三甲医院病案科三级评审资料.docx

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1、第四章 医疗质量安全管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进评审标准评审要点支 撑 材 料 准备考评办法主责部 门4271 病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任法 、医疗事故处理条例 、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。4.27.1.1 按照医疗机构病历管理【】1设置病案科2配置病案管理人员满足工作C1、设置病案科的文件C2、病案室工作人员一览表【查阅资料】（时限未 1 个 1 年度）1.查看医院设置病案科室的文件。2. 病案科室工作人员一览表 （学历、院务部、人力资源部、网络中心 ;（学历、专业、技术职称、 从规定等有 需要，形成梯队，非相关专业专业、技术职称

2、、 从事专业年限） ,关法规、规的人员50%。 非相关专业的人员50%。事专业年限）范的要求，设置病案科，由具备 4配设计算机系统等相应的设专门资质的 施、设备。科。人员负责病 【】符合“”，并案质量管理 高、中、初级人员结构梯队满与持续改进 足医院需求工作。配设【】符合“”，1 有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。C3 病案室负责人及工作人员职称证书C4、病案室计算机硬件与病案管理软件系统1.负责人职称证书。2. 病案室工作人员一览表及职称证书。A1.病案室负责人及工作人员证书。A2. 病案室工作人员一览表。3.查看计算机硬件与病案管理软件系统。4. 病案

3、科室之人具有相关专业的高级职称。【现场核查】核对病案科室主任和在岗人员的资质，符合相关规定并形成人才梯队。【现场核查】核对病案科室在岗工作人员中非相关专业的人员 20%；人力资源部人力资源部1病案科） 2 非相关专业的人员应不高于 20%。4.27.1.2 制 C-1.(1) 病案室工作人员职 【查阅资料】（时限为 1 个年度）【】 医务部定病案管 责。1有病案工作制度和人员岗位 1. 医院制定的病案科室工作制度、理、使用等 职责。 规范、工作流程。(2) 病案工作制度及规方面的制 范。2有病案工作流程。 2. 医院制定的病案科室各岗位工作度、规范、 职责。3工作人员知晓本岗位职责和 C-2.

4、 病历上交流程。流程等执行 履职要求，熟悉病案管理的相C-3. 相关培训资料。 2. 相关培训资料。文件。并对 关法律、法规和规章。相关人员进行培训与教 【】符合“”，并 B-1. 病案室人员培训规划 【访谈调查】询问 2 名工作人员，科教部育。 1有人员培训的规划。 B-2. 培训及学习记录（法律法了解其对本岗位职能和相关法律、（牵头科 2有参加病案专业继续教育的 法规知识的知晓度，知晓率 100%。规、本岗位职责）室：医务部 记录。 B-3. 病案室对制度和流程落【现场核查】病案科） 实情况检查记录。3病案科（室） 对制度和流程 1. 核查病案科室对制度和流程的落落实情况进行检查，对存在问

5、 实情况进行检查的状况。题与缺陷有改进措施2. 核查继续教育手册记录。【】符合“ B”，并 A-1. 病案室人员培训规划及【跟踪核查】从职能部门及医院教 科教部1病案管理人员均接受规范培学习记录 育培训管理部门的检查记录中抽取训，并有记录。 对科室检查中发现的问题，追踪是A-2. 教育培训部门检查记录2职能部门有监管， 对改进措及问题追踪评估记录。 否提出相应的整改措施、对整改成施进行追踪与成效评价。 效的追踪评估记录。24.27.2 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合病历书写基本规范要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。4.27.2.1 按 C-1. 病历书写基本规范 【查阅

6、资料】（时限为 1 个年度）【】 医务部、门诊部、网规定为门 络中心1医师要按照规范书写门诊、 C-2. 病案信息统计查询 1. 查看医院制定的病案书写基本诊、急诊、 急诊、住院患者病历。 规范。C-3. 职能部门对门诊病历书住院患者写 写质量检查记录。2保存每一位来院就诊患者的 2. 从医院信息系统中能查到每一书病历记 基本信息。 位来医院就诊的患者的基本信息。录。3住院患者的姓名索引： 3. 职能部门的检查记录。 （此项结（牵头科（1）患者个人的基本信息。 合 4.5.7.3 考核）室：医务部（2）项目包括：姓名、性别、病案科） 出生日期 （或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住

