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1、自治区众创空间考核评估申报表一、基本信息众创空间名称创办时间通讯地址所属园区（不在园区的可不填）运营主体名称负责人运营主体性质（事业单位、国有企业、民营企业、社会组织）负责人电话众创空间的主要服务类型（可多选）（开放办公交流型、创业投融资服务型、创业教育培训型、创客服务型、专业技术领域型、企业开放创新平台、其他）如为其他，请说明指标名称计量单位数量二、众创空间财务状况一-总收入万元其中：服务收入万元投资收入万元房租及物业收入万元财政补贴万元其他万元众创空间的运营成本万元其中：人员费用万元场地费用万元管理费用万元其他费用万元三、众创空间场地情况一一众创空间总面积平方米其中：管理办公使用面积平方米
2、常驻团队和企业使用面积平方米公共服务面积平方米其他平方米其中：自有面积平方米租赁面积平方米众创空间工位数个四、众创空间服务情况-一众创空间管理服务人员数量人在孵创业团队数量个其中：常驻创业团队数量个在孵初创企业的数量家毕业团队注册企业数（累计数）家开展创新创业等活动（累计数）场次、人数创业导师队伍人其中：专职人兼职人是否与第三方合作提供技术支撑L是2.否是否对外开展合作交流1.是2.否五、投融资服务情况一一服务的团队及企业获得投资总额（累计数）万元其中：社会投资（累计数）万元众创空间自身投资（累计数）万元六、创业团队和企业概况一一大学生创业个留学归国创业个科技人员创业个创业团队和企业吸纳就业情况（累计数）人其中：吸纳应届毕业大学生就业人常驻团队/企业拥有有效知识产权数个其中：发明专利数个技术交易合同额（累计数）万元填表人：运营主体（盖章）：联系电话：年月日备注：1.本表除特殊注明的表项夕、（如累计数）均填当前最新数据。2.累计数指考核期内（2017年1月1日-2018年11月30日）累计数值。
