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通州区公共自行车实名租车卡申请表申 请 人 信 息申请人填写以下信息姓名性别出生日期户口所在地证件类型证件号通讯住址邮政编码手机号固定电话电子邮箱卡 信 息管理人员填写以下信息卡号诚信保证金首次充值金额紧 急 联 系 人遇到紧急情况时的联系方式联系人姓名性别与申请人的关系联系电话通讯住址代 理 人 信 息代理人填写以下信息代理人姓名证件类型证件号通讯住址邮政编码手机号固定电话代办理由申请人/代理人亲笔签名，同意下列各项条款：申请人保证申请表所填写内容及所提供的证件均真实有效，否则愿负法律责任。1、本人已阅读了解并接受通州区公共自行车服务合约（试行）内容。2、本人同意所有申请文件将不予退还，服务中心有保留申请核准与否的权力。3、申请人同意并授权服务中心向政府相关部门审核基本资料。（包括姓名、出生年月日、身份证编号、电话及地址等内容）4、本人承诺申请没有合适骑车的任何情况。例如年龄、体重、健康。若使用者身体发生了变化，不符合使用公共自行车的条件，会自动放弃使用。5、以上带填写项目为必填项。申请人/代理人签字： 办卡人签字： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
