泌尿外科操作规范.doc

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1、第五章泌尿、男生殖系统肿瘤治疗术第一节 肾肿瘤治疗术 一、根治性肾切除术 【适应证】 1局限性肾癌，无明确远处转移者。 2伴有肾静脉、下腔静脉瘤栓，无远处转移者。 3肿瘤侵犯邻近器官，无远处转移，估计可彻底切除者。 4肿瘤已有转移，但可彻底切除转移灶或拟进行生物治疗者。 【禁忌证】 1晚期肿瘤，已有全身广泛转移。 2肿瘤侵犯邻近器官，手术难以切除局部肿瘤。 3有严重的出血性疾病。 4重要器官患有严重疾病或患者营养状况很差，难以耐受手术。 【操作方法及程序】 1手术切除范围包括患肾、肾脂肪囊及肾周筋膜、上段输尿管、可能或已经受累的肾上腺、区域淋巴结。 2选择切口酌情选用腰切口、腹部切口或胸腹联合

2、切口。 3处理肾蒂尽量先结扎患肾动脉或肾蒂，估计肾切除困难者亦可于术前48h内行肾动脉栓塞术。 4切除肾脏尽量在肾周筋膜外分离，切断上段输尿管，保留或切除同例肾上腺，整块切除肾、肿瘤、肾脂肪囊及肾蒂淋巴组织。5清除淋巴结清除肾蒂残端附近的区域淋巴结。6处理静脉瘤栓如有肾静脉瘤栓，在瘤栓近端结扎肾静脉即可完整切除肿瘤。如瘤栓长入下腔静脉，应视瘤栓扩展范围确定手术方案。必要时应请血管外科或心血管外科专家参加手术。【注意事项】1术前应明确肿瘤的临床分期，了解有无静脉瘤栓、淋巴结转移；酌情备血。2术前不能确定肿瘤是肾癌或肾盂癌时，术中应进行冷冻切片明确诊断，再决定手术切除范围。3术后给予抗生素预防感染

3、，给予静脉输液、支持治疗，根据病理检查结果酌情给予生物治疗。 二、肾肿瘤剜除术【适应证】1解剖性孤立肾（即单肾）肿瘤和功能性孤立肾（即对侧肾已因疾病功能明显减退或不全）肿瘤，剜除肿瘤后仍可留有足够肾组织维持机体代谢。2肾恶性肿瘤位于一极或肿瘤直径 3 cm，对侧肾功能受到潜在疾病影响者。3肾脏的良性肿瘤。禁忌证】1肾肿瘤已有淋巴结转移或远处转移。2肾肿瘤散在多发或剜除后肾组织保留不足者。3年老体衰、严重贫血、营养不良、有出血倾向者。【操作方法及程序】1显露肾脏及肾动脉酌情采用局部低温、阻断肿瘤供应区的肾动脉分支。2剜除肿瘤在肿瘤表面环切肾包膜及表层肾组织，再用刀柄及手指剥离、剜除肿瘤。3处理残

4、腔缝合出血点及受损的肾盂肾盏，用抗癌药或蒸馏水浸泡创面，填入止血海绵、肾周脂肪等。【注意事项】1术前备血、备无菌冰块（局部低温）及抗癌药。2术中剜除肿瘤时应在肿瘤包膜外剥离，不要剥破；恢复肾血流后立即静脉滴注甘露醇、呋塞米（速尿）3术后应预防感染，警惕继发性出血和尿瘘。 三、腹腔镜肾切除术 【适应证 1体积较小的良性肾肿瘤。 2早期的、体积较小的恶性肾肿瘤。 【禁忌证】 1晚期或体积较大的肾肿瘤。 2有感染、创伤或手术史，肾周粘连较重者。 3年老体衰、严重贫血、营养不良、有出血倾向者。 【操作方法及程序】 1行气管插管全身麻醉；患者取侧卧位（经腹膜后腔途径）。 2建立腔隙与放置套管。用气腹针向

5、腹膜后充气或戳孔以手指扩张腹膜后，再以水囊导管扩张建立腹膜后腔；在腹腔镜监视下插入2或3个器械套管。 3切除肾脏。沿腰大肌分离肾脏背侧直至肾门，解剖出肾血管，用血管自动缝合切开器处理肾蒂；分离肾前面及下极，游离、切断输尿管；分离肾上极，酌情处理肾上腺；将肾脏放入标本袋，扩大切口或粉碎后取出。 4检查有无出血或意外损伤，窥视下插入引流管，放气后拔出套管。 【注意事项】 1术前备血、做肠道准备、留置胃管及导尿管。 2术中始终保持视野清晰，有出血点及时处理，时刻警惕避免损伤邻近器官。 3术后应用抗生素预防感染；2448h可下床活动。 第二节 单纯性肾囊肿治疗术 一、经皮肾囊肿穿刺术 【适应证】 1体

