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1、TCD的临床应用及常见疾病的诊断一、脑组织的血液供应简述：1、大脑皮质大脑半球的表面所覆盖的一层灰质即为大脑皮质。 每个大脑皮质又可分为叶： 额叶、 顶叶、枕叶、颞叶、岛叶。每叶又可分为个面，即外侧面、内侧面和底面。大脑皮质的血液供应主要来自大脑中动脉， 大脑皮质的机能区大部分均由该动脉供血， 也有部分血液来自大脑前动脉及大脑后动脉。各叶的血液供应如下：额叶：外侧面由大脑中动脉供血。内侧面由大脑前动脉供血，底面由大脑中动脉和大 脑前动脉供血。顶叶：外侧面由大脑中动脉供血。内侧面由大脑前动脉供血。枕叶：外侧面由大脑中动脉供血。内侧面及底面由大脑后动脉供血。颞叶：外侧面由大脑中动脉供血。内侧面及底
2、面由大脑后动脉供血。2、基底节和内囊基底节为大脑半球深面的一群灰质团块， 由尾状核和豆状核所组成，豆状核又分为壳核 和苍白球。 内囊把纹状体分隔为两个核团，内侧为尾状核，外侧为豆状核。 因此内囊位于豆 状核， 尾状核和丘脑之间， 为一白质纤维结构分为前股 （在豆状核和尾状核之间） ，后股（豆 状核与丘脑之间）及膝部（前股与后股相遇处） 。基底节和内囊的血液供应均来自颈内动脉系统，与椎基底动脉系统基本无关。基底节 与内囊的前部由大脑前动脉供血。中部由大脑中动脉供血。后部则由脉络膜前动脉供血。基底节和内囊为脑出血最常见的出血部位，目前认为基底节和内囊出血，实际上大部分 是在壳核出血， 壳核为豆状核
3、的外侧部。 这部分的血液供应主要来源于大脑中动脉的中央支。 供应基底节和内囊的动脉也是血管被栓子阻塞的好发部位。 各个血管包括大脑前动脉的返动 脉及大脑中动脉的中央支均可受到阻塞，而产生不同的脑梗塞的临床症状。3、脑干脑干由中脑、脑桥和延髓所组成，脑干的动脉主要由椎基底动脉供应。 中脑的动脉主要来自大脑后动脉、脉络膜后内动脉、四叠体动脉、小脑上动脉、基底 动脉、丘脑穿动脉和脉络从膜前动脉。脑桥的动脉主要来自基底动脉的脑桥动脉、小脑上动脉、小脑前下动脉。延髓的动脉主要来自脊髓前动脉、脊髓后动脉、椎动脉、基底动脉、小脑前下动脉和 小脑后下动脉。4、小脑小脑位于后颅窝， 其上面平面盖以小脑幕。 小脑
4、的中间部叫蚓部， 两侧膨大部称小脑半 球。小脑借 3 对小脑脚和延髓、脑桥相连。小脑的血液供应主要来自基底动脉和椎动脉。 每个小脑一般有 6 支小脑动脉， 即左右各 一对小脑上动脉、 小脑前下动脉及小脑后下动脉。 但小脑供应动脉的变异很大， 一般 6 支小 脑动脉最多，占 46.60 4.92 ，最少的只有三支，最多的可达 89 支。小脑上动脉分布 于小脑上面的水平、 水平裂以前的部分， 小脑前下动脉分布于小脑下面的前外侧部， 小脑后 下动脉分布于小脑下面的后内侧部。脑血栓的临床表现： 常发生于中年以后，多有前驱症状，如头痛、头晕、肢体麻木和无力等，约 1/4 的患者 有 TIA 史，可有高血