7、址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。【】符合“”，并 医务部、门诊部、科B-1病历书写基本规范培训签 【访谈调查】询问 2 名医师，了解1每一位医师知晓有关病历书到表及培训记录 对病历书写相关要求的知晓度， 知 教部写的要求。B-2 2011-2012年门诊病历检 晓率 100%。2质量管理相关部门、 病案科查情况及整改措施 【现场核查】 核查质量管理相关部以及临床各科对病历书写规范 门、病案科以及临床各科对病历书进行监督检查，对存在问题与 写规范进行监督检查的资料。缺陷提出整改措施。3【】符合“ B”，并 (1)2011-2012 年门诊病历检【跟踪核实】 从职能部门

8、对病历书 医务部、门诊部职能部门对病历书写质量整改查情况 写质量的检查记录中， 追踪检查所措施进行追踪与成效评价，持 (2)东风公司总医院门诊病历发现的问题及所提出整改措施的续改进病历质量。质量考核表 落实情况。4.27.2.2为C-1（1）门诊日志 【查阅资料】（时限为1 个年度）【】 医务部、门诊部、网每一位门1对门、急诊患者至少保存包 （2）门急诊患者急诊、 留观、 1. 医院制定的各类门诊、 急诊患者诊、急诊患 括患者姓名、就诊日期、科别ICU规定及相关要求 就诊、留观、急诊住院（ ICU）记络中心者建立就诊等基本信息。 C-2急诊科留观病历登记本录的规范要求与评价标准。记录或急诊2为

9、急诊留观患者建立留观病 C-3门急诊病历检查记录2.职能部门的检查记录。留观病历。历。 C-4门诊医师工作站相关资料（牵头科 3急诊病房的病历按照住院病室：医务部历规定执行。病案科） 4建立医师工作站， 有处方及检查化验报告等查询功能。【】符合“”，并门急诊病历检查记录及门诊 【现场核查】抽查急诊留观病历、 医务部、门诊部质量管理相关部门、病案科以 科室病案质量整改书急诊病房（ ICU）病历个 5 份，按及临床各科对病历书写规范进照湖北省病历书写规范 的要求，行监督检查，对存在问题与缺 判定甲级病案率 90%。陷提出整改措施。【】符合“ B”，并 （1）2011-2012年门急诊病历【跟踪核实

10、】 从职能部门对门急诊医务部、门诊部职能部门要对病历质量整改措检查情况 病历质量的检查记录中， 追踪检查施进行追踪与成效评价，持续（2）2011-2012年东风公司总所发现的的问题及所提出的整改改进病历质量。 医院门急诊病历质量考核表 措施的落实情况。44.27.2.3 为 C-1病案信息统计查询 【查阅资料】（时限为 1 个年度）【】 医务部、网络中心、每一位住院 信息科1每一位住院患者有姓名索引 C-2东风公司总医院病历质量 1. 医院制定的住院病历质量监控患者建立并 系统，内容至少包括姓名、性 管理规定，明确实行唯一识别 管理规定， 明确规定实行唯一识别保存病案。 别、出生日期（或年龄）

11、、身份 病案资料的病案号。 病案资料的病案号。（牵头科 证号。C-3（1）病历（案） 管理规定 2. 病案科室的相关服务措施。室：医务部2有唯一识别病案资料的病案 （2）借阅病历登记本病案科） 号。3有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。【】符合“”，并 【现场核查】 医务部、网络中心、B-12病案信息统计查询1通过一个病案的编号可获得 1. 利用医院信息系统病案管理模信息科所有的相关历史诊疗记录。B-3 病案保存及使用情况记 块，随机抽取 50 份连号病历，编2保证病案的完整性、 连续性。3职能部门对病案保存与使用录 号为一人一号，无空号、错号、重号现象。情况进

