二乙温州市二级乙等水平乡镇卫生院评审参考手册().doc

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1、温州市二级乙等水平乡镇卫生院（社区卫生服务中心）评审标准（2013版）一类指标（否决指标）一类指标共6大项，15个小项，若有1个小项不符合要求，则一类指标不合格，延缓一年评审。 本栏发生的项目：无 有 编号（ ） 一类指标是否达标： 是 否编号评审内容否决标准检查方法检查结果是否达标1依法执业(1）违反医疗机构管理条例，评审期内未按时校验，或有暂缓校验记录，或未按核准的诊疗科目执业(2）违反中华人民共和国执业医师法、护士条例，使用非卫生技术人员从事诊疗活动（3）违反中华人民共和国献血法，私自组织血源、采集血液、单采血浆（4）违反中华人民共和国传染病防治法，造成传染病传播、流行或其它严重后果（5

2、）违反中华人民共和国母婴保健法，未取得母婴保健技术服务执业许可证开展相关的母婴保健技术（6）违反中华人民共和国药品管理法，违规采购使用假冒伪劣药品首先查同级卫生监察部门提供的有关行政处罚资料（1）现场查看医院门诊诊疗科目设置情况，抽查住院病历记录；查医疗机构执业许可证正、副本，诊疗科目，有效期，校验记录 （2）随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、检查报告单，查医师、护士签名，核对医师、护士执业证书（3）查阅输血科（血库）及采供血机构的有关资料；急救用血按有关规定执行（4）查各级疾控部门及卫生行政部门通报（5）医院开展遗传病诊断和产前诊断、婚前医学检查、结扎和终止妊娠手术的是否取得母婴保健技术

3、服务执业许可证(6）抽查药品进货渠道、药品合格证明和标识（1） 有无（2） 有无（3） 有无（4） 有无（5） 有无（6） 有无是 否2医疗安全（7）评审期内发生定性为完全责任的一级医疗事故（7）调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定文件（7）有 无是 否3诚信执业（8）违规发布虚假医疗广告（9）提供虚假统计数据和申报材料（10）伪造、篡改或者销毁病历资料造成不良影响（8）查属地工商行政管理部门提供的证明（9）现场抽查有关记录、文书（10）查医学会鉴定书、法院判决书等资料（8） 有 无（9） 有 无（10）有 无是 否4行风建设（11）就诊病人综合满意度85%（12）评审期内发生严重职务犯罪或严重

4、违纪事件（11）查当年度同级卫生行政部门纪检监察机构提供的考核结果（12）查当地纪委、检察部门资料（11）合格 不合格（12） 有 无 是 否5政策落实（13）基层医改相关政策落实到位，人员编制不少于13名/万服务人口，按照规定核定的补偿经费和其承担的公共卫生服务经费能及时拨付。（14）与当地县级医院建立紧密型帮扶或重点托管等合作办医关系，推进县级优质资源下沉。（13）查看当地政府落实政策文件，单位核定收支记录，资金拨付凭证等。（14）查看帮扶/托管协议，现场核查有关记录。（13）有 无（14）有 无是 否6重大事件（15）医院在评审期内发生下列事件之一：1、因管理原因直接造成重大事件；2、重

5、大事件造成后果隐瞒不报。（15）查有关文件、新闻报道及医院报告、各类登记、会议及总值班记录。（15）有 无是 否二类指标（准入指标）应评项目数 项 达标项目数 项 不合格项目编号： 二类指标是否达标： 是 否编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标1医院核定床位数(1)床位按照千服务人口0.6-1.5张床位配备(2)床位使用率80%(1)查卫生行政部门有效文件(2)查前一季度医院统计报表(3)床位使用率按实际开放床位数计算服务人口： 万核定床位: 张开放床位 : 张 床位使用率: %是 否2急诊科床位数急诊床位数 (含留观和急诊病房床位数)占核定床位数的百分比2.0%评审前一季度医院业务报