5、压和糖尿病史。起病较缓慢，常在休息或睡眠中、睡眠后发病，表现为 偏瘫、失语等。亦可急骤发病，数日内达到高峰。血栓形成可发生于脑动脉的任何一分支， 不同的脑动脉血栓可有不同临床表现和体征：、颈内动脉血栓形成的临床表现：若 Willis 环血流正常，颈内动脉闭塞时可不出现 任何症状。若突然发生闭塞，则可出现一侧视力丧失，同侧霍纳（Horner ）综合征和对侧肢体瘫痪，对侧感觉障碍及对侧同向偏盲等。、大脑中动脉血栓形成的临床表现： 大脑中动脉及其分支是最易发生闭塞的血管， 主 干闭塞时可引起对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲（三偏征） 。、大脑前动脉血栓形成的临床表现： 出现对侧下肢的感觉及运动障碍、 尿
6、潴留和运动 性失语等。、大脑后动脉血栓形成的临床表现： 对侧同向偏盲、 一过性偏瘫和对侧肢体舞蹈样徐 动症。、基底动脉血栓形成的临床表现： 症状复杂， 但较少见。 主干闭塞可引起广泛桥脑梗 死，四肢瘫痪、瞳孔缩小、眼肌瘫痪、多数颅神经麻痹及小脑症状等。、小脑后下动脉血栓形成的临床表现： 小脑后下动脉的变异较大， 故闭塞后引起的症 状复杂多变，但必须具备种基本症状： 一侧舌咽、迷走神经障碍，对侧痛温觉消失或减退、临床诊断（一）脑血管狭窄和闭塞 TCD对各种原因，包括脑动脉粥样硬化、脑动脉炎、脑栓塞、烟雾病、脑膜炎、镰状细胞病、 无脉病等造成的脑底动脉狭窄和闭塞可确定程度和范围， 了解颅内侧枝循环
7、状况， 观 察治疗效果和判断预后。脑血管狭窄 TCD表现： 、发病年龄较大，一般有头晕、手脚无力、麻木。、可有高血压史或动脉硬化的病理基础。、单支或多支血管血流速度增高，多在追踪中发现为节段性增高，有一部分也可表现为全段性增高（血管硬化而变窄） 。狭窄段血流速度增快；狭窄远端的血流速度降低；彩色经颅多普勒狭窄血管频谱图4、频谱图像紊乱，出现弥散波形，中重度狭窄还会出现湍流、涡流信号以及血管杂音。5、侧枝循环的血流变化： ICA和 MCA起始段的重度狭窄时常伴有侧枝循环的形成，TCD可见对侧 ACA和同侧 ACA，PCA血流速度增加， 有时可出现病侧 ACA和或同侧 OA的血流 方向逆转；大脑中
8、动脉诊断标准：平均血流速度120cm/s 。最高血流速度 180cm/s。常见的疾病：高血压中晚期、头痛、头晕、偏头痛、短暂性脑缺血发作、脑动脉硬化。脑血管闭塞 TCD表现：、有脑动脉硬化或脑血管狭窄的病理基础及临床症状和体征。 （偏瘫、失语、视力障 碍、昏迷）。、检测发现完全栓塞者，受累血管信号缺如（注意：与血管信号较差者血管检不出的 鉴别）。、不完全栓塞者受累血管明显收缩期低流速，不对称指数增大。、检测到侧枝血管的频谱（与本身原方向相反）或相邻血管代偿性增加血流速度（幅 度较低）。、 S/D、 PI、RI 值可随病理基础的存在而升高，但要注意药物的影响。常见的疾病： 缺血性中风、短暂性脑缺
9、血发作。因而 TCD检测二）脑血管痉挛 （CVS）、CVS病人痉挛血管血流速度的增加较临床症状早出现数小时至数天，有助于早期发现 CVS，使临床有可能进行预防性治疗；彩色经颅多普勒痉挛血管频谱图、 TCD能对 SAH后是否出现迟发性脑缺血障碍进行较正确的预测，即TCD可以鉴别哪些病人不易发生迟发性脑缺血障碍， 因而无须进行重症监护， 哪些病人可能发生迟发性脑缺 血障碍并及时给予早期诊断，这是TCD对 CVS最重要的价值。脑血管痉挛 TCD表现：、年龄多较轻，多在 40 岁以下。常出现头痛、头晕、眩晕等。、发现多支血管全段的收缩期和舒张末期的血流速度增高，单支血管痉挛较少见。、不伴有其他生理参数