6、积中等或偏小的肾囊肿。 2需要抽取囊液化验，以排除恶变的肾囊肿。 【禁忌证】 1体积较大的肾囊肿。2有明显出血倾向者。 【操作方法及程序】 1麻醉与体位行局麻，俯卧位。 2穿刺囊腔用附有穿刺定位探头的B超仪选择穿刺点，在B超监视下将针刺入囊肿中心。 3抽吸囊液缓慢抽出囊液，记录囊液的量及色泽，留取囊液化验。 4注入硬化剂良性肾囊肿可注入化学硬化剂（如无水乙醇），注入量为抽出液量的1/4，保留1020min后抽出。 【注意事项】 1穿刺时采用B超实时监视，避免损伤邻近器官。 2尽量抽净囊液，以免稀释硬化剂，影响疗效。 3疑有恶变的肾囊肿不要注入硬化剂，待确诊后行手术治疗。 4术后应用抗生素预防感

7、染。 二、肾囊肿去顶术 【适应证】 1体积偏大的肾囊肿。 2复杂性肾囊肿（指伴有钙化、出血或感染），尤其是疑有恶变的肾囊肿。 【禁忌证】 年老体衰、严重贫血、营养不良、有出血倾向者。 【操作方法及程序】 1显露肾囊肿经腰切口显露肾脏及囊肿。 2切除顶部囊壁吸出囊液，距正常肾实质2mm左右剪除肾囊肿的顶部囊壁。 3处理囊肿切缘如切线薄而缺血，可用电刀凝固止血；如切线较厚，则用可吸收线连续锁边缝合，预防出血。 【注意事项】 1囊肿去顶后应仔细检查囊肿内壁，如有异常，立即取活检。 2囊肿内壁可以使用无水乙醇等药物涂抹，争取减少术后囊液分泌。 3术后应用抗生素预防感染。 三、腹腔镜肾囊肿去顶术 【适应

8、证】 1体积中等或偏大的肾囊肿。2症状性肾囊肿。 【禁忌证】 1有腹部感染、创伤或手术史，肾周粘连较重者。 2年老体衰、严重贫血、营养不良、有出血倾向者。 【操作方法及程序】 1行气管插管全身麻醉，患者取侧卧位（经腹膜后腔途径）。 2建立腔隙与放置套管。用气腹针向腹膜后充气或戳孔以手指扩张腹膜后，再以水囊导管扩张建立腹膜后腔；在腹腔镜监视下插入2或3个器械套管。 3显露肾囊肿。打开肾周筋膜及脂肪囊，显露肾脏及囊肿。 4切除项部囊壁。吸出囊液，距正常肾实质2mm左右剪除肾囊肿的顶部囊壁。将囊壁放入标本袋取出。 5检查有无出血或意外损伤，酌情留置引流管，放气后拔出套管。 【注意事项】 1囊肿去顶后

9、应仔细检查囊肿内壁，如有异常，立即取活俭。 2囊肿内壁亦可用无水乙醇等药物涂抹，减少术后囊液分泌。 3术后应用抗生素预防感染。 第三节 肾盂和输尿管上皮肿瘤治疗术 一、肾输尿管全切术 【适应证】 无明显浸润周围组织或脏器，无远处器官或广泛淋巴结转移的各期肾盂和输尿管上皮肿瘤。 【禁忌证】 1有远处器官转移者。 2患有其他疾病或凝血机制异常不允许手术者。 【操作方法及程序】 1有条件者，于手术前1d做膀胱镜检查，有小肿瘤者在活俭后行电切除或激光切除，灌注膀胱肿瘤化疗药物。无肿瘤者，围患侧输尿管口做环状电切口至肌层外。留置尿管持续开放。 2手术前1d做抗生素皮试、灌肠，按手术侧做腰腹部备皮。 3手

10、术日禁食。4患者取45斜卧位（开放手术），70或90侧卧位（腹腔镜手术）。行全身麻醉或硬膜外麻醉。5若末做膀胱镜，即留置导尿管，排净尿液，灌注膀胱肿瘤化疗药物50ml。6查对造影片无误，将病侧向上，按常规消毒皮肤，铺无菌单、巾、膜。7开放手术做腰切口。腹腔镜按腹腔镜操作常规进行。 8做肾及周围淋巴结切除，游离但不切断输尿管上、中段，而后开放手术做低位马式切口，游离输尿管下段至膀胱壁段，围输尿管口做膀胱壁环形切除（若事先未做者），将肾和全段输尿管完整取出，缝合膀胱。腹腔镜手术时游离下段输尿管，事先已做围输尿管口切口者，用钛钉夹其末端，做一小切口取出肾脏和全长输尿管，缝合膀胱。9经尿道留置导尿管7

