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1、儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名:_ 性别:_ 年龄:_ 年级:_ 出生日期:_ 检查日期:_儿童主要的问题或困难: 亲爱的家长同志：儿童的学习能力，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩和效率，必须先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面的问卷，请家长根据儿童平日的表现认真填写。根据儿童的情况在“从不5”、“很少4”、“有时候3”、“常常2”、“总是如此1”画卷。题中若包括多项，只要有一项符合就算。从不这样很少这样有时候常常如此总是如此一、前庭功能1特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。543212喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。543213虽看到了仍常碰撞桌
2、椅、旁人、柱子、门墙。543214行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。543215手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。543216俯卧地板和床上时头、颈、胸无法抬高。543217爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。543218不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。543219喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。5432110经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。5432111表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪支手。5432112分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。5432113对陌生地方的电梯或楼梯不敢坐或动作缓慢。5432114组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己
3、的环境。54321二、触觉防御15对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。5432116害怕到新场合，常常不久便要求离开。5432117偏食，挑食，不吃青菜或软皮。5432118害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。5432119容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。5432120看电视或听故事容易大受感动、大叫或大笑，害怕恐怖镜头。5432121严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。5432122早上懒床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家。5432123容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。5432124常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。5
4、432125换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。5432126独占性强，别人碰他的东西常会无缘无故发脾气。5432127不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。5432128过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。5432129怕玩沙土、水，有洁僻倾向。5432130不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。5432131对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。5432132听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。5432133过分安静或坚持奇怪玩法。5432134喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。5432135内向，软弱，爱哭又常会触摸生殖器
5、官。54321三、本体感36穿脱衣裤、拉链、系鞋带等动作缓慢、笨拙。5432137顽固，偏执，不合群，孤僻。5432138吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。5432139语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。5432140懒惰，行动慢，作事没有效率。5432141不喜欢翻跟头、打滚、爬高。5432142上幼儿园仍不会洗手、擦脸、剪纸及自己擦屁股。5432143上幼儿园(大、中班)仍无法用筷子，不会拿笔、攀爬或荡秋千。5432144对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。5432145不善于玩积木、组合东西、排球、投球。5432146怕爬高，拒走平衡木。5432147到新的陌生环境很容易迷失方向。5432
6、1四、学习能力（6岁以上填）48看来有正常智慧，但学习阅读或做算数特别困难。5432149阅读常跳字，抄写常漏字、漏行，写字笔划常颠倒。5432150不专心，坐不住，上课常左右看。5432151用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而且常超出格子外。5432152看书容易眼酸，特别害怕数学。5432153认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句。5432154混淆背景中的特殊圆形，不易看出或认出。5432155对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折。54321五、大年龄儿童（11岁以上填）56使用工具能力差，对劳作或家务事均做不好。5432157自己的桌子或周围无法保持干净，收拾
7、上很困难。5432158对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。54321儿童感觉统合能力发展评定结果评 定 项 目原始分评定结果建 议1. 前庭失衡2. 触觉过分防御3. 本体感失调4. 学习能力发展不足5. 大年龄的特殊问题感觉统合发展评定量表原始分与标准分转换表标准分3岁组原始分4岁组原始分5岁组原始分大肌肉及平衡觉触觉防御本体感大肌肉及平衡觉触觉防御本体感大肌肉及平衡觉触觉防御本体感1011121314152929303031324445464748492324242526272728292930314545464748492627282829292930303132325051525
8、253542425262727281617181920333334343550515253542728282930313232333350515253543030313132333434353655565657582829293031212223242536363737385556575859303132333334343436365556575859323333343436373839395960616263323333343426272829303939404041606162636434353536373737383939606162636435353636374040414242636
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12、334515253545556313132323333101011111212313233333434525354545556272829303031111212131314313132333434484950515253212222232324910101111121617181920343535363757585859603434353536131314141535353637385758596061323233333414151516163535363738545455565725262728281213141415212223242537383839406162636465363737
13、383815161617173940404142626364646534353536361717181819383939404058596061622930313232161617171826272829304041424243666768697039394040411819192020424344444566676869703738393940192021212241424243446364656667333434353618191920203132333435444545464771727374754142424343212122222345464748487172737474404142