10、的改变。、频谱图像无异常，血流方向无改变。常见的疾病：高血压早期、血管性头痛、偏头痛、短暂性脑缺血发作、癫痫。三）脑供血不足：彩色经颅多普勒供血不足血管频谱图1、一般病史较长，多见于年龄较大者，有眩晕、头昏等。高血压者随年龄的增高，其 发病率明显增加。2、发现单支或多支血管出现低流速（主要是收缩期血流速度低）。3、供血不足多伴有脑动脉硬化的表现。4、频谱图像和各生理参数可因存在的病理基础有改变。5、供血不足最多见于椎动脉（基底动脉） ，其次为大脑后动脉；大脑中动脉供血不足也 相当多见；大脑前动脉较少见。常见的疾病： 高血压中期、血管性头痛、偏头痛、头晕、脑动脉硬化症、老年性痴呆、 佝偻病、脑血
11、管发育不良。（四）、脑动脉硬化：、一般见于 40 岁以上的患者。、检测中收缩峰圆钝， S2S1、S2=S1、S1S2融合，舒张末期血流速度降低，呈现高阻波形。、 S/D、 PI、RI 值增高，但部分患者因药物影响可在正常范围需要询问证实。彩色经颅多普勒脑动脉硬化频谱图常见的疾病； 高血压中晚期、头痛、头昏、脑动脉硬化症、老年性痴呆。（五）、脑血管出血：、典型的临床表现，多伴有脑动脉硬化、严重狭窄等病理基础。出血后2472h 内出现明显血管痉挛。、检测中（急性期）能得到颅内各血管良好的信号并发现单支血管收缩期高流速与对 侧相比明显不对称， 并与临床有良好的相关性， 陈旧性的出血可检测到多支血管应
12、急性的痉 挛。健侧可出现脑动脉硬化、狭窄、脑供血不足的图像。常见的疾病： 脑溢血、蛛网膜下腔出血。（六）、蛛网膜下腔出血： 、临床症状可有对侧肢体偏瘫、失语、昏迷等，穿刺可有血性脑脊液。 、一般均能检测出某支或多支血管的收缩期高流速的经颅多普勒图像, 而 PI 、S/D、RI指数均在正常范围内，显示脑血管痉挛的征象。（七）、脑动脉瘤 、检测中发现血管在跟踪过程中出现节段性的收缩期低流速、 舒张期高流速并且 S/D、 PI、 RI 值降低的频谱。、如是动脉硬化的动脉瘤，可显示出脑动脉硬化的特征。常见的疾病： 头痛。彩色经颅多普勒脑动脉瘤频谱图（八）、椎基底动脉供血障碍： 、检测中发现椎动脉或基底
13、动脉收缩期高流速。 、如血速增高为双椎基底动脉同时增高，且无其他改变。也可下椎基底动脉痉挛 的诊断。、如同时发现有脑动脉硬化的特征，血流速度升高表现为节段性，也可下椎动脉或基 底动脉硬化并狭窄的诊断。、如一侧椎动脉血速增高，对侧椎动脉缺如且基底动脉反向，应考虑为椎动脉的血栓 形成或锁骨下动脉盗血。常见的疾病： 头痛。（九）、椎基底动脉供血不足： 、检测中发现椎动脉或基底动脉收缩期流速降低，血流方向正常。 、由于脑动脉硬化引起，同时有高阻波形和S/D、PI、RI 值的升高。常见的疾病： 头痛，头晕。彩色经颅多普勒基底动脉供血不足频谱图十）、脑血管扩张：、多见于年龄较大者。、检测中发现单支或多支血
14、管血流速度降低（主要表现为收缩期血流速度的降低） 并伴有 S/D、PI 、RI 值的降低。、频谱图像无异常，应注意与脑血管供血不足的鉴别。常见的疾病： 剧烈头痛发作期。彩色经颅多普勒脑血管扩张频谱图十一）、两侧血流速度不对称：两侧血流速度不对称指数 AI（高低） / （高低） 2 21%（或两侧血流速度差 BVD 20cm/s ）可下此诊断、因手法因素，常用于大脑中动脉。彩色经颅多普勒血流速度不对称频谱图十二）、血液粘稠度增高：检测中发现频谱图像异常颜色加深的情况及音频异常粗钝。十三）、血管顺应性降低：图像正常，而 S/D，PI ，RI 值异常增高或降低。十四）、脑死亡：、病人意识丧失，昏迷原