11、一10d。【注意事项1输尿管必须全段切除，避免残段发生肿瘤，难以处理。2必须防止输尿管液流入手术腔，取出切除的肾和输尿管后，用无菌蒸馏水浸泡手术腔35min。尽力避免肿瘤细胞种植。3术后半年至1年做膀胱镜检查。 二、保守切除术【适应证】输尿管癌病变段切除或局部切除，同侧复发率为2540。仅适宜于全身情况差或为避免肾功能衰竭的患者。【禁忌证】同“肾输尿管全切术”。【操作方法及程序】1基本同“肾输尿管全切术”。2仅游离病变部局段。3在无菌蒸馏水浸泡下做局段切除、吻合。【注意事项】手术后半年至1年做B超或MRI水成像或IVU复查。 三、内镜治疗术（）输尿管镜治疗术【适应证】适宜于 l cm、基底小的

12、肿瘤，用激光切除。由于无尿路外种植，优先选用。 【禁忌证】 1尿道狭窄，输尿管镜难以放入者。 2急性尿道感染末被控制者。 【操作方法及程序】 1患者取截石位，行硬膜外麻醉。 2行会阴部消毒，铺盖无菌孔单。静脉输液利尿。 3经尿道插入输尿管镜。 4在直视下取活检。 5插入激光光纤，切除肿瘤。术毕可放或不放双J管。 【注意事项】 1勿损伤输尿管。若有损伤，必须立即在直视下，经输尿管境将导丝插至肾盂，退出输尿管镜，通过导丝插入双J支架管，留置 34周。 2让患者记住按时拔除支架管。 3术后半年做影像学检查和膀胱镜检查。 （二）经皮肾镜治疗术 虽然有潜在出血和肿瘤种植的可能，仍有其优点：插入较大的内镜

13、，并可留置导管做滴注局部化疗，留置通道可反复插入内镜检查和治疗。 【适应证】 适用于低级别的、孤立的或输尿管镜无法处理的肾盂、肾盏或输尿管上段肿瘤。 【禁忌证】 1凝血功能明显异常，经规范治疗后无法纠正者。 2患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。 【操作方法及程序】 1体位、麻醉、经皮肾镜操作方法和步骤与“经皮肾镜取石术”相同。 2通过经皮硬或软肾镜插入激光光纤，在直视下，切除肿瘤。 3经肾镜向肾盂内缓慢注入丝裂霉素注射液20mg，防止肿瘤细胞外溢。 4其他操作与“经皮肾镜取石术”同。 【注意事项】 1为防止肿瘤细胞在穿刺通道内种植，术后3d引流管换成F14导尿管，灌注抗移行上皮

14、肿瘤药。2术后定期做上尿路影像学检查。第四节膀胱肿瘤治疗术 膀胱肿瘤是泌尿系统常见的肿瘤，95以上是尿路上皮肿瘤，腺癌、鳞癌及肉瘤少见。临床上最常见的症状是间歇发作的无痛性肉眼血尿，有时会出现严重的下尿路刺激症状。膀胱肿瘤的手术治疗有经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）、膀胱部分切除术和根治性膀胱切除术3类。临床应用时又有激光切除术和电灼术，基本属于电切范畴。 一、经尿道膀胱肿瘤电切术 【适应证】 1表浅性尿路上皮肿瘤（Ta和T1期）。 2分化良好（Gl）的T2a尿路上皮肿瘤。 【禁忌证 1尿道狭窄，电切镜难以放入。 2膀胱挛缩，无法充盈。 3非尿路上皮肿瘤，如腺癌或鳞癌。 4凝血功能明显异常，

15、经规范治疗后无法纠正。 5脊柱或骨盆畸形不能平卧。 6患有严重的心脑血管疾病。 【操作方法及程序】 1行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。 2患者取截石位，消毒、铺巾。 3放入电切镜，观察膀胱颈口、三角区、双侧输尿管口，确认肿瘤的部位、数目、大小和基底情况，充分估计电切的效果。 4行膀胱循环灌注，保持视野清晰。 5伸入电切环从肿瘤表面开始切除，直至肿瘤基底下的肌层。 6电凝出血点，对肿瘤基底周围的异常黏膜下血管可同时电凝。 7对可疑的黏膜再次做活检，做冷冻切片行病理检查明确诊断，若为肿瘤，需要继续电切。 8用冲洗器冲洗出已切除的肿瘤碎片和膀胱组织，送病理检查。 9复查膀胱和手术区，止血彻底后，退镜。10

16、保留导尿管。 【注意事项】 1辨清输尿管口的位置，对输尿管口周围的肿瘤采用单纯电切，尽量避免电凝，防止造成输尿管口狭窄。 2位于膀胱侧壁的肿瘤，可改用高频电凝或封闭闭孔神经，减少闭孔神经反射。 3术后保留导尿管，一般37d，根据电切的范围和深度以及患者的身体状况控制时间。 4术后7d内开始行规则的膀胱内灌注化疗。 二、经尿道膀胱肿瘤激光切除术【适应证】1表浅性尿路上皮肿瘤（Ta和T1期）。 2分化良好（G1）的T2a尿路上皮肿瘤。 【禁忌证】 1尿道狭窄，操作镜难以放入。 2膀胱挛缩，无法充盈。 3非尿路上皮肿瘤，如腺癌或鳞癌。 4凝血功能明显异常，经规范治疗后无法纠正。 5脊柱或骨盆畸形不能

