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1、编号:肇庆市“菜篮子”基地申报书单位名称：（盖章）基地名称：初评复审基地类型：法人代表：联系电话：电子邮箱：通讯地址：邮政编码：填报日期:填写说明一、肇庆市“菜篮子”基地申报单位填写肇庆市“菜篮子”基地申报书的内容真实、准确，不得弄虚作假。申报材料清单所列材料装订成册，一式4份，其中2份报送市级主管部门，另外2份分存县主管部门和基地。基地目录及页码标注准确，一份申报书只申报一个基地。二、申报书填写说明1、申报书除“编号”和“主管部门意见”外，均由申报单位填写。2、申报书封面必须加盖申请单位公章。初评或复审的基地在相应的方格内打“J”。3、申报单位名称、公章要与工商管理部门核发的该申请单位营业执
2、照等证件名称一致。如有变更需提交相关材料。4、表中部分内容的填报指引（1）表2中，“基地名称”必须包含申报单位的字号。“基地类型”选择准备基地的主要生产品种类型。“基地地址”应详细填写，至少填写到村镇。蔬菜、水果、茶叶生产基地规模指已投入使用的耕地面积（亩）；畜禽生产基地规模指畜禽最大存栏量（万头/万只）；水产养殖基地规模指养殖面积（亩）。市内供应率为供应本市的产品占基地产品供应量的比例。“主销地”为基地产品销售比例较大的地区。（2）“续表2-2”中，“产地、产品认证与荣誉”中的项目指基地及其产品所获得的认证、奖项、专利等的名称，如无公害认证、绿色食品认证、有机食品认证、省名牌产品、农产品地理
3、标志、原产地标志、证明商标等，基地若有其他荣誉，可自行添加。（3） “表2-4w中的产品定点销售情况指与基地建立长期、稳定购销合作关系的企业、批发市场、平价商店等。（4） “表3”主管部门意见由县（市、区）农业农村主管部门分别对申报材料认真审核后填写审核推荐意见。三、附件材料企业附件材料：1、单位营业执照、组织机构代码证等；2、单位资质荣誉如龙头企业、示范社等方面的证明文件；3、近两年财务报表，包括资产负债表、利润表、现金流量表；4、单位生产工艺流程、管理标准、工作规范、技术标准或规程等文书；5、其他相关证书、证明文件。基地附件材料：6、申报基地用地关系证明如土地产权证明或租赁合同等；7、基地
4、位置图、生产区域分布图、污水处理图（畜牧类）等；8、证明基地实有规模的第三方有效证明材料等；9、环保部门出具的有效的基地环保合格证明或环境影响评价报告、环境检测报告等；10、畜牧生产基地提供动物防疫条件合格证，养殖场备案表或种畜禽生产经营许可证等；11、基地本年度有效的产品质量检测检验报告；产品质量执行标准、产品质量检测制度、产品溯源制度等文书，基地近半年的生产档案实际样本及产品溯源证明材料；12、反映基地基础设施包括生产设施、质量检测室（站）、储藏仓库、生产管理系统、视频监控等方面的实景图片；13、基地、产品的认证与荣誉证书或证明，例如无公害认证、绿色食品、有机产品、省名牌产品、省著名商标、
5、原产地标志、港澳出口注册场等认证；14、省级“菜篮子”基地、培育基地等相关资质荣誉证明材料；15、其它相关证书、证明文件。注：提交的材料统一使用A4纸规格，纸质材料打印清晰，复印件清晰完整，并加盖申报单位公章，其中1-13为必须提供的材料。单位名称单位成立时间单位人数营业执照编号组织机构代码法人代表法人联系电话办公电话传真注册费金资产负债率%固定资产万元流动资金万元所属地区邮政编码单位地址单位资质口国家级龙头企业口省级龙头企业口市级龙头企业口省“菜篮子”基地或：口国家级示范社口省级示范社口市级示范社核准经营范围续表1单位简介（介绍企业运营状况、产业化模式及在行业中的主要优势等方面的情况，限60
6、0字）基地名称基地建立时间基地工作人数人主管部门负责人负责人手机所在地区邮政编码基地地址基地类型口蔬菜水果茶叶牲畜家禽口水产口奶类口生产型口育种型基地规模蔬菜设施面积亩露地面积一亩水果园地面积_亩茶叶园地面积_亩牲畜存栏万头家禽存栏_互只水产池塘面积一亩工厂化面积_亩带动农户数户带动生产规模亩/万只/万头年产量吨/万只/万头年销售额万元销售区域口省内口省外口供港澳口出口省内供应率%主销地质量检测室有口无仓库容积立方米基地资质省级“菜篮子”基地省级“菜篮子”培育基地可溯源档案有口无检测技术人员人产品检测制度口有口无检测频率网络带宽M办公计算机台生产管理系统口有口无视叛监控口有口无一、供应保障能力
7、（基地规模、生产能力、产品供应本省情况、应急储备能力等，其中应急储备能力指基地的预冷、保鲜、仓储、加工等方面的情况，限500字）二、经营管理水平（经营效益、带动能力、品牌建设等情况，限300字。）三、质量管理水平（产地环境、产品质量、质量管理等情况，包括产品检测手段、质量检测室、产品认证、生产规范等方面的情况，限400字）产地、产品认证与荣誉项目颁发机构证书编号有效期四、现代化水平（信息化能力、设施化水平、科技应用水平等情况，包括信息技术在农业生产经营上的应用情况，基地机械化和设施化水平，基地良种引进和推广使用情况，限400字。）五、员工培训（描述近2年基地工作人员培训情况:时间,地点,主讲人
8、,人次，内容。）表2-4产品定点销售情况（提供10个主要销售点）序号定点销售单位名称联系人联系电话年销售量占销量比1销售点地址2销售点地址3销售点地址4销售点地址5销售点地址6销售点地址7销售点地址8销售点地址9销售点地址10销售点地址申报基地承诺书本基地保证提交的材料真实可靠，并承诺基地的规模、质量和管理水平达到肇庆市“菜篮子”基地认定与监测管理办法的规定和要求，基地可实现生产远程监控，并按照基地管理部门的要求，安排专职信息员及时、准确报送基地监测信息，接受并配合主管部门的监督检查。特此承诺。法定代表人（签字）：单位（盖章）：年月日主管部门意见县（市、区）农业农村主管部门意见负责人（签字）：单位（盖章）：年月日市农业农村局意见负责人（签字）：单位（盖章）：年月日