6、表实地考查急诊科留观+急诊病房床位数： 张是 否4卫技人员配备（1）卫技人员所占编制不低于编制总额90%（2）公卫人员所占编制不低于卫技人员编制数的25%（3）中医药人员占医药人员总数比例不低于20%（4）执业（助理）医师与注册护士比例不大于1:1评审前季度末人事报表，查看人员基本情况一览表，相关证件复印件；4项中允许一项不合格。（1）卫技人员编制占比=（2）公卫人员编制占比=（3）中医药人员占比=（4）医师：护士=是 否5机构布局（1）诊查室和治疗室等体现保护患者隐私； （2）符合无障碍设计要求，设置无障碍通道； （3）医疗、保健区域相对独立、分区合理； （4）机构标识和标牌规范、清楚、醒目

7、； （5）门诊诊疗流程规范、简化、高效，设立服务等候区，并配备适当座椅现场观察（1）符合 不符合（2）符合 不符合（3）符合 不符合（4）符合 不符合（5）符合 不符合是 否6服务环境（1）服务环境和设施清洁、舒适、温馨；（2）卫生间设施良好，干净整洁、无异味； （3）机构内全面禁烟，有醒目、规范的戒烟标识，无人员吸烟、无烟蒂等； 现场观察（1）符合 不符合（2）符合 不符合（3）符合 不符合是 否7便民服务医院开放节假日及双休日门诊查排班表及公开发布信息有 没有是 否8主要临床科室卫技人员专业技术职务配备(1)急诊科 （1C） (2)内 科 （2B） (3)外 科 （1B） (4)妇产科 （

8、1B） (5)儿 科 （1C）(6)五官科 （1C）(7)全科医学科 （1C）(8) 中医科 （1C）(9) 麻醉 （1C）(1)查人事科档案及资料，以医师执业注册为准（2）9项中允许有4项多点执业检查结果填写方法：主任医（护）师为A，副主任医（护）师为B，主治（管）医（护）师为C(1）急诊科 （ ） (2）内 科 （ ） (3）外 科 （ ） (4）妇产科 （ ） (5）儿 科 （ ） (6）五官科 （ ） (7）全科医学科 （ ）(8）中医科 （ ）是 否9主要医技卫技人员专业技术职务配备 (1）放射 （1C）(2）超声 （1C）(3）药剂 （1C）(4）检验 （1C）查评审前季度末人事档

9、案，随机抽查查卫技人员本院执业注册证书和职称证书人员专业技术职务配备达到上一等级要求算达标4项中允许2项多点执业检查结果填写方法：同上(1）放射科 （ ）(2）超声科 （ ）(3）药剂科 （ ）(4）检验科 （ ）是 否10卫技人员学历和职称结构（1）学历构成：卫生技术人员专业学历大专以上占40%以上（2）职称构成：卫生技术人员中级职称以上人员占16%以上评审前季度末人事花名册（抽查执业注册、学历证书、职称证书）（1）学历构成： % （2）职称构成： %是 否11主要职能科室应设立：院办、医务、门办、护理（院感）、公共卫生、设备、财务、总务、保卫根据医院实际情况功能相近的科室可以整合，人员兼职

10、人事任命文件、现场查看符合 不符合是 否12主要临床科室设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、全科医学科、五官科现场查看，查医院文件符合 不符合是 否13主要医技科室药房（含中药房）、化验室、X光室、消毒供应室、治疗室、手术室（处置室）、超声室、心电图室。现场查看，查医院文件符合 不符合是 否14传染病报告(1)实施传染病网络直报(2)甲类传染病零漏报(3)乙类传染病报告漏报率1%(4)完成规定的专病专报任务查CDC传染病报告卡报告结果通报和网络直报实施情况。(1）符合 不符合(2）甲类传染病漏报率： %(3）乙类传染病漏报率： %(4) 符合 不符合是 否15公共卫生任务完成卫生行政部

