医院运行指标分析报告.doc

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1、实用标准长治市郊区人民医院2015 年质量与安全主要监测指标分析报告根据二级综合医院评审标准与实施细则（ 2012）版与三好一满意的要求，我院于 2015 年逐步实现医院各科室联网，建立了质量与安全指标监测体系。通过一年的运行监测均达到了年初制定的目标，具体总结分析如下。一、 重要指标的监测结果分析（一）出院患者住院日1、2015 年平均住院日为 9.7 天，其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度分别是 9.3 天、10 天、9.8 天、9.7 天。2、原因分析：医院总体上将平均住院日控制在 10 天以内已达标。影响我院平均住院日的主要科室为中医科（达 14 天左右）、消化内科（达 13

2、天左右）、呼吸内科（达 12 天左右），因中医科住院患者大部分 40%以上为肝病患者，恢复期较长；消化内科病人多为慢性病患者，恢复期较长；呼吸内科多为慢性支气管炎等慢性疾病治疗效果短期不明显。3、建议：1）完善分级诊疗制度，对于恢复期患者可转往下一级医院进行康复。2）住院诊疗期间，落实三级医师负责制，确保诊疗的及时性；3）完善规范化诊疗制度并严格执行；4）规范诊疗行为，积极开展临床路径模式。5）加大管理与考核力度，给每个科室下达明确考核目标，每月考核，每季汇总，直接与绩效挂钩。文案大全实用标准111-12月份平均住院日（天） 10.5109.598.581月 二月 三月 四月 五月 六月 七月

3、 八月 九月 十月 十一月 十二月平均住院日 9 9.2 9.6 10.5 10.4 9 10.2 9.8 9.5 9.4 10 9.8平均住院日10.2 10109.89.89.79.69.49.29.398.8第一季度 第二季度 第三季度 第四季度平均住院日（二）药品收入占医疗总收入比例2015年度药品收入占医疗总收入比平均为%，符合低于 45%的指标要求。其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度分别是37.8%、37.86%、39.59 %、38.58%均低于 45%的要求。药占比4039.53938.53837.53736.5第一季度 第二季度 第三季度 第四季度药占比文案大全实用

4、标准（三）、住院单病种管理2015 年按照质量分析评价标准，医务科对每季度纳入单病种管理的病种数、每个病种的质量控制规范、平均住院天数、平均费用构成等做了综合的评价分析，汇总结果如下：1 、2015 年纳入单病种管理情况汇总急性心肌梗死 心力衰竭 肺炎 脑梗死 髋关节置换术 围手术期预防感染科室 心内科 心内科 内一 儿科 内二科 骨科 外科、妇产科例数 3 49 13 2 89 2 88注：包括阑尾切除术 17 例；腹股沟疝 16 例；剖宫产 54 例；经腹子宫次全切 1 例。2、质量控制情况1）急性心肌梗塞（1）全部病人到达医院后即刻使用阿司匹林；（2）病人未实施床旁左心室功能评价；（3）

5、再灌注治疗（仅适用于 STEM）I ；全部到院 30 分钟内实施溶栓治疗；（4）全部病人到达医院后即刻使用 - 受体阻滞剂；（5）全部住院期间使用阿司匹林、 - 受体阻滞剂、 ACEI/ARB、他汀类药物；（6）全部出院时继续使用阿司匹林、 - 受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物；（7）全部病人接受血脂评价与管理：饮食控制、检验、调脂和危险因素控制。（8）全部患者接受医生和护士提供的急性心肌梗死的健康教育。2）急性心力衰竭 49 例（1）全部病人实施超声检查进行左心室功能评价；（2）100%病人到达医院后即刻使用利尿剂 +钾剂；文案大全实用标准（3）全部病人到达医院后即刻使用 ACE抑制

6、剂或 ARB；（4）部分病人到达医院后使用 - 受体阻滞剂；（5）重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂。（6）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、 ACEI/ARBs、醛固酮拮抗剂有明示；（7）出院时使用利尿剂、 ACEI/ARBs、-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂有明示；（8）为患者提供心力衰竭的健康教育；3）、肺炎（1）全部符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。（2）部分氧合评估。（3）病原学诊断。全部在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；（4）全部入院 4 小时内接受抗菌药物治疗。（5）起始抗菌药物选择。全部抗菌药物治疗选用合理。（6）全部初始治疗后进行评价与处理。（7）抗菌药物疗程全部符合规范。（8）全