15、因明确。、检测中各血管血流速度显著降低，舒张末血流速近乎于零，甚至某些血管无信息。 可出现摆动血流及收缩期钉尖状血流。、 S/D、 PI、RI 值升高。、频谱图像呈三角形。常见的疾病： 大脑皮质状态（植物人）临近死亡期。（十五）脑动静脉畸形（ AVM）TCD 所见包括：血流速度增加、脉动指数降低、频谱异常和血管杂音。TCD可识别 AVM的供血动脉，提供定位诊断依据，了解脑溢血的范围和程度。TCD除应用于 AVM的诊断外，对大脑大静脉畸形及脑面血管瘤病的诊断亦有帮助。脑动静脉畸形 TCD表现：、畸形血管出现收缩期舒张期高流速的频谱，并且S/D、PI 、RI 值明显降低。、畸形血管团的频谱图像紊乱
16、、频窗消失、边缘模糊、频宽加大、CO2 反应性降低。、检测到颅内其他血管流速的降低，甚至大脑前或后动脉的反向即颅内盗血的发现。、诊断标准：完全供血动脉 VP180cm/s、VD140cm/s、RI 150cm/s 时手术会产生灌注突破。（十六）偏头痛发作期记录 TCD，并与发作间期记录的 TCD参数比较则显示了两种截然不同的血流改变 方式，为区分两型偏头痛和了解各自的血流动力学改变提供了客观资料。普通偏头痛者 Vm下降，血管杂音减弱或消失。典型偏头痛者 Vm增高，血管杂音的强度和出现率增高。附：一般情况下颅内血管血流速度排列顺序：MCAICAACACSBA PCA VAOA（十七）、 TCD在
17、盗血上的应用：本文主要简单介绍 TCD在锁骨下动脉盗血综合征上的应用：当锁骨下动脉或无名动脉的启始部发生部分或完全阻塞时， 由于上肢用力或运动时， 会 发生血流的转移或再分配， 即患侧椎动脉的血流减少或产生反向流动， 而进入患侧锁骨下动 脉的远离阻塞部，从而产生了椎 - 基底动脉供血不足和患侧上肢的缺血，称之为锁骨下动脉 盗血综合征。主要临床表现：椎 - 基底动脉供血不足的症状以眩晕及视觉障碍最常见，次为晕厥，这 些症状大多为一过性，少数表现为持续性。患肢缺血症状表现为该肢无力、疼痛、 沉重和凉 冷感。TCD表现为：患侧椎动脉血流速度明显降低，如盗血现象发生，则患侧椎动脉血流方向 可出现正向血
18、流。 健侧椎动脉血流方向和血流速度均在正常范围， 部分患者有时可出现血流 速度呈代偿性增高。基底动脉血流速度正常或稍降低，如果盗血明显时，可出现方向逆转。 颅外血管检测有时可探及锁骨下动脉的高流速。 提示锁骨下动脉的狭窄。 如锁骨下动脉完全 阻塞时，则探测不到其信号。锁骨下动脉盗血综合征根据狭窄或阻塞的部位不同而有三种类型（见图）三、重症及手术病人的监护（一）监测 SAH后 CVS的发生，发展和缓解以及评价治疗效果。（二）重症病人的脑血管监护。（三）颅内压监护（无创伤性颅内压监护） 。、 ICP（颅内压）轻度增高， TCD正常或血流速度增高。 ICP 继续增高（血流阻力增 高），Vd 逐渐降低，收缩峰变尖， PI 显著增加，构成高阻力图形。ICP 达到体动脉收缩、ICP 接近体动脉舒张压水平，血流频谱的舒张部分开始消失， 压水平， TCD舒张期血流速度为零。、 ICP 进一步增高，脑灌注压继续下降， TCD舒张期血流信号再次出现，但血流方向 逆转，这种图形揭示颅内循环严重障碍。