11、门下达的公共卫生任务查区域卫生行政部门、疾控中心评价报告（2）符合 不符合是 否16健康教育（1）有专门的管理组织，健康教育有专人负责（2）医院设固定的健康教育栏（窗）（3）提供健康处方（1）查负责部门和人员、教育资料底稿（2）现场查看（3）现场查看（1）有 没有（2）有 没有（3）有 没有是 否17康复管理（1）对出院病人进行康复指导（2）对社区进行指导（2）抽查10份出院病历医嘱（3）查相关记录（2）有 没有（3）有 没有是 否18紧急救援任务(1)完成指派的突发公共卫生事件处置和灾害事故的紧急救援任务(2)有突发公共卫生事件的应急预案（1）当地卫生行政部门提供资料（2）突发公共卫生事件的

12、应急预案(1)符合 不符合(2)有 没有是 否19扶贫助困（1）有惠民措施（2）开展政府指定的其他扶贫项目（3）特殊人群便民服务（1）查相关措施与设施（2）查相关文件与资料（3）现场查看（1）符合 不符合（2）符合 不符合（3） 有 没有是 否20环境保护（1）医疗废弃物管理符合要求（2）污水处理符合要求（1）查废弃物管理制度及措施，现场查看（2）现场查看污水处理设施及监测记录（1）符合 不符合（2）符合 不符合（3）符合 不符合是 否21门急诊人次医师日均担负诊疗人次8.5人次/天；或年门急诊人次（服务人口2）人次评审前一季度医院业务报表及财务报表年门急诊人次： 是 否22平均住院日平均住院

13、日5天评审前一季度医院业务报表（精神科、干部、康复病房除外）平均住院日： 天是 否23出院者平均医药费用 出院者平均医药费用增长率为零2012年7月（含）以后的医院财务报表增长率： %是 否24每门急诊人次平均收费水平每门急诊人次平均收费水平增长率为零2012年7月（含）以后的医院财务报表增长率： %是 否25施行国家基本药物制度按规定施行国家基本药物制度，或药品零差率销售查看有关资料符合 不符合是 否26人员培训（1）按照省有关规定完成全科医师培养、培训工作（规范化培训、岗位培训、继续教育）。（2）基层卫生人员在职岗位培训（护士、公共卫生、医技人员）（1）查培训记录（2）查培训记录（1）符合

14、 不符合（2）符合 不符合是 否27管理与决策(1)实行院长负责制，班子成员分工明确(2)重大决策、重要干部任免、重大项目安排、大额资金使用等须经领导班子讨论并按管理权限和规定程序报批(3)医院绩效工资分配方案需经职代会讨论并通过(1)查管理分工、相关文件(2)查医院党政班子重大事项集体讨论会议记录(3)查职代会记录(1) 有 没有(2)符合 不符合(3)符合 不符合是 否28医院发展规划与计划有医院五年发展规划和年度工作计划，经职代会讨论并通过查医院文件及职代会记录有 没有是 否29执业准入管理执业的医师或护士及时注册，具备执业资格的人员独立执业随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、检查报告

15、单，查医师、护士签名（带教老师应在24小时内审核签名），核对医师、护士执业证书符合 不符合是 否30院务公开（1）对社会公开：单位基本情况、服务信息、行业作风建设、患者就医须知 （2）对服务对象公开：各种服务收费项目、标准，医院投诉管理部门及其办公地点、联系方式，医疗纠纷处理途径和程序 （3）对内部职工公开：重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大额度资金使用情况，职工权益，药品、设备等物资购置情况，出国考察等情况（1）查医院门户网站、公告栏（2）查相关文件、记录，实地查看相关内容（3）查院内网站、会议记录及有关公开场所（1）符合 不符合（2）符合 不符合（3）符合 不符合是 否31职业防护放