17、平卧。 6患有严重的心脑血管疾病。 【操作方法及程序】 1行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。 2患者取截石位，消毒、铺巾。 3放入膀胱镜，观察膀胱颈口、三角区、双侧输尿管口，确认肿瘤的部位、数目、大小和基底情况，充分估计激光切除的效果。 4膀胱循环灌注，保持视野清晰。 5伸入激光光纤，激光从肿瘤表面开始切除，同时凝固出血点，直至肿瘤基底下的肌层，对肿瘤基底周围的异常黏膜下血管可同时凝固。 6对可疑的黏膜再次做活俭，做冷冻切片行病理检查明确诊断。若为肿瘤，需要继续激光切除。 7用冲洗器冲洗出已切除的肿瘤碎片和膀胱组织，留做病理检查。 8复查膀胱和手术区，止血彻底后，退镜。9保留导尿管。 【注意事项】 1

18、经尿道膀胱肿瘤激光切除术术后保留导尿管，根据切除的范围和深度以及患者的身体状况控制时间。 2术后7d内开始行规则的膀脉内灌注化疗。 三、膀胱肿瘤电灼术 【适应证】 1表浅性尿路上皮肿瘤（ Ta和T1期）。 2分化良好（G1）的T2a尿路上皮肿瘤。 3上述两种情况，因尿道狭窄不能做或拒绝做TURBT的患者。 【禁忌证】 1T3期以上的膀胱尿路上皮肿瘤。 2非尿路上皮肿瘤，如腺癌或鳞癌。 3患有严重的心脑血管疾病。 【操作方法及程序】 1行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。 2患者取仰卧位，头略低，暴露脐与耻骨之间的区域。 3做下腹部正中切口，依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，分离腹直肌和锥状肌，切开腹横

19、筋膜，向上推开腹膜，显露膀胱。 4纵行打开膀胱，吸尽尿液同时保护手术伤口。 5检查肿瘤的部位、大小、数目和基底情况及与双侧输尿管开口的关系。 6切除肿瘤基底及周围1cm的正常黏膜至肌层。对小肿瘤可直接电灼。 7结扎或缝扎切线处的出血点，用可吸收缝线缝合切缘的正常黏膜。 8用可吸收缝线连续全层缝合膀胱，再间断缝合膀胱浆肌层。 9留置导尿管。膀胱内注水观察膀胱缝合有无渗漏，若有渗漏，需要缝补。 10用生理盐水冲洗伤口，吸净后在膀胱缝合处底部放置引流管，皮肤处缝线固定。 11依解剖层次缝合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮肤。 【注意事项】 1打开膀胱时必须保护伤口，应避免尿液污染及肿瘤细胞种植。 2膀胱的

20、缝合必须严密，缝合后注水检查有无渗漏，若有渗漏，必须缝补，同时在缝合处放置引流管。3术后尽早（7d左右）开始行规则的膀胱内灌注化疗。 四、膀胱部分切除术 【适应证】 浸润性膀胱尿路上皮肿瘤（T2期）、基底较宽、位于顶壁或侧壁。 【禁忌证】 1T3期以上的膀胱尿路上皮肿瘤。 2非尿路上皮肿瘤，如腺癌或鳞癌。 3患有严重的心脑血管疾病。 【操作方法及程序 1行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。 2患者取仰卧位，头略低，暴露脐与耻骨之间的区域。 3做下腹部正中切口，依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，分离腹直肌和锥状肌，切开腹横筋膜，向上推开腹膜，显露膀胱。 4纵行打开膀胱，吸尽尿液同时保护手术伤口。 5检查

21、肿瘤的部位、大小、数目和基底情况及与双侧输尿管开口的关系。 6将肿瘤部位的膀胱壁与周围筋膜分离，沿肿瘤边界周围2 cm处切除正常全层膀胱壁（包括肿瘤）。若切除范围包括一侧输尿管口，需要做输尿管膀胱再植术。 7对切缘处的出血进行结扎或缝扎，止血满意后，留置导尿管。 8用可吸收缝线连续全层缝合膀胱切缘，再间断缝合膀胱浆肌层。 9膀胱内注水观察膀胱缝合有无渗漏，若有渗漏，需要缝补。 10用生理盐水冲洗伤口，吸净后在膀胱缝合处底部放置引流管，皮肤处缝线固定。 11依解剖层次缝合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮肤。 【注意事项】 1打开膀胱时必须保护伤口，应避免尿液污染及肿瘤细胞种植。 2必须充分游离肿瘤部位

