办理相关手续。 第二十条 参保人员在本市内因突发急病到就近非定点医疗机构住院治疗的，必须在3个工作日内，将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断等信息报医疗保险经办机构备案。待病情稳定后应及时转入定点医疗机构治疗。 第二十一条 参保人员外出期间因突发急病不能回本地住院的，可在当地一家定点医疗机构就医，但必须在3个工作日内，将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断等信息报医疗保险经办机构备案。 第二十二条 长期异地居住的参保人员，需到医疗保险经办机构领取东营市城镇居民基本医疗保险异地居住审批表，经医疗保险经办机构核准备
9、案，可选择1-3家当地定点医疗机构作为其就医的定点医疗机构。住院治疗时，必须在3个工作日内，将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断等信息报原办理核准手续的医疗保险经办机构备案。 第二十三条 参保人员转外就医，应符合以下条件： （一）本市因技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症； （二）本市最高级别医院不能确诊的疑难病症。 第二十四条 参保人员转外就医时，应先由最高级别医院的副主任及以上职称的医师填写东营市城镇居民基本医疗保险转院审批表，加盖定点医疗机构医疗保险管理办公室和代收代缴单位公章后，到医疗保险经办机构审批备案。 第二十五条 转外就医每次限选一家医疗机构，因病确需转往第二家医疗机构的，应
10、由第一家医疗机构出具转院意见，报原办理审批手续的医疗保险经办机构审批备案。 第二十六条 城镇居民普通门诊医疗，应选择一家社区卫生服务机构作为本人门诊就医的定点医疗机构，报医疗保险经办机构备案。 第二十七条 参保人员根据个人情况要求变更普通门诊定点医疗机构的，应于每年的12月份报医疗保险经办机构审批备案。 第六章 费用结算 第二十八条 参保人员到已联网的定点医疗机构住院治疗的，治疗终结后，参保人员只需支付自己应负担的医疗费用，应由基本医疗保险基金支付的医疗费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。 第二十九条 参保人员到未联网的定点医疗机构住院治疗的，发生的住院医疗费用每月报销一次。每月中旬，由
11、代收代缴单位汇总后，持医疗保险手册、住院审批表、发票、费用清单、出院诊断证明到医疗保险经办机构按有关规定报销。 第三十条 参保人员市外转院、异地就医发生的住院医疗费用，每月报销一次。每月中旬，由代收代缴单位汇总后，持医疗保险手册、住院审批表、发票、费用清单、出院诊断证明、病历复印件到医疗保险经办机构按有关规定报销。 第三十一条 参保人员因突发急病到非本市定点医疗机构住院诊治的，住院医疗费用按在本市定点医疗机构住院的规定报销；异地居住人员办理东营市城镇居民基本医疗保险异地居住审批表后，可在居住地定点医疗机构住院诊治，住院医疗费用按在本市定点医疗机构住院的规定报销。 第三十二条 参保人员未按规定办
12、理住、转院审批手续，经查实确为本人住院的，住院医疗费用基本医疗保险基金负担比例相应降低5个百分点。 第三十三条 参保人员在定点社区卫生服务机构发生的普通门诊医疗费用，由代收代缴单位汇总后，持医疗保险手册、发票到医疗保险经办机构按有关规定报销。 第七章 医疗服务管理 第三十四条 定点医疗机构要认真执行基本医疗保险各项规定，门诊开药急性病不得超过3日量，慢性病不得超过7日量。 第三十五条 医疗保险经办机构应定期与定点医疗机构、零售药店结算其垫付的医疗费用。结算时，先拨付定点医疗机构、零售药店应结算费用的90%，其余10%留作为质量保证金。 第三十六条 参保人员有下列行为之一的，医疗保险经办机构追回
13、所支付的医疗费用： （1）将东营市城镇居民基本医疗保险手册转借他人就诊的； （2）伪造涂改费用单据，多报冒领的； （3）违反基本医疗保险规定的其他行为。 第三十七条 除中小学阶段学生和少年儿童外，城镇居民用药、诊疗按城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。中小学阶段学生和少年儿童用药、诊疗按照东营市城镇居民基本医疗保险儿童用药和诊疗项目补充目录执行。 第三十八条 定点医疗机构应成立医疗保险管理机构，配合劳动保障部门做好参保人员就医管理及费用结算工作。 第三十九条 定点医疗机构、零售药店改名或地址搬迁，需到劳动保障部门和医疗保险经办机构登记备案。 第四十条 劳动保障部门对定点医疗机构、零售药店实行年
14、检制度，并通过信用等级考核和目标规范化管理等措施，建立定点医疗机构、零售药店的竞争激励机制。定点医疗机构、零售药店应当自觉接受检查，并根据要求如实提供有关资料。对违反规定的定点医疗机构、零售药店，可视情节分别给予通报批评、限期整改、暂停或取消其定点资格等处罚。 第四十一条 劳动保障部门应当会同物价、卫生、药监等有关部门，加强对各定点医疗机构、零售药店进药渠道和药品价格的监督检查，查处各种违法行为，保护参保人员的合法权益。 第八章 基金管理 第四十二条 城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，各级医疗保险经办机构征收的城镇居民基本医疗保险费和财政补助资金，统一纳入市级基本医疗保险基金，实行收支两条线管
15、理。 第四十三条 城镇居民基本医疗保险费，由市、县区分级征收。市医疗保险经办机构将本级征收和县区上解的保险基金，全额划转到市财政专户。各级财政补助资金直接划拨到市财政专户。 第四十四条 城镇居民基本医疗保险待遇支付实行市、县区分级支付方式。 第四十五条 医疗保险经办机构按月编制城镇居民基本医疗保险用款计划，市医疗保险经办机构负责审核并制定拨款额度，汇总后向市劳动保障部门、财政部门申请；市劳动保障部门、财政部门审核批准后，将资金划拨到市医疗保险经办机构；市医疗保险经办机构分别将资金拨付到县区医疗保险经办机构；各医疗保险经办机构按规定进行保险待遇支付。 第四十六条 各级医疗保险经办机构按规定在国有商业银行开设基金收入过渡户和支出户，收入户资金及时转入财政专户。 第四十七条 城镇居民基本医疗保险基金按国家规定的优惠利率计息，利息全部转入市级基本医疗保险基金管理。 第四十八条 县区完成本年核定征缴额度后产生的收支缺口，由市级基本医疗保险基金调剂解决；没有完成本年核定征缴额度产生的收支缺口，县区自行解决。 第九章 附则 第四十九条 本细则由市劳动和社会保障局负责解释。 第五十条 本细则自发布之日起施行。