16、射、针刺伤、划伤等有相应职业防护措施及处置方案查公共卫生（预防保健）科资料符合 不符合是 否32职业化培训（1）主要领导任期第一年内必须参加职业化培训，并取得相关证明（2）在任院级领导每五年必须参加职业化培训不少于60个学时，并取得相关证明（3）主要职能部门主要负责人五年内必须参加相应专业管理培训，并取得相关证明或提供参加培训的文件和资料，培训率90%以上查培训相关证明或培训资料符合 不符合符合 不符合符合 不符合是 否33人力资源管理(1)实行岗位职务聘任制(2)岗位管理制度，有院内应急调度措施(3)有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系抽查管理制度及操作性文件(1)有 没有

17、(2)有 没有(3)有 没有(4)有 没有是 否34财务管理(1）收费项目明码标价(2）住院病人实行一日清单制和提供查询系统(3）评审期内不存在物价部门通报批评或群众举报有违规行为，经主管部门核实三次以上情况(4）评审期内没有发生严重违反财经纪律造成重大影响和损失事项(1) 查有关文件、医院会议记录、财务资料(2) 现场考查(3) 查医院收费系统(4) 查同级物价和主管部门提供的证明(1) 有 没有(2) 有 没有(3) 通报批评或群众举报： 次(4) 有 没有是 否35信息公开以各种形式公开以下信息： （1）服务辖区范围和辖区居民基本情况； （2）业务科室名称、布局，门急诊挂号、就诊、取药、

18、交费等事项的流程与服务地点，各类项目服务时间等； （3）卫技人员名录，服务团队及负责区域； （4）门诊服务内容、免费公共卫生服务项目； （5）诊疗项目、各种检查、药品等服务价格； （6）残疾人、老年人等特殊人群优先服务措施； 现场查看(1)有 没有(2)有 没有(3)有 没有(4)有 没有(5)有 没有(6)有 没有是 否36信息化建设按照卫生部公布的相应数据集标准和基本架构建设，能够实现区域内数据互联互通，共建共享，并能达到以下功能： （1）提供居民健康档案服务与管理；（2）提供基本公共卫生服务项目管理；（3）提供基本医疗服务管理；（4）提供社区卫生统计信息服务和管理现场查看(1)有 没有(

19、2)有 没有(3)有 没有(4)有 没有是 否37廉政建设评审期内本院未发生因职务犯罪被追究刑事责任查相关文件或通报或记录有 没有是 否38患者满意度服务对象综合满意度90%综合满意=安全性经济性舒适性方便性有效性；通过入户、电话或拦截调查等形式，调查50名服务对象； (1)服务对象满意度： %是 否39职工满意度职工对领导、医院现状的满意度90%匿名问卷调查全体在岗卫生技术人员职工满意度： %是 否40药械管理（1）执行药械管理政策，保证药品与器械的质量（2 未发生麻、毒、精、放药品被盗、丢失案件（3）无假冒伪劣药品(1）查卫生行政部门和医院的文件；查药械招标记录（2）查同级药监部门或公安部

20、门提供的证明（3）查同级药监部门提供的证明（1）符合 不符合（2）有 没有 （3）有 没有 是 否41病历管理住院病历书写合格率95%；现场抽查病历书写合格率： %是 否42医疗技术准入(1)根据卫生行政部门有关规定，开展医疗技术管理及准入(2)实行手术医师资格准入制查行政批件、准入审批制度(1)医疗技术准入管理： 有 没有(2)手术医师准入制： 有 没有是 否43入出院诊断符合率入出院诊断符合率85查医院上一季度统计报表入出院诊断符合率： 是 否44手术前后诊断符合率手术前后诊断符合率95查医院上一季度统计报表手术前后诊断符合率： 是 否45重大医疗过失行为与医疗事故（1）重大医疗过失行为和