7、部为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。（9）全部符合出院标准及时出院。4 ）、脑梗死 89 例（1）接诊流程。a. 全部按按照脑卒中接诊流程处理；b. 神经功能缺损评估未按规定标准执行；c. 全部完成头颅影像学检查（ CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ ECG）等项检查。（2）未进行静脉应用组织纤溶酶原激活剂（ t-PA ）或应用尿激酶的评估。文案大全实用标准（3）全部到院 48 小时内抗血小板治疗。（4）全部进行吞咽困难评价。（5）全部进行血脂评价与管理。（6）全部进行住院 1 周内接受血管功能评价。（7）全部进行预防深静脉血栓。（8）全部为患者提供戒烟咨

8、询与脑梗死的健康教育。（9）全部出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。（10）出院时伴有房颤的脑梗死患者未口服抗凝剂（如华法林）的治疗，给予阿司匹林口服。5 ）、髋关节置换术 4 例（1）实施手术前的评估与术前准备首次实施全髋。（2）术前预防性抗菌药物选择与应用时机符合标准。（3）预防手术后深静脉血栓形成正常。（4）手术输血量小于 400 毫升（单侧）。（5）术后康复治疗 4 次。（6）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。（7）住院 21 天内出院。6 ）、围手术期预防感染质量控制指标（1）部分（妇科）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求，外科选用级别过高；（2）预防性抗菌药物在手术前半小时内开始使

9、用大部分不规范，尤其是外科；（3）手术时间超过 3 小时或失血量大于 1500ml，术中可给予第二剂，使用规范；（4）择期手术在结束后 24、48、72 小时内停止预防性抗生素使用不规范（使用时间过长）；文案大全实用标准（5）手术野皮肤准备与手术切口愈合符合规范。3 、平均住院日、住院费用控制：1 ）平均住院日急性心肌梗死病例太少，无法比较；急性心力衰竭比例未降低；髋关节、肺炎与脑梗塞呈降低趋势。单病种平均住院日2520151050急性心肌梗死 急性心力衰竭 肺炎 脑梗塞 髋关节置换第一季度 12.3 8.7 10.16 10.5 0第二季度 0 11.4 11.8 12.7 0第三季度 0

10、8.7 9.5 11.7 23第四季度 0 11.4 10.5 10.2 13第一季度 第二季度 第三季度 第四季度2）住院费用控制：急性心肌梗死病例太少，无法比较；髋关节、急性心力衰竭、肺炎与脑梗塞呈降低趋势。单病种平均住院费用（元）300002500020000150001000050000急性心肌梗死 心力衰竭 肺炎 脑梗塞 髋关节置换第一季度 9816.98 4865.57 5444.93 4166.5 0第二季度 0 5544.6 3422.77 4679.62 0第三季度 0 3848.83 3192.16 3996.6 28400.83第四季度 0 5166.97 2435.35

11、 3931.79 20207.51第一季度 第二季度 第三季度 第四季度文案大全实用标准4 、分析评价2015 年度，单病种质量控制管理平均在两年的观测及追踪中，虽然开展单病种质量管理使我院医疗质量与安全管理得到了进一步提高，但在实施的过程中仍存在一些问题，主要原因是：1）我院开展单病种质量监测起步较晚，网络直报系统建立不及时。2）医院对单病种质量管理培训缺乏，使得医务人员对单病种质量管理重视和认识程度不强。3）职能部门监督力度欠缺。下科室督导频度不够。4）实施过程中多科协作流程不顺畅。5）围手术期抗菌药物预防应用不规范，医师依从性差。5、改进措施：1）医院要组织相关人员进行“单病种质量管理培

12、训” ，包括患者的知情同意相关制度、表格的规范化填写、单病种实施的各项工作流程、满意度调查等。2）建立医疗、质控、护理、院感、医技、统计、药剂科等合作协调机制，相关科室对运行过程中出现的问题提出合理化的建议，保障患者从急诊门诊医技住院服务流程的连续性，对单病种诊疗流程进行信息化管理，在医院信息系统中及时收集监测指标信息，及时发现问题，及时整改。3）医院对单病种病人费用实行限价管理，科室进行平均医疗费用成本核算，对单病种按照限额进行收费，控制平均住院日，落实单病种质量控制监测各项指标。4）医务科及时收集、汇总单病种实施过程中存在的问题与缺陷，进行总结分析与反馈，并及时督导整改。（四）住院重点疾病