22、的膀胱壁，范围至肿瘤边界周围2cm外的正常膀胱壁。 3若肿瘤部位接近输尿管口，切除范围包括一侧输尿管口时，需要切除该侧输尿管口，并做输尿管膀胱再植术。 4膀胱的缝合必须严密，缝合后注水检查有无渗漏，若有渗漏，必须缝补，同时在缝合处放置引流管。5术后尽早（7d左右）开始行规则的膀胱内灌注化疗。五、根治性膀胱切除术 【适应证】 1浸润性膀胱尿路上皮肿瘤（T2和T3期）。 2分化差的原位癌。 3腺癌或鳞癌。 【禁忌证 1已有远处转移。 2膀胱肿瘤局部侵犯骨盆、耻骨和直肠（T4期）。 3患者伴有脑、心、肺、肝或肾功能严重障碍，身体状况差，不能耐受手术。 【操作方法及程序】 1男性根治性膀耽切除术 （1

23、）行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。 （2）患者取仰卧位，头略低，暴露脐与耻骨之间的区域，留置导尿管。 （3）通常做下腹部正中切口，如需要延长切口，从脐的左侧绕行延伸。也可做弧形横切口。 （4）依解剖层次切开，进入腹腔。 （5）系统性探查膀胱与直肠和盆壁的关系、器血管淋巴结有无肿大、肝脏有无转移迹象。 （6）充分游离膀胱顶后部的腹膜，切断、结扎脐中和脐侧韧带。若腹膜与膀胱有粘连，该处的腹膜一并切除。 （7）将肠道推向上腹部并牵开，清楚暴露手术区域。 （8）沿膀胱两侧切开腹膜，在膀胱外侧找出输精管及供应血管，结扎、切断。 （9）游离双侧输尿管，在近膀胱入口处切断输尿管，远端结扎，近端保护，以免尿液污染伤

24、口。 （10）行双侧盆腔淋巴结清扫。淋巴结清扫范围的外侧界为生殖股神经的中部，上界直到髂总动脉分叉处，下界是盆腔内筋膜，内侧界是膀胱。解剖全程髂外动、静脉，中部清扫到闭孔，在股管开口处解剖出Cloquet淋巴结，切断淋巴管，将整快淋巴组织从髂血管上分离下来。注意避免损伤副闭孔静脉和显露闭孔神经。 （11）解剖和分离膀胱周围血管，切断和结扎（或缝扎）闭锁的脐动脉和膀胱上、下动、静脉。 （12）沿膀胱筋膜平面游离膀胱，显露膀俄与直肠之间的平面，在直肠前分离膀胱、前列腺和精囊。（13）游离前列腺两侧韧带，切断结扎，然后切断耻骨前列腺韧带并结扎。 （14）在前列腺尖部切断尿道，将游离的膀胱、输尿管下段

25、、前列腺、精囊和后尿道完整切除。 （15）尿道断端贯穿缝扎闭合。术中发现前列腺尖部尿道有肿瘤侵犯，需要做全长尿道切除。 （16）尿流改道术。将输尿管与替代膀胱的一段回肠或结肠吻合。 （l7）在耻骨后放置引流管，引流膀胱切口周围的渗液，皮肤处缝线固定。 （18）依解剖层次缝合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮肤。 2女性根治性膀胱切除术 （1）行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。 （2）患者取仰卧位，头略低，暴露脐与耻骨之间的区域，用碘酒做阴道准备，留置导尿管。 （3）通常做下腹部正中切口，如需要延长切口，从脐的左侧绕行延伸。也可做弧形横切口。 （4）依解剖层次切开，进入腹腔。 （5）系统性探查膀胱与子宫、直肠和

26、盆壁的关系，髂血管淋巴结有无肿大，肝脏有无转移迹象。 （6）充分游离膀胱顶后部的腹膜，切断、结扎脐中和脐侧韧带。若腹膜与膀胱有粘连，该处的腹膜一并切除。 （7）将肠道推向上腹部并牵开，清楚暴露手术区域。 （8）沿膀胱两侧切开腹膜，切断结扎子宫圆韧带，分离卵巢漏斗韧带内的卵巢血管，切断结扎。 （9）游离双侧输尿管，靠近主韧带，在近膀胱入口处切断输尿管，远端结扎，近端保护，以免尿液污染伤口。 （10）双侧盆腔淋巴结清扫。淋巴结清扫范围的外侧界为生殖股神经的中部，上界直到髂总动脉分叉处，下界是盆腔内筋膜，内侧界是膀胱。解剖全程髂外动、静脉，中部清扫到闭孔，在股管开口处解剖出Cloquet淋巴结，切断

27、淋巴管，将整块淋巴组织从髂血管上分离下来。注意避免损伤副闭孔静脉和显露闭孔神经。 （11）解剖和分离膀胱周围血管，切断和结扎（或缝扎）闭锁的脐动脉，膀胱上、下动、静脉和子宫动、静脉。 （12）在子宫阔韧带根部切开腹膜，将子宫颈和阴道后壁与直肠分开。分离阔韧带和主韧带，切断并贯穿缝扎。 （13）游离膀胱。游离子宫、输卵管和卵巢。 （14）切断耻骨尿道韧带，缝扎耻骨后静脉丛，止血。（15）自宫颈下做切口进入阴道，切除阴道前壁，然后重建阴道。 （16）将膀胱、尿道、子宫、输卵管、卵巢、子宫颈和上段阴道完整切除。 （17）尿流改道术。将输尿管与替代膀胱的一段回肠或结肠吻合。 （l）在耻骨后放置引流管，