12、行检查，对存在的问题2. 按姓名索引和病案号查找病历，与缺陷提出整改措施。能在 15 分钟内获得病历。【调查访谈】询问 10 名医师，了解对病案科室所提供服务的满意度，满意率 100%。【】符合“ B”，并病历质量检查记录及问题整 【跟踪核实】 从职能部门对住院病 医务部职能部门要对病历质量整改措 改追踪 历质量的检查记录中， 跟踪检查所施进行追踪与成效评价，持续 发现的问题及所提出的整改措施改进病历质量。 落实情况。54.27.2.4 住 C-1 【查阅资料】（时限为 1 个年度）【】 医务部、临床各科室院病案首页1病案首页上， 各级医师签字 1.2012 年卫生部病案首页 1. 查看职能科

13、室的检查记录与检应有主管医 符合病案首页填写相关要求， 填写说明 查情况通报。师签字，应 体现三级医师负责制。2. 三级医师查房制度 2. 病案科室每月对病案首页填写列出患者所 准确性的统计表。2病案首页诊断填写完整， 主 C-2有与本次诊要诊断的正确率达到 100%。 1. 病案首页填写准确性统计 【现场核查】随机抽取 50份纸质疗相关的诊 表 病历，查看并统计首页三级医师签断与手术、 名符合率、诊断填写完整率、主要2. 总医院病案首页操作名称。诊断的正确率，均为 100%。（牵头科 【】符合“”，并 B-1 2012 年卫生部病案首页【跟踪核实】 从临床科室的自查记 医务部、临床各科室室：

14、医务部 填写说明 录、质控员检查记录和职能部门的1病案首页中的疾病诊断顺病案科） 序、主要诊断与主要手术、操 B-2. 病历书写基本规范检查记录中， 抽查检查所发现问题作选择应符合卫生部与国际疾B-3. 东风公司总医院病案 需要整改的住院病历 （10 份），核病分类规定要求。 查是否按要求整改。B-4.2病案首页中的诊断在病程、 （1）临床科室病历检查记录检查化验报告中获得支持依 本据。（2）职能科室病案质量检查3病历中各种手术与操作并发整改反馈症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。4有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。6

15、【】符合“ B”，并病历质量问题整改措施及效 【跟踪核实】 职能部门提供病例说 医务部 主管部门对整改措施落实情况 果。 明，各科室对住院病历质量检查中 进行追踪与评价，监管与持续 发现的问题高度重视， 采取了相应 改进有成效。 的整改措施，有持续改进的效果。4.27.2.5 病 C-1 【查阅资料】（时限为 1 个年度） 1病程记录及时、 完整、准确， 1、2012年病案甲级率 .【】 医务部、临床各科室程记录及 查看病案科室对评审周期内各年时、完整、 符合病历书写基本规范 。 度的病历质量检查资料进行统计2、病案质量检查问题反馈表准确，符合 分析的资料。2相关人员知晓岗位职责。 3、出院病

16、历质量考核表卫生部病C-2历书写基本 各级、各岗人员岗位职责规范。 【】符合“”，并 B-1抽取在架病历检查 10份符 【现场核查】随机抽取 10份在架临床各科室（牵头科 合病历书写基本规范。 住院病历（随机抽取不限科室）核1病程记录根据病情观察、 查室：医务部 房情况结合检查结果有分析、 B-2 科室病案质量自查记录查病程记录是否符合国家省级卫病案科） 有判断，体现医疗组三级医师 本。 生行政部门制定的病历书写规范的诊断思路和处理方案。的要求，合格率 95%。2临床科室对本科室医师书写 【访谈调查】询问 2 名临床医师，的病程记录进行评价，促进提 了解其对病程记录规范的知晓度，高病程记录质量

17、。知晓率 100%。【】符合“ B”，并 2012年临床各科住院病历书 【跟踪抽查】抽查 2 个病区，追踪临床各科室持续改进有成效，病历质量不 写质量检查记录及评价本 临床科室质控员对病历书写平时断提高。 检查、质控的情况，评价科室病历质量检查、评价措施是否落实。4.27.2.6 保 C-1 【查阅资料】（时限为 1 个年度）【】 病案科、临床各科持病案的可1保持病案的可获得性。 1. 借阅病历登记本 1. 医院制定的病案报送、核对、校获得性。 正、评价等环节的规范。（1）有方法（如病案示踪系统） 2. 东风公司总医院病历（案）（牵头科 控制每份病案的去向， 管理规定（回收、核对、入库、2.

