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申请生源地信用助学贷款学生家庭情况调查表 填表日期： 2012年 月 日学生本人基本情况姓名性别出生年月民族近期免冠照片身份证号码联系电话个人移动电话家庭联系电话就学信息高校名称专业学制入学时间年级所在省市孤儿是否单亲是否残疾是否烈士子女是否家庭通讯信息人口详细通讯地址邮编QQ号码联系电话家庭固定电话电子信箱个人移动电话家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况电话号码健康健康 健康影响家庭经济状况有关信息家庭遭受自然灾害情况无家庭遭受突发意外事件无家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况无父母双下岗情况无其他情况知情人姓名身份证号工作单位家庭住址联系电话 本人认为申请人所填基本信息属实。 知情人签字1： 知情人签字2： 2012年 月 日签 章学生本人共同借款人学生家庭所在村委会或街道居委会审核意见 审核人： （村委会或居委会加盖公章） 年 月 日详细陈述申请生源地信用助学贷款理由 年 月 日诚信还款保证 借款人： 共同借款人：