21、医疗事故报告率达100%（2）医疗事故发生率=医疗事故数/出院病人数0.2（若实施第三方调处处理医疗纠纷一年以上的，医疗事故发生率0.3）（3）因医疗纠纷争议发生的赔、补偿款每年不超过业务收入的2.0（若实施第三方调处处理医疗纠纷一年以上，并参加医疗责任保险的，此项暂不考核）（1）查评审前一年度医院原始报告和卫生行政部门记录（2）查评审前五年医学会鉴定文件（3）查医院财务报表（1）报告率：（2）医疗事故发生率：（3）赔、补偿款占业务收入比例：是 否46医疗事故与投诉处置（1）评审期内没有发生负有主要责任的一级医疗事故或完全责任的二级医疗事故（2）开展医疗纠纷第三方处理（3）评审期内未发生因医院

22、推诿、工作不配合、处置不规范致医患纠纷到政府有关部门群体性上访（1）查省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定文件（2）查医疗纠纷处理流程；查第三方处理记录（3）查相关部门上访记录（1）符合 不符合（2）符合 不符合（3）符合 不符合是 否47护理质量（1）护理技术操作合格率100%；（2）基础护理合格率100%；（3）一级护理合格率80%；（4）护理文书书写合格率90%；（5）年褥疮发生次数0；（1）现场考核；（2）查阅相关文书；（1-4项合格标准均为80分）（1）合格率： %（2）合格率： %（3）合格率： %（4）合格率： %（5）符合 不符合是 否48院感管理（1）有院内感染控制方案并有专人负责

23、院感工作；（2）医疗用品消毒、灭菌规范,手术室、治疗室、处置室、化验室、供应室符合要求；（3）医院感染率7%；（4）无菌手术切口感染率1%；（5）无菌手术切口甲级愈合率97%（6）一人一针一管执行率100%；（7）常规器械消毒灭菌合格率100%；（8）一次性注射器、输液（血）器用后毁型率100%；（1）现场观察；（2）查医院上一季度统计报表，现场抽查运行病历复核(1)有 没有(2)符合 不符合(3)医院感染率： %(4)无菌手术切口感染率： %（5）无菌手术切口甲级愈合率： %(6)执行率： %（7）消毒灭菌合格率： %(8)毁型率： %是 否49放射图像质量评价X光摄片甲片率35%。查X线资

24、料20份，按照放射质控要求评价影像质量X线片、CR、DR优良率： %是 否50放射诊断质量评价放射诊断与手术、病理或出院随访符合率88%查放射诊断与手术、病理或出院随访符合率统计记录放射诊断与手术、病理或出院随访符合率: %是 否51检验科开展项目应开展血、尿、便常规及简单生化检验，常见寄生虫病学、细菌学涂片检查，甲肝、乙肝五项、丙肝检查、梅毒检查、ABO血型鉴定、交叉配血试验、凝血系列检查；开展的检验项目150项现场查看检验项目清单、外送签约合同150项允许包含外送项目符合 不符合是 否52合理用药（1）门诊抗菌药使用比例20%、住院病人60%；（2）门诊激素使用比例10%；（3）门诊静脉输

25、液处方比例25%；静脉点滴处方比例含有静脉点滴处方数/抽查处方总数100%；随机抽查某月收费处方100张；随机抽查某月住院病历20份；抗生素处方比例含有抗生素处方数/抽查处方总数100%；门诊激素处方比例含有激素处方数/抽查处方总数100%；（1）门诊抗菌药使用比例： %（2）住院抗菌药使用比例： %（3）门诊激素使用比例： %（4）门诊静输处方比例： %是 否53处方合格率处方合格率95%查药剂科处方检查点评通报资料，现场抽查50份处方处方合格率： %是 否54设备准入按照大型医用设备配置与使用管理办法相关要求，配置和使用大型医用设备查医院设备科甲、乙类品目大型运行设备配置许可证、符合不符合

26、是 否55设备质量保证（1）运行设备完好率达100%，待修及报废设备有标记现场查看，抽查1-2种登记在册的设备（1）设备完好率： %是 否56急诊能力三类指标中完善急诊服务能力项得分率在95%以上（1）查阅资料；（2）现场查看及考核；得分率： %是 否57技术水平常见病种、操作技术、手术开展情况，申报医院在备选的20个病种中自选15个常见病种，在备选的10个操作技术中自选5个操作技术，每病种病例数在5例以上，每操作技术病例数5例以上。申报医院自选15个病种必须15个达标，5个操作技术必须5个达标。注：20个备选病种、10个备选操作技术目录另行下发从医院病案统计室、医院信息系统调取评审前三年相关