18、病案科室对违反规定情形的通7室：医务部 （2）病案如果没有其他替代评价）报。病案科） 品，如：影像、缩影，病案则C-2. 病案库管理规定。 3.职能部门的检查记录。不能打包存放或远距离存放 C-3. 病历催还记录。（委托存放）。 C-4.东风公司总医院病历2有 3 年病案存放的发展空（案）管理规定间。 C-5. 病案回归检查记录3对未归的病案有催还的实际记录。4对病案使用期限和使用范围有明确的规定。5患者出院后， 住院病历在 7个工作日之内回归病案科达90。【】符合“”，并 B-1【现场核查】 随机抽取已办毕出院 病案科、临床各科1患者出院后， 住院病历在 3现场抽取住院号 50 个提取 手续

19、 3 天 5 天的住院号（ 50个工作日之内回归病案科达 病历个），从病案室提取病历，可现场90。 B-2 提交率 90%。2病案科与职能部门对患者出病案室病历回归登记本院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。8【】符合“ B”，并【现场核查】1患者出院后， 住院病历在 2 A-1现场抽取住院号 50 个提 1. 随机 抽取已办毕出院手续 2病案室、临床各科个工作日之内回归病案科达 取病历天 4 天的住院号（ 50 个），从病95，在 7 个工作日内回归病案室提取病历，可现场提交率案科 100%。 A-2. 病历（案）借阅登记本 100%。2病案管理有序，去向明确

20、， 2. 从病历借阅登记本， 追踪办理借保持病案的可获得性。 出手续病历的去向 （10份） ，并核实是否在借出人员处。4273 加强安全管理，保护病案及信息的安全。4.27.3.1 医 C-1 【查阅资料】（时限为1 个年度）【】院有保护病 1有保护病案及信息安全的相 1.东风公司总医院病历（案） 1.查看医院制定的保护病案及信保卫科、网络中心案及信息安 关制度和应急预案。 及信息安全相关制度及应急 息安全相关制度。全的相关制 2病案库有防盗、 防尘、防湿、 2. 配置消防器材的位置示意图。预案。度，有应急 防蛀、防高温措施。 C-2 病案库防火、防盗、防尘、 3. 医院制定的应急预案。预案。

21、 3配置相应的消防器材， 消防 4.职能部门的检查记录。防湿、防蛀、防高温措施。（牵头科 安全符合规范。 C-3 病案库消防器材位置图室：医务部 及消防器材配置清单。病案科） 【】符合“”，并 B-1.东风公司总医院病历【现场核查】 保卫科、网络中心1病案科工作人员知晓应急预1. 核查病案库设施（含消防设施）（案）及信息安全相关制度及案及处置流程。应急预案。 是否符合要求。2指定专人负责安全管理。 B-2 病案库防火、防盗、防尘、 2. 核查病案库有防盗、 防尘、防潮、3科室定期进行安全检查，对防湿、防蛀、防高温措施。防高温、 防蛀措施是否达到了规定存在问题和缺陷及时改进。 B-3. 病案库安

22、全记录。要求。【访谈调查】询问1 名工作人员，了解其对应应急预案和处理流程的知晓度，知晓率 100%。9【】符合“ B”，并保卫科对病案库检查记录。 【跟踪核实】 从职能部门对病案库保卫科职能部门定期对病案科的安全 安全设施检查的记录中， 追踪所提管理进行检查指导，及时消除 出的需要整改措施的落实情况。隐患，保障安全。4274 有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。4.27.4.1 有 C-1 病历书写基本规范 【查阅资料】（时限为1 个年度）【】 科教部、医务部病历书写 1有病历书写基本规范的 C-2 病历书写培训资料及病 1.查看医院制定的 病历书写基本基本规范实施文件，发至每一