28、引流膀胱切口周围的渗液，皮肤处缝线固定。 （19）依解剖层次缝合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮肤。 【注意事项】 1游离膀胱时勿穿破膀胱，以免尿液污染及肿瘤种植。 2注意手术止血。 3在游离膀胱后壁、三角区、前列腺和精囊时，应在狄氏筋膜前游离，避免损伤直肠。 4在做盆腔淋巴结清扫时，看清闭孔神经，避免损伤。一侧损伤无严重后果，若双侧切断需要一起修复。 第五节 尿道肿瘤治疗术 一、女性尿道癌治疗术 （）经尿道肿瘤电切术 【适应证】 肿瘤小、基底部较小、表浅、高分化、低分期尿道癌。 【禁忌证】 1较大肿瘤。 2有严重出血性疾病。 3重要器官有严重疾病或营养状况很差，难以耐受手术。 【操作方法及程序】

29、1患者取截石位，行硬膜外麻醉或全身麻醉。 2河罔尿道膀胱镜检查全尿道和膀胱。 3从电切镜切除肿瘤及周围部分尿道黏膜。 4 留置尿管。 【注意事项】 1切除深度要足够。2术后患者易出现尿道狭窄，近尿道括约肌肿瘤电切后有尿失禁的可能。 （二）尿道部分切除术 【适应证】 1前尿道癌0期、A期、B期。 2肿瘤小，基底部较小，周围组织无浸润者。 3肿瘤位于尿道前端部。 【禁忌证】 1肿瘤大，基底宽，肿瘤位于前尿道偏后者。 2肿瘤侵犯邻近器官，手术难以切除局部肿瘤。 3有严重出血性疾病。 4重要器官有严重疾病或营养状况很差，难以耐受手术者。 【操作方法及程序】 1术前备皮。 2患者取截石位，可选择硬膜外麻

30、醉。 3常规消毒会阴部，铺巾。 4距离肿瘤外缘2cm，切除肿瘤及周围组织。 5充分止血，将尿道切缘与会阴黏膜缝合。 6留置尿管。 【注意事项】 1前尿道及周围组织被彻底切除过多，残留尿道与周围组织不易缝合。 2术前应估计为彻底切除肿瘤，剩余尿道有可能很短，应有做尿道全切除的准备，同时重建尿流改道。 （三）前盆腔脏器切除术 【适应证】 1前尿道癌C期。 2前尿道癌尿道部分切除术后复发者。 3女性全尿道癌。 【禁忌证】 1前尿道癌或全尿道癌有远处转移者。 2肿瘤侵犯邻近器官，手术难以切除肿瘤。 3有心肺等重要脏器功能严重不全或全身状态差不能耐受手术者。 4有严重出血性疾病。 【操作方法及程序】 1

31、术前备皮，配血8001200ml。2术前做肠道准备。术前3d口服抗生素，进少渣半流饮食，每晚灌肠 1次。术前1d禁食，并从静脉补充营养，手术前晚行清洁灌肠。 3术前做阴道准备。 4术前留置导尿管。 5患者取截石位，行硬膜外麻醉或全身麻醉。 6常规消毒、铺巾。 7取腹部正中切口，由耻骨联合上缘至脐上方。 8进入腹腔，探查腹腔、盆腔有无肿瘤转移。 9行双侧盆腔淋巴结清扫。 10切除膀胱、子宫和附件。 11取外阴线切口，与腹部切口配合，切除外阴、阴道前壁、阴道侧壁。 12阴道后壁翻向前方，形成阴道前壁。 13缝合外阴皮肤切口，并将阴道下端与皮肤创缘缝合，留置盆腔橡胶引流管自阴道前方皮肤切口引出。 1

32、4行回肠膀胱术。 15缝合腹部切口各层。 【注意事项】 1术前应行放射治疗。 2伴有腹股沟淋巴结转移时，行双侧腹股沟淋巴结清扫术。 二、男性尿道癌治疗术 （）经尿道肿瘤电切术 【适应证】 肿瘤小、基底部较小、表浅、高分化、低分期尿道癌。 【禁忌证】 1局部有感染者。 2较大肿瘤。 3有远处转移者。 4肿瘤侵犯邻近器官，手术难以切除局部肿瘤。 5重要器官有严重疾病、营养状况差、有严重出血性倾向，难以耐受手术者。 【操作方法及程序】 1患者取截石位，行硬膜外麻醉或全身麻醉。 2用尿道膀胱镜检查全尿道和膀胱。 3用电切镜切除肿瘤及周围部分尿道黏膜。4留置导尿管。 【注意事项】 1切除深度要足够，可取