13、指标统计 死亡例数、平均住院日、平均费用三季度最高。文案大全实用标准2015年度住院重点疾病指标统计第一季度 第二季度 第三季度 第四季度总例数 329 390 368 427死亡例数 2 1 4 115日-30日再住院例数 0 0 0 0平均住院日 10.5 11.2 13.95 10.6平均住院费用（元） 5226.6 5289.6 5697.8 4694.9重点疾病总例数450400350 300250 200 150 100 500第一季度 第二季度 第三季度 第四季度重点疾病总例数 329 390 368 427重点疾病总例数死亡例数9.648.6310.329.919.90第一季度

14、 第二季度 第三季度 第四季度死亡例数 2 1 4 1死亡例数文案大全实用标准平均住院日151050第一季度 第二季度 第三季度 第四季度平均住院日平均住院费用6000500040003000200010000第一季度 第二季度 第三季度 第四季度平均住院费用 5226.6 5289.6 5697.8 4694.4平均住院费用（五）住院重点手术指标统计重点手术死亡与术后非计划再次手术例数均为 0 值；平均住院日控制不理想呈现增长趋势，评均费用控制不达标。2015年度住院重点手术指标统计第一季度 第二季度 第三季度 第四季度总例数 44 29 33 46死亡例数 0 0 0 0术后非计划再次手术

15、例数 0 0 0 0平均住院日 7.6 7.1 8.0 8.8平均住院费用（元） 5360 4927 5440 5765文案大全实用标准重点手术总例数50403020100第一季度 第二季度 第三季度 第四季度重点手术总例数 44 29 33 46重点手术总例数平均住院日1086420第一季度 第二季度 第三季度 第四季度平均住院日平均住院费用600058005600540052005000480046004400第一季度 第二季度 第三季度 第四季度平均住院费用 5360 4927 5440 5765平均住院费用文案大全实用标准（六）抗生素合理应用指标1、2015 年度抗菌药物使用相关数据统

16、计表季度 指标 标准1 2 3 4住院患者抗菌药物使用率 60% 55.22% 52.42% 52.67% 48.74%门诊患者抗菌药物处方比例 20% 18.48 13.69 10.65 9.58住院患者使用抗菌药物微生物检验标本送检率 30% 16.90% 8.68% 3.09% 8.84%类切口手术患者预防使用抗菌药物使用比例 30% 70.83% 45.45% 73.68% 57.89%类切口甲级愈合率 97% 95.45% 95% 100% 100%类切口感染率 1.5% 0 0 0 0抗菌药物使用强度 40DDD 40.9 53.64 52.17 31.01抗菌药物指标统计表605

17、0403020100第一季度 第二季度 第三季度 第四季度抗菌药物使用率 门诊抗菌药物处方比例 微生物标本送检率抗菌药物指标统计表120100806040200第一季度 第二季度 第三季度 第四季度抗菌药物使用强度 1类切口预防使用抗菌药物比例 1类切口甲级愈合率文案大全实用标准2、存在问题：1）住院患者使用抗菌药物微生物检验标本送检率不达标，经过调查分析原因有：我院微生物阳性率检出低，医生认为让患者多花了冤枉钱，达不到相应的效果。微生物室反映：微生物标本阳性率低与多方面因素有关如标本采集不规范等，微生物实验室不存在技术及设备的问题。2）类切口手术患者预防使用抗菌药物使用比例不达标，经过干预成

18、降低趋势，主要问题为临床医师依从性较差，其主要原因担心手术室及周围环境消毒不达标，担心患者术后感染。3）类切口甲级愈合率 2 月份不达标，与手术数量少有关。我院各个环节不存在消毒不严的问题。4）三、四季度均不达标，与临床医师用药习惯有关，不能适应现在的新的管理办法与规定。未做微生物标本检测，滥用抗菌药物。3、整改措施如下：1）加强学习，持续改进。持续加强对相关人员的培训，使各级临床医师和药剂科工作人员了解各种抗菌药物抗菌谱、适应症、不良反应等，以便根据上述特点，结合临床表现正确选用抗菌药物；2）规范类切口上述预防使用抗菌药物，杜绝长期用药、无适应症用药、联合用药的不良习惯；3）尽早确立感染病学