23、位医师。历书写基本规范课件。规范的实施文件。的实施文 2病历书写作为临床医师“三 C-3 医师岗前培训记录、课2. 相关培训资料。件，发至每 基”训练主要内容之一。 件。 【访谈调查】询问2 名医师，了解一位医师。 3病历书写作为医师岗前培训C-4 病历书写培训计划。其对病历书写基本规范相关内（牵头科 的主要内容之一。 容的知晓度，知晓率 100%。室：医务部 4有病历书写的相关培训与训病案科）练计划。【】符合“”，并 (1) 我院培训记录及签到表【现场核查】 核查实施培训与训练 科教部、医务部有实施培训与训练的完整记(2) 病历书写基本规范课件考核资料， 全院在岗医师参训率录、考核资料。 (

24、3) 病程记录培训考核表 95%；培训合格率 98%。【】符合“ B”，并 （1）医师岗前培训记录、课【现场核查】 科教部、医务部新员工岗前培训和住院医师件签到表。 1. 核查实施培训与训练考核资“三基”训练覆盖率 100%，病 （2）病历书写基本规范考核 料，全院在岗医师参训率 95%；历书写合格率 100%。 培训合格率 98%。表。2. 核查取得医师执业证书 2 年内的医师，参训率 100%，培训率100%。104.27.4.2 有 C-1 东风总医院医疗质量管 【查阅资料】（时限为 1 个年度）【】 医务部、临床各科室病历质量控 理组织及质控小组文件 （成员1有病历质量控制与评价组 1

25、. 医院组建病历质量控制与评价制与评价组 织，由具备主治医师以上资格 名单、职责） 小组的文件，明确组成人员、织。 工作职责。（ 牵 头 科 临床工作经历的人员主持。且有 5 年以上管理住院病人 C-2. 病历质量监控评价标准及. 医务部病历质量控制计划 2. 病历质量控制与评价小组的工室：医务部 与记录。 作计划与工作记录。2有病历质量监控评价标准，病案科） 相关医师均知晓标准内容。C-3. 临床各科病历自查与评 3. 病历质量监控评价标准。3临床各科定期对病历质量进 4. 临床各科室定期对病历质量进价本。行检查与评价，作为医师考核C-4. 病历督导检查记录及考 行检查与评价资料（抽 2个科

26、）。内容。 核表。5. 职能部门的检查记录与检查结4主管部门定期对病历质量进 C-5. 病历质量检查反馈表。 果通报。（此项结合 4.5.7.3 考行督导检查，作为科室考核内 核）容。5院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。【】符合“”，并 【现场核查】 医务部1. 质控人员名单1医院有专职的质控医师， 科 2. 每月或季病历质量检查分 1. 按 500张床位 1 名专职院级质室有兼职的质控医师。 析报告。控人员、每科 1-2 名兼职质控2医院至少每季度对病历质量人员的标准配备病历质控人进行总结、分析、评价，提出 员。整改措施，改进病历质量。2. 核查

27、专职质控人员的相关资料（专业、技术职称、从事质控时间）。3. 核查病历质量检查结果分析报11告（每季度）【】符合“ B”，并院科两级(1)2012 年出院病历检查情【现场核查】 病案室落实整改措施，持续改进病历况数。 1. 随机抽取出院病历（内、外、质量，年度住院病案总检查数 (2)20112 年 出 院 病历甲级妇、儿科 C、D型非死亡病例） 占总住院病案数 70%，病历甲 10 份，依据湖北省住院病历率。级率 90%，无丙级病历。（案）医疗质量评价标准评价病历质量 ， 病历甲级率 90%，无丙级病历。2. 核查年 度 住 院 病 案总检查数（院、科二级检查）占总住院病案数 70%（抽一个病

28、区评审前 1 年度的）。4275 采用卫生部发布的疾病分类 10 与手术操作分类 9- -3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。4.27.5.1 采 【查阅资料】（时限为1 个年度）【】 病案室用卫生部发1对出院病案进行疾病分类， C-1.编码员一览表 （专业、技 1. 在岗编码员一览表（专业、技布的疾病分编码符合卫生部规定。术职称、资质证、培训资料）术职称、资质证、培训资料） ，类 10 2疾病分类编码人员有资质与 C-2.编码员培训合格证书。要求从事编码人员为相关专业与手术操作 技能要求。 C-3.东风公司总医院 2012 年