33、切线组织做活检。 2术后患者易出现尿道狭窄，近尿道括约肌肿瘤电切后有尿失禁的可能。 （二）阴茎部分切除术 【适应证】 尿道肿瘤局限于阴茎远侧12处。 【禁忌证】 1尿道肿瘤超过阴茎远侧12处。 2有远处转移者。 【操作方法及程序】 1术前备皮。 2行硬膜外麻醉或全身麻醉。 3患者取平卧位，阴茎部用阴茎套包扎，阴茎根部暂时压迫止血。 4距尿道肿瘤23 cm处环形切开皮肤。 5横断阴茎海绵体，分离尿道海绵体，约长于阴茎海绵体1cm横断尿道。 6止血后，间断褥式缝合阴茎海绵体断面。 7尿道与皮肤外翻缝合。 8留置尿管。 【注意事项】 1切除范围应达肿瘤近侧2cm以上。 2术后应给予镇静药或雌激素预防

34、阴茎勃起。 3如怀疑有淋巴结转移，做腹股沟淋巴结活检。 （三）后尿道根治切除术 【适应证】 有局限扩展的尿道球部、膜部和前列腺部尿道癌。 【禁忌证】 1已有远处器官转移者。 2伴有心、肺等重要脏器功能严重不全、有严重出血性疾病或全身状态差不能耐受手术者。 3肿瘤侵犯邻近器官，手术难以切除肿瘤。 【操作方法及程序】 1术前备皮，配血8001200ml。2术前做肠道准备。术前3d口服抗生素，进少渣半流饮食，每晚灌肠1次。术前1d禁食，并从静脉补充营养，手术前晚行清洁灌肠。 3行硬膜外麻醉或全身麻醉。 4患者先取平卧位。 5常规消毒、铺巾，用阴茎套套住阴茎。 6取腹部正中切口或左侧旁正中切口，由耻骨

35、联合上缘至脐上方。 7进入腹腔，探查腹腔、盆腔有无肿瘤转移。 8结扎两侧髂内动脉，断扎下端输尿管。 9用常规方法游离膀胱、前列腺和精囊。 10患者取截石位。 11环绕阴茎和阴囊做椭圆形切口，切口达阴囊筋膜。 12向外侧游离皮瓣，切断精囊，断扎阴茎背静脉。 13游离组织，横行切开会阴横肌，通过前列腺精囊后间隙进入盆腔。 14切开肛提肌并切除耻骨支。 15在近肌肉起点处切断股薄肌、内收大肌、内收长肌和闭孔外肌，在闭孔间横断耻骨联合，在阴茎脚附着处锯断耻骨升支。 16取出已切除标本。 17行回肠膀胱术。 18盆腔置橡胶引流管。 19缝合切口各层。 【注意事项 1伴有单侧或双侧腹股沟淋巴结转移时，应做

36、双侧髂腹股沟淋巴结清扫术。 2此术式对机体创伤很大，要慎重考虑实施。 第六节 前列腺癌治疗术 一、前列腺穿刺活检 前列腺穿刺活检有经直肠前列腺穿刺活检和经会阻前列腺穿刺活检两种方法。 【适应证】 1直肠指诊（DRE）触及硬结，怀疑肿瘤。 2经直肠前列腺B超（TRUS）检查发现异常回声，怀疑肿瘤。 3血清前列腺特异性抗原（PSA）10.0ngml。4DRE或TRUS可疑异常，PSA在4.010.0ngml。 5用于邻近器官肿瘤侵犯前列腺的鉴别诊断。 6用于转移性肿瘤的鉴别诊断。 【禁忌证】 1影响直肠探头置入的直肠以及肛周疾患，如痔手术后肛门口狭窄。 2会阴部感染。 3前列腺炎急性期。 4伴有出

37、、凝血机制障碍。 5患者伴有严重心肺功能障碍，不能耐受此操作者。 【操作方法及程序】 1术前应了解DRE和TRUS检查的病变部位和范围。 2嘱患者术前排尿、排便，一般不需要特殊准备。 3患者有习惯性便秘，应于术前进流质、易消化食物，防止便秘。有条件者检查前洗肠1次。 4患者取截石位或胸膝位。 5经直肠前列腺穿刺者用苯扎溴铵或碘伏消毒，经会阴前列腺穿刺者用碘伏或碘酊、乙醇做局部消毒。 6用无菌橡胶套套入直肠探头，将穿刺支架固定在探头上，将探头置入直肠，在B超引导下，用活检针行系统活检；或将穿刺支架固定在探头上，将探头置于肛门左侧或右侧外2cm处，在B超引导下，用活检针行系统活检。 7取出标本，用

