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1、基 本 情 况单位名称法人单位名称法定代表人（单位负责人）联系电话单位注册地址作业场所地址邮政编码企业规模企业经济类型职业卫生负责人联系电话建成（投产）时间职业卫生管理机构负责人联系电话注册类型所属行业隶属关系上级主管单位实际从业人员数（人）总数生产工人数（人）总数接触职业病危害因素人数（人）总数女女女职业病危害作业场所数（个）职业病危害因素类别（种）职业病危害因素点数（个）职业病累计人数新增人数疑似职业病人数填表人： 填表日期： 存档部门： 公 司 总 平 面 布 置 图主 要 生 产 工 艺 流 程主 要 原、辅 材 料 清 单主要原材料主要辅材料主要产品名称年用量单位名称年用量单位名称年
2、用量单位建 设 项 目 清 单序号建设项目名称年份预评价机构控制效果评价机构验收机构备注12附：1.预评价机构和控制效果评价机构的资质证明2.预评价和控制效果评价的委托书3.建设项目立项批文4.上级卫生监督管理部门批准文件或验收批文职 业 病 防 护 设 施 设 备 清 单序号职业病防护设施设备名称安装地点使用部门责任部门设施设备型号防护性能检查检测周期内部编号职 业 病 危 害 因 素 表序号作业场所名称工种/岗位职业病危害因素名称（代码）职业病危害因素来源设备状态操作方式接触职业危害因素人次数总人数次女职工人数次职 业 病 病 人 清 单序号姓名编号(工号)部门工种(岗位)接触职业病有害因素名称职业病/疑似职业病名称体检机构检查时间备注备注：职业病病人包括职业病病人和疑似职业病病人两类。职 业 健 康 监 护 结 果年份体检机构职业病有害因素类别接触人数体检人数检出职业病禁忌症人数检出疑似职业病人数检出职业病人数上岗前体检粉尘类化学性毒物物理性生物性在岗期间体检粉尘类化学性毒物物理性生物性离岗前体检粉尘类化学性毒物物理性生物性