29、专科以上学历或接受过较系统分类 3有疾病分类与手术操作分类ICD编码培训计划表。的培训，取得相应的资质。9- -3 ， 2.编码员接受省级及以上专门的编码培训计划。对出院病案 培训的资料，及所取得培训合进行分类编 格证。码。（） 3.卫生行政部门、医院组织对编（牵头科码准确率抽查情况的通报。12室：医务部 【现场核查】 抽取 20 份出院病病案科）历，核查疾病分类及手术操作分类编码，编码准确率 95%。【B】符合“ C”，并【现场核查】 病案室1 落实培训计划，提供技术支 B-1.编码员培训合格证书。 1抽查2 名编码员的资质与培训持，提升培训与教育质量。 B-2.东风公司总医院 2012 年

30、合格证。2、病案科（室） 定期与不定期 ICD编码培训计划表。 2核查医院开展诊断相关疾病组对疾病分类编码员的准确性进（DRG）s 情况。行评价、指导，提高编码质量。【】符合“ B”，并 1、抽取出院病历核查编码准 【现场核查】 抽取 20 份出院病历，病案室、网络中心、1编码员编码准确性不断提确性。检查疾病分类与手术操作分类编 信息科高。 2、临床医师对疾病分类就手码，编码准确率 98%。2临床医师熟悉疾病分类与手 【访谈调查】询问5 名医师（中、术分类编码熟悉程度。术操作分类。 3、信息系统软件初级），了解其对疾病分类与手术3有信息系统支持疾病分类与操作分类相关知识的知晓度， 知晓手术操作

31、分类。 率 90%。4.27.5.2 建 C-1 病案信息查询系统。 【查阅资料】（时限为1 个年度）【】 网络中心、信息科立出院病案 1有出院病案信息的查询系 C-2.查询系统中能查看病案 1.查看出院病案信息的查询系信息的查询统。 首页全部资料信息统。系统。（） 2病案首页内容完整、准确。 C-3. 病案信息统计查询 2. 在查询系统中查看病案首页全（牵头科 3病案首页全部资料信息录入 部资料信息（抽看 2 例）。室：医务部查询系统，至少能为评审提供病案科） 2 年以上完整信息。13【】符合“”，并 【现场核查】 网络中心、信息科B-1. 病案首页电子版1查询系统资料完整、 功能完 B-2

32、. 病案首页信息查询系统 1. 抽查 20 份病案首页 （电子版），善。 核对其信息是否完整。（1）根据病案首页内容的任意 2. 核查病案的权限管理与审查制项目，单一条件查询住院患者 度。的病案信息。3. 能否采取单一条件或复合查询（2）根据病案首页内容的两个 3 年内的病案信息。或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。2能提供 3 年内的完整病历首页信息。【】符合“ B”，并病案首页查询系统 【现场核查】 核查是否能采用单一 网络中心能提供 5 年内完整病案首页条件查询或两个或两个以上的项信息。目复合查询 5年内病案首页完整信息。4276 严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损

33、毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。4.27.6.1 有 C-1. 病历室工作制度 【查阅资料】（时限为 1 个年度）【】 医务部病案服务管1有病案服务管理制度， 有明 C-2 复印管理规定 1. 查看医院制定的病案服务管理理制度，为 确的服务规范与程序。 制度。C-3. 病历（案）管理制度医院医务人2病案服务限于相关医务人员 C-4. 病历（案）服务规范及程 2. 医院制定的病案服务规范与程员及管理人 及管理人员，患者及其授权委 序 序。员、患者及 托人，公安机关，检察院、法C-5. 病历借阅登记本 3. 职能部门的检查记录。其代理人、 院等有关司法机关，医疗保险 病历复印登记本有关司

