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1、降低护士给药错误发生率一、事情经过：2014 年第二季度发生 10 例用药错误不良事件，为正确给药，降低护理不良 事件，确保病人用药与治疗安全，护理部制定了针对给药错误的整改计划。二、制定计划1. 整理 2014 年第二季度给药错误不良事件资料， 查找原因，进行分析讨论。 完成时间： 2014年 07月2. 组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、 患者身份识别制度的培训， 并在 实际工作加以落实。完成时间： 2014年 08月3. 汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。完成时间： 2014年 09月三、实施计划1. 收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。2. 加
2、强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。3. 组织护理人员培训相关流程、 制度，并落实到实际工作中， 互相监督执行情况， 护士长定期检查工作质量。4. 严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。5. 输液单尽量电脑打印，加药前必须双人核对。6. 加强护患沟通，用药宣教落实到位。四、检查阶段1. 护理部、护士长下病房， 检查护士医嘱核对与处理流程、 患者身份识别制度落 实情况。2. 统计第三季度给药错误共 6 例。五、处理阶段1. 护士给药正确率提高。2. 定期对护理人员进行给药流程和规范。3. 继续做好给药错误不良事件的上报，汇总与分析。六、效果评价1. 降低因给药错误造
3、成的护理不良事件，进一步确保了患者安全。2. 切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度，规范了护理行为。护理不良事件持续改进记录表护理部2014年度参与者护理质量与安全管理委员会方法运用PDCA质量管理工具进行调查与改进项目名称降低护士给药错误发生率1、监测项目：护士给药错误发生率2、预期目标：护士给药错误发生率三2%3、 监测结果：（1） 2014.04.01-06.30护士给药错误发生率3.03%（2） 2014.07.01-09.30 护士给药错误发生率 2.08%问题描述2014年4月发生给药相关不良事件4例，5月增加到5例。主要以（1） 药物保存方式不当（2）延发口服药（3）漏
4、用药物（4）输液错误（5） 错发口服药（6）加药错误为主。原因分析通过现场观察调研，召开护理质量管理委员会会议从制度、人员、方 法、环境等多角度进行分析：1. 未严格执行二查七对2. 身份识别制度、腕带制度落实不到位3. 操作不带执行单，违反规范的操作流程4. 输液单、治疗单手写，字迹潦草，未进行双人核对，转抄时出错5. 新版电子医嘱，核对流程，班次不严谨，未严格执仃医嘱核对与处 理流程，用惯性思维审核医嘱6. 医嘱变动时，治疗班护士只与治疗本核对，未核对长期医嘱7. 年轻护士慎独意识不够8. 用药宣教不到位计划（Plan）一、计划内容：护士给药错误发生率三2%1. 整理2014年第二季度给药
5、错误不良事件资料，查找原因，进行分 析讨论。2. 对护理人员进行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度及用药流 程的培训，并在实际工作加以落实。3. 护士给药错误发生率降低。4. 汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。二、计划实施时间：2014年07月-09月实施(D61. 收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。2. 加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识 的培训。3. 组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监 督执行情况，护士长定期检查工作质量。4. 规范护理书写、剂量书写5. 严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。6.
6、 输液单电脑打印，加药前必须双人核对。7. 加强护患沟通，用药宣教落实到位。检查(Check)1. 科至学习后进仃考核2. 护理部、护士长下病房，检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份 识别制度落实情况。3. 听取护士长及护理人员的反馈，必要时对流程进行修订4. 统计第三季度给药错误共5例。处理(Action )1. 住院病人给药正确率提高。2. 疋期对护理人员进仃给药相关知识的培训，实施药流程和规范。3. 继续做好给药错误不良事件的上报，汇总与分析。4.2014.07.01-09.30 护士给药错误发生率为2.08%.降低护士给药错误的发生率一、改进前调查结果4-6月住院病人给药错误发生率统计
7、如下时间输液错误延发口服药漏用药物药物保存 方式不当给药错误 发生率4月-6月21613.03%、给药错误原因分析（特性要因图）二、改进方案1. 定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。2. 加强各项相关制度、流程如：医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度及用药 流程等的培训。四、改进措施1. 收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。2. 加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。3. 组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况, 护士长定期检查工作质量。4. 规范护理书写、剂量书写5. 严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。6. 输液单电脑打印，加药前必须双人核对。7. 加强护患沟通，用药宣教落实到位。五、改进后效果7-9月住院病人给药错误发生率统计如下:时间错发口服药延发口服药加药错误加用药物给药错误发生率7月-9月11122.08%六、2014年4-9月用药差错在不良事件中的比例（%）第二季度第三季度七、结论1住院病人给药错误由原来3.03%降低至2.08%。2. 落实查对制度、医嘱核对与处理流程及用药流程，监督有力3. 强化了护理人员给药安全风险管理意识。