19、诊断，进行细菌培养和药敏试验。住院患者使用抗菌药物前尽量做细菌培养和药敏试验，药敏结果出来应认真参考药敏试验结果结合临床合理使用抗菌药物；4）加强对合理使用抗菌药物宣传力度，及时对患者和公众进行合理用药的教育，以减少抗菌药物的不合理应用。文案大全实用标准（七）门诊与入、出院诊断符合率月 份 1 2 3 4 5 6门诊与出院诊断符合率 % 91.3 96.5 93.6 94.2 90.1 95.3月 份 7 8 9 10 11 12门诊与出院诊断符合率 % 93.6 96.6 94.5 96.3 98.2 96.7月 份 1 2 3 4 5 6入院与出院诊断符合率 % 100 100 100 1

20、00 99.1 100月 份 7 8 9 10 11 12入院与出院诊断符合率 % 100 100 98.9 100 99.6 99.6门诊与出入院诊断符合率10210098969492908886841月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月门诊与出院诊断符合率 入院与出院诊断符合率1-12 月均大于 90%达标。（八）病床使用率（ 85-93%）2015 年全院病床使用率月 份 1 2 3 4 5 6病床使用率 % 35.6 66.2 64.4 64.4 62.1 52.7月 份 7 8 9 10 11 12病床使用率 % 47.9 46 45.4 53.

21、4 63.3 63文案大全实用标准全院病床使用率统计表7060504030201001月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月病床使用率我院病床使用率 1-12 月份均未达标，分析原因有以下几点：1、我院在市内，服务的郊区居民均位于市的四周，来我院比其它医院不是十分方便。2、长治市公立医院及私立医院大大小小共有 30 余家，医疗市场基本处于饱和状态，从怎么多三甲医院分一杯羹，难度可想而知！3、医院建院时间短，宣传力度不到位，好多郊区老百姓不知到我院的存在，也不知道在什么地方。4、医院没有特色，无人才及技术优势。知名度不高。解决措施：1、积极与政府联系，争取政策

22、支持，给予人才、设备方面的支持。2、积极与国内知名大医院联系，建立协作关系，通过“引进来、送出去”等模式，不断提高本院的技术及诊疗水平。3、积极加强重点专科建设， “以点带面”以不断提高医院的知名度，促进各科室建设。文案大全实用标准（九）患者满意度（标准 90%）1、患者满意度调查统计表第一季度 第二季度 第三季度 第四季度门诊患者满意度 % 95 95 98 95住院患者满意度 % 98 98 98 98电话回访满意度 % 95 95 98 95满意度调查统计1009590第一季度 第二季度 第三季度 第四季度门诊满意度 住院患者满意度 电话回访满意度2 、反映问题统计门诊患者调查反映问题所

23、占百分比30 4020 10门诊医师不在岗 药房缺药 医患沟通不到位 其它住院患者调查反映问题所占百分比30502020病房环境不好 病房暖气不好 医院设施不全 其它文案大全实用标准2015年满意度调查统计7006005004003002001000第一季度 第二季度 第三季度 第四季度住院患者调查人次 出院患者人次 电话随访人次医师电话回访宣教率统计表1008060402001月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月随访比例 %电话回访调查反映问题所占百分比30 4020 10门诊医师不在岗 药房缺药 医患沟通不到位 其它文案大全实用标准二、不足之处虽然 2

24、015 年的多项指标达到了标准值，但部分指标（床位使用率、围手术期预防应用抗菌药物等控制均不理想） 。同时，多项指标仍有很大的上升空间。部分指标信息支持还有待加强，所以加强医院信息化建设已经是迫在眉睫，加强医院信息化建设，对于减轻临床医师工作量，提高职能科室的管理效率，使提取的数据更加准确等有着十分重要的意义。三、2016 年重点监控的指标按照公立医院改革及二级甲等医院评审标准进行修订，同时对药占比、平均住院日应该更高要求。 2016 年重点监测的指标主要包括：如平均住院日，平均住院费用，抗菌药物合理应用，临床路径管理，单病种管理， 19种重点疾病管理， 8 种重点手术管理， 手术前后诊断符合率，病案及时回收率，满意度调查，实施患者安全管理等指标。文案大全