38、4甲醛（10福尔马林）固定，做病理检查。 【注意事项】 1自检查前晚或检查当日始应用抗生素，持续应用35d。 2出血。 （1）血尿：检查后6080的患者出现血尿，部分伴有血块。可嘱患者大量饮水，多于23d消失，持续加重者可加用止血药物。 （2）血便：检查后12d，大便可带有少量鲜血，无须特殊处理。如出血量较大，应进流质食，防止便秘，并可加用止血药及抗生素。 3检查后1020的患者出现发热症状，如体温低于385C，可延长口服抗生素的时间至 710d，多可好转。如体温超过 385C，则应静脉输液、抗感染治疗。 4对心、肺功能不良的患者，应在心、肺功能监测及静脉输液条件下行此操作，并随时做好抢救准备

39、。5极少数患者由于紧张及检查时的刺激等原因可出现休克，应立即停止操作，静脉输液并对症处理，大多数患者可于短时间内缓解。 二、根治性前列腺摘除术 前列腺癌多发生于外周带，以腺癌多见。临床常见于60岁以上的男性，尸检表明，此年龄段内前列腺癌存在的比例高达70，但多处于相对静止期，临床发病者只占10左右。 【适应证】 1处于临床A期或B期的前列腺癌患者。 2年龄70岁。 【禁忌证】 1有包膜外、精囊侵犯或盆腔淋巴结转移者。 2有心、脑、肺、肾功能疾患，不能耐受手术者。 【操作方法及程序】 1备皮，配血400ml。 2患者取平卧位，垫臀，留置导尿管。 3做下腹部正中切口，自耻骨联合至脐，逐层切开至盆腔

40、。 4清扫盆腔淋巴结。5游离前列腺尖部，结扎阴茎背静脉。6于前列腺尖部剪断尿道。7将精囊、部分输精管与前列腺一并游离，切除。8用可吸收线将尿道与膀胱颈行6点或4点吻合。【注意事项】l导尿管留置 1015d。2如发生尿失禁，可先行功能锻炼，多可恢复。真性尿失禁者，可考虑行人工括约肌等治疗。 3阳萎发生后可口服药物治疗，部分患者有效。 第七节 睾丸肿瘤治疗术睾丸肿瘤占全身恶性肿瘤的1，其中95以上为生殖细胞性肿瘤，可分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤，后者又分为胚胎癌、畸胎瘤、绒毛膜癌和卵黄囊瘤等组织类型。上述类型中以精原细胞瘤分化最好，绒毛膜癌分化最差、恶性程度最高。精原细胞瘤多发生于2545岁，而非

41、精原细胞瘤则多见于更年轻的1530岁年龄组，双侧肿瘤的发生率为24，虽然婴幼儿及老年人亦可发生，但较少见。睾丸肿瘤的外科治疗主要是睾丸根治性切除术及腹膜后淋巴结清扫术。 一、睾丸根治性切除术 【适应证】 同侧睾丸恶性肿瘤。 【禁忌证 心、肺等重要脏器功能严重不全或全身状态差不能耐受手术者。 【操作方法及程序】 1术前备皮。 2患者取平卧位，行硬膜外麻醉或腰麻。 3常规消毒、铺巾。 4手术切口。由患侧腹股沟韧带中点上两横指（即内环）至耻骨结节外上2cm（即外环）。 5切开皮肤、皮下组织至腹外斜肌健膜，显露腹股沟管外环。 6打开腹外斜肌位膜，游离内环侧的精索，并用纱布条结扎，然后向下完整游离腹股沟

42、管内的精索。 7提起精索，顺精索向阴囊游离，将睾丸从阴囊拉出，切断睾丸引带。 8提起精索及睾丸，钝性分离精索至内环，先切断输精管，再切断精索，结扎牢靠，并“8”字缝合精索残端。 9阴囊留置橡皮条引流，关闭切口。 【注意事项】 1防止精索残端出血。精索残端结扎后一般缩进腹膜，应仔细检查结扎是否牢靠，输精管应单独结扎。 2防止阴囊血肿或渗出，阴囊留置橡皮条引流。 二、腹膜后淋巴结清扫术 【适应证】 1非精原细胞性睾丸肿瘤无腹膜后淋巴结转移者。 2非精原细胞性睾丸肿瘤淋巴结转移局限于腹膜后者。 【禁忌证 1非精原细胞性睾丸肿瘤有隔上淋巴结转移者。 2非精原细胞性睾丸肿瘤有远处转移者。 3伴有严重出血性疾病者。4重要器官有严重疾病或营养状况很差不能耐受手术者。 【操作方法及程序】 1术前备皮、洗肠并留置胃管。 2患者取平卧位，多采用全身麻醉。 3常规消毒、铺巾。 4手术切口由剑突下绕脐至耻骨联合上。 5切开皮肤、皮下组织，打开腹直肌前鞘，钝性分开腹直肌，打开腹膜，护皮，自动拉钩拉开切口。 6由结肠外侧剪开侧腹膜，显露出腹膜后间隙。 7游离精索至内环即睾九根治性切除术时的结扎处。 8清扫范围。右侧腹膜后淋巴结清扫范围向左达腹主动脉中线，自肾静脉至肠系膜下动脉处沿腹主动脉右侧向下到达