14、434323232324244545464647686970717236373839392121222323363738394048494950507678798081444445454623242525264950505151767778798044444545462525262627484950505173747576774041414243242525262641424344455051525354818283848546474748492627272828525354545581828384854748484949272828292952535354547879808182444445
15、464627272829294647484950555556565786878888895050515152292930303155565757588586878889505152525330303131325556575758838485868747484950513030313132515253545558595960609090919293525353545432323333345859606161909192939353545455553233333434585960606188899091925252535455333334353556575859606162626364949596
16、979855555657573435353636626364656594959697985656575758353536363762636464659394959697565757585836373738386162636465646565666799100101102103575858595937383839396666676868991001011021035859596037383839406566676768989910010110259596039394040666768697068696970104105105604069697070104105105406969707010310
17、4105标准分9岁组原始分10岁组原始分11岁组原始分12岁组原始分大肌肉及平衡觉触觉防御本体感学习能力大肌肉及平衡觉触觉防御本体感学习能力大肌肉及平衡觉触觉防御本体感学习能力大肌肉及平衡觉触觉防御本体感学习能力10111213141526272829293045464749505123242526272710111112121331323333343449505152535426272728282988899930313132333347484950515227282829303113131415151637373838394051515253545527282829303112131314
18、141516171819203132333334525354555628282930311314141516353536373855565758592930313132910111112343535363754555657583132323334161717181841414242435657585960313233333416161717182122232425353637383857585960613232333434161717181838394041416061626363333434353612131414153838394041596061626334353636371919202
19、021444445454661636465663435363637181919202026272829303940414243626364656635353637371919202121424344444564656667683637373839161617181842424343446465666768383839394021222223234647474849676869707138383939402121222223313233343543444445456768707172383939404122222323244646474848697071727339404141421919202
20、121454647474869717273744142424344242425252649505151527273747576414142434323242425253637383940464748495073747576774242434444242525262649505152527475767778434344444522222324244950515252757677787944454546472627272828525354545577787980814444454646262627272841424344455152535354787980818245464647482727282
21、829535354555579808081824647474848252626272853545556578081828384474848494929293031315656575858828384858647484849492829293031464748495055555657578384858687484950515130313132325657575859838485868749495051512829303131575858596085868788895051515252323233333459596061618788899091505151525231323233335152535
22、455585960616288899192935252535454333334343559606162628889909191525253545432323333346162626363919293949553545455563435353636626263636492939495965354545556343435363656575859606363646565949596979855565657573636373738636464656693949596975556565757353636373764656566679697989910056575858593737383839646566
23、6667979899100101565758585937373838396162636465666767686999100101102103585960383939406767686970989910010110258595960383939406768686970101102103104105596039406768686969102103104105596039406667686970701041057010310410570二、结果说明此量表分为5大项，家长将各项分数相加后的得分即原始分，对应下表找到相应的T分数，一般来说，标准分T：?附：6岁以内儿童感觉统合能力评定量表原始分与标准分的
24、换算通过对孩子的评定，可计算出原始分（即各条目得分之和），再换算成标准分进行评定。例如，某4岁儿童前庭失衡原始分为36，则标准分小于20，说明可能存在重度前庭失衡现象。三、教育建议1、主要影响感统失调会严重影响儿童的健康成长，主要体现在严重影响儿童心理素质的提高、对儿童智力开发和综合能力的培养不利、学习能力和性格上出现障碍、人际关系敏感或社交退缩、心理素质差等方面，其具体表现如下：前庭平衡功能失常：表现为多动不安，走路易摔倒，原地打圈晕眩，上课不专心，爱做小动作，任性，兴奋好动，粘人，自控能力差，情绪不稳定，爱挑剔，语言发展迟缓等。视觉感不良：表现为尽管能长时间的看动画片，玩电动玩具，却无法顺
25、利的阅读，经常出现跳读或漏读或多字少字，常把数或字写颠倒。听觉感不良：表现为对别人的话听而不闻，经常忘记老师说的话和留的作业等。触觉过分敏感或过分迟钝：表现为害怕陌生的环境、吃手、咬指甲、爱哭、爱玩弄生殖器等，过分依赖父母、容易产生分离焦虑，或过分紧张、过分碰触各种东西；有强迫性的行为（一再的重复某个动作），个人表现缺乏自信、消极退缩。痛觉过分敏感或过分迟钝：冒险行为、自伤自残，不懂总结经验教训；或者少动，孤僻，不合群，做事缩手缩脚，缺乏好奇心，缺少探索性行为。本体感失调：方向感不强，容易迷路，容易走失，闭上眼睛容易摔倒，站无站姿、坐无坐像，容易驼背、近视，过分怕黑。动作协调不良：走路容易摔倒
26、，不会系鞋带、扣钮扣、用筷子，不能像其他孩子那样会翻滚、骑车、跳绳和拍球等精细动作。2、家庭建议建议家长要注意孩子手指小肌肉的精细运动训练，可以根据孩子发展的特点，设计一些抓、握、扔等动作的游戏，如摆积木、串珠子、投球、橡皮泥、纸粘土、拼插玩具等。建议家长注重孩子生活自理能力的培养，要学会洗手、使用剪刀，用筷子、扣纽扣、系鞋带等。另外，家长可以适当的增加球类、平衡木等活动，在游戏中提升孩子大肌肉、小肌肉协调以及反应速度、灵活性、平衡感等。可以训练孩子左右手交替拍皮球，或拍打空气中的气球，或者在一条直线上做3-5个前翻滚，走平衡木（花池沿也可以），双脚轮换跳绳等。当然，家长在游戏的过程中要随时注
27、意安全问题。适当地让孩子参与家务劳动是培养责任感、自信心，意志力、养成良好生活习惯的有效途径。4岁左右的孩子有参与家务的要求，家长应耐心地教会或者陪伴孩子逐渐从事各种家务，不要因为觉得孩子小或做得不够好就剥夺了他们练习的机会，这样容易导致孩子自主性弱、意志力差、缺乏自信以及没有责任心。家长可以在一定程度上让孩子长期承担某项任务。为孩子提供适宜的语言环境，多和孩子进行言语交流、讲故事，听说训练，鼓励孩子多去表达自身的需要和感受，发表自己的看法，学会描述身边的事物和事情。家长要尊重孩子的想法，用欣赏的眼光去发现孩子的细小进步，进行具体的表扬，以培养孩子的自信心。另外家长不要完全不让幼儿哭，这也是练习声带发音的机会。这些无疑都对语言的发展有利。