27、数据，根据需要进行现场病历核对。1、标准中所列的病种，有诊断且有相应的治疗才计入。2、标准中以门诊为主的专科所列的病种、操作技术，需提供相应的检索资料。符合不符合是 否三、备选病种和操作技术目录备选病种目录1心功能衰竭 2心律失常 3高血压 4社区获得性肺炎 5COPD伴感染6肝硬化 7消化道出血 8胃十二指肠溃疡 9脑血管意外 10糖尿病 11慢性肾功能不全 12农药中毒（含灭鼠药） 13急腹症 14外伤救治 15骨折16小儿肺炎 17盆腔炎 18急性阑尾炎 19 腹股沟疝 20急性胃肠炎 注：1.在达标的15个病种中，必须提供10份以上住院病历，门诊病种不超过5个；2.门诊病种每一病种提供

28、5份以上病历。备选操作技术目录1心肺复苏术* 2洗胃术* 3清创缝合术* 4胸腔闭式引流术* 5胃镜检查技术* 6疝修补术 7阑尾切除术 8剖宫产术 9腹穿术 10气管插管术*注：1、* 可用门诊病历代替；2、因申报单位情况各异，凡在浙江省综合医院等级评审标准上有的病种及操作均作为可选病种及操作；3、 必须5个病例以上。三类指标（评价指标）一、医院服务管理（一）中医药服务能力编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分1中医药科室设置及配置(1) 设立1个以上中医诊室和1个以上其他中医临床诊室（包括针灸、推拿、理疗、康复、养生保健室等）； 现场观察；现场查阅相关记录；(2) 根据中医临床诊

29、室设置情况配备中医诊疗设备，包括针灸治疗床、推拿治疗床、推拿治疗凳、针灸器具、火罐、TDP神灯、中药雾化吸入设备、刮痧板、电针仪、艾灸仪、智能通络治疗仪、颈腰椎牵引设备、中药熏蒸设备等；现场观察；现场查阅相关记录；(3) 设置中药房，配备中药饮片柜（药斗）、药架（药品柜）、调剂台、药戥、电子秤、消毒锅、标准筛等，配备中药饮片不少于300种，并提供煎药服务；现场观察；现场查阅相关记录；2中医服务量门诊中医处方（包括中药饮片、中成药和中医非药物疗法）数占全院处方总数比例不低于30%；现场观察；随机抽查某月的处方；3中医适宜技术推广应用(1)中医科能辩证施治内、外、妇、儿常见病；(2)开展中药、针灸

30、、推拿、火罐敷贴、刮痧、熏洗、穴位注射、热熨、导引等6种以上中医适宜推广技术； 现场查阅门诊登记簿；（二）完善急诊服务编号评审内容检查要点评价方法得分扣分理由该项得分4合理配置急诊人力资源，保证抢救能力(1) 急诊24小时开放实地检查及查看工作日志(2) 急诊科布局、设备设施符合要求，通讯、呼叫系统通畅，急诊科应当配备足够数量受过专门训练的医护人员。有固定的急诊医师3、护士3.查文件、现场查看(3) 急救仪器装备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本标准，处于随时可用完好状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，能够熟练掌握心肺复苏技术现场查看(4)建立医院急诊急救领导小组，组织

31、协调群体伤、群体中毒等重大突发事件的抢救，遇突发事件或大规模紧急救援时，有紧急人力、设备和抢救床位调配预案查文件，模拟病案检查5加强急诊分诊，及时救治急危重症患者(1) 急诊流程合理，标志灯光醒目，抢救车道通畅现场查看(2) 有效分流非急危重症病人，保证急危重症病人及时得到救治查看分流患者措施及工作日志，重点检查晚上与节假日的分流*(3)急诊优先，付费、检验、影像、取药等环节设置合理查看各环节急诊优先安排，改进措施6落实首诊负责制，建立急诊、急救转接服务制度*(1)医务人员能熟知并执行首诊负责制度现场询问并查看处理患者流程(2) 与120急救中心建立联动协调机制，承担院前急救任务的医疗机构，其