34、法机 机构相关人员。 复印申请书关及医疗保 身份证复印件等3依照法律、 法规和规章为患险机构人员 者及其授权委托人、司法机关 职能部门检查记录14提供病案服 和医疗保险机构人员提供病案务。 服务，履行借阅、复印或复制（牵头科 申请核查与病案信息核查。室：医务部4有回避与保护患者隐私的规病案科） 范与措施。5有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、 身份证明、单位介绍信等资料。【】符合“”，并 【现场核查】 病案室1.2012 年复印、借阅等病历病案服务能力不低于当年出院 数1. 核查病案登记、借阅、审批、的病案人数。

35、 复印等环节制度与规范的执行2. 病案室人员及设备情况情况。2. 核查提供病案服务的能力（人员、设备设施）。【】符合“ B”，并职能部门职能部门对病案服务检查记 【跟踪核实】 从职能部门对病案服 医务部对病案服务有监管，保障病案 录。 务检查的记录中， 追踪借阅、调取、依法借阅、调取、复印片节， 复印等环节是否存在不便捷或规防止病案丢失、毁损、篡改， 定执行不到位的问题， 评价病案服保护患者隐私。 务的质量，以及防止病案丢失、损毁、篡改的措施是否落实。4277 推进电子病历，电子病历符合电子病历基本规范 。154.27.7.1 医 【查阅资料】（时限为 1 个年度）【】 【】 网络中心、院务部

36、院有电子病1有电子病历系统建设方案与 C-1 电子病历系统建设实施 1. 查看医院提供的电子病历系统历系统的建 计划。 方案与计划。 建设方案与计划。设的方案与2在院长主持下， 有明确的主 C-2在院长主持下，电子病 2. 查看医院提供的相关会议记计划，电子 持部门与多部门的协调机制。 历系统相关会议记录。 录、分析报告。（此项与信息化病历符合 应用评价考核结合）3有具体措施、 有信息需求分 C-3电子病历系统建设具体电子病历 析文件。 措施、维护方案、 信息需求分基本规范。 析文件。4建立电子病历系统。（牵头科4电子病历系统。室：医务部 【】 符合“”，并电子病历 病历书写基本规范和电子病

37、【现场核查】 随机抽取 2 份电子病网络中心、医务部病案科） 系统应符合卫生部病历书写 历基本规范 历，评价病历书写基本规范与基本规范与电子病历基本 电子病历基本规范（试行） 的规范（试行）要求。 符合度。【】符合“ B”，并有基于电 1. 电子病历质控点【现场核查】 核查在电子病历系统 网络中心、医务部、子病历的临床信息系统（ 中病案质量控制、信息统计、关联 信息科2. 电子病历信息统计采集），电子病历系统具备病案质 性控制等方面的功能。3. 医疗质量指标数据的统计量控制功能，能满足医院病案 与分析。基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析。4.27.7.2 由 C-1. 医院病历管理规

38、定 【查阅资料】（时限为 1 个年度）【】 医务部文字处理软1对由文字处理软件编辑、 打 C-2. 医院病历考核标准 1. 查看医院制定的相关管理规件编辑、打 印的病历文档有明确的管理规 定、管理办法，对检查发现使C-3. 职能科室检查记录及考印的病历文 定。 核表。 用“模板拷贝复制病历记录”档，病历记 有明确的处罚规定。2对禁止使用 “模版拷贝复制录全部内 病历记录”有明确的规定。2. 职能部门的检查记录、处罚通容、格式、 知单。（此项与信息化应用评价3病历记录全部内容、格式、16时间、签名 时间均以签名后的纸版记录为 考核结合）均以纸版记 准，并存档。录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。（牵头科室：医务部 【】 符合“”，并计算机打 【跟踪核实】医院提供案例说明， 医务部1. 医院病历考核标准2. 病案质量反馈整改书病案科） 印病历的书写符合卫生部病 医院加强对计算机打印病历的管历书写基本规范，按照病历管 理，加强质量控制，对不符合病理要求进行质量控制。 历书写基本规范 要求的病历按规定给予相应的处理。【】符合“ B”，并有职能部职能科室检查电子病历记录 【跟踪核实】 从职能部门对电子病 医务部门监管，对问题与缺陷及时反 及问题整改记录。 历检查的记录中， 追踪文字处理软馈，定期总结，持续改进措施 件编辑病历文档所提出整改措施有效。 的落实情况。17