32、配置的车辆、人员、急救设备应符合有关规定查记录(3) 与基层医疗机构、上级医疗机构建立急诊转接服务机制查登记资料(4) 转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救询问并检查相关资料*(5) 有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价查制度、记录、质量评价及改进措施7建立重点病种的急诊服务流程与规范， “绿色通道”畅通*(1) 建立危重病人急救、检查、住院、手术绿色通道制度，各科室之间紧密协作，流程顺畅查制度、流程，检查各科室具体操作方法(2)建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的抢救绿色通道现场检查重点病种抢救程序*(3)急诊室协调危重

33、病人的住院、手术快捷通道，保障获取连贯诊疗检查危重患者诊疗流程，评价协调能力(4)紧急抢救的危重患者实行先救治后结算的机制查制度及记录（三）改进住院流程编号评审内容检查要点评价方法得分扣分理由该项得分8加强转诊、转科患者交接，提供连续医疗服务*(1)有明确的转科或转院流程，相关制度与流程医务人员均能知晓并遵循查制度及转科流程，并询问医务人员(2) 转诊、转科前向患者告知理由，注意事项以及存在的风险抽查病历查看记录(3) 根据病情选择适宜时机转科或转院，转诊前联系落实床位和保障措施，保证患者安全（特别是重危病人、高危孕产妇、高危新生儿）抽查病历查看记录，询问患者(4) 转诊时将病情和病历资料进行

34、交接，保障诊疗的连续性 查登记资料*(5)职能部门定期与不定期对交接制度与流程进行检查与评估，对存在问题有整改措施查检查与评估资料及改进措施9加强出院患者健康教育和随访预约管理*(1)落实患者健康教育相关制度查制度及具体措施，询问患者*(2)有出院患者随访、预约管理相关制度并落实查随访、预约制度及登记资料(3) 医务人员熟知出院管理相关制度询问医务人员相关制度知晓情况(4) 患者或家属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施询问将出院患者或家属(5) 出院患者有较高的随访率，且多数由经管医师负责预约随访查随访登记及工作日志（四）医保服务管理编号评审内容检查要点评价方法得分扣分理由该项得分10有医

35、疗保险管理制度，严格收费服务管理(1) 建立完善医疗保险管理体系，协调各科室医保管理查文件资料及协调记录(2) 制定和执行医疗保险服务相关制度查看制度和记录*(3) 医疗保险管理部门定期抽查住院病历，对检查、用药、收费情况进行评估，对存在问题有持续改进措施查检查记录、总结及改进措施，重点是改进措施落实情况11公开医疗价格收费标准，公示医疗保险支付项目(1) 公开医疗服务收费标准现场查看(2) 公开医疗保险支付项目和标准现场查看(3) 规范医疗收费，新开展项目需批准后才能收费抽查门诊、住院收费项目及物价投诉记录(4) 患者能方便获得医疗费用明细账单按医院提供的方法查询并打印明细账单(5)在医院显

36、著位置公示政府价格举报电话和医院价格服务监督电话 现场查看(6) 聘请社会监督员，广泛接受社会对医药价格和收费的监督查文件及会议记录、照片12保障各类参加医疗保险人员的权益(1) 医务人员熟悉、知晓医疗保险相关规定抽查医务人员询问相关规定(2) 核对医保病历本，杜绝冒名开药和住院查各级医保检查反馈记录(3) 维护参保人员的权益，向患者提供医疗保险相关制度的咨询服务查具体落实部门，公开咨询方式，并现场咨询(4) 对于医疗保险服务范围外的诊疗项目事先征得患者知情同意抽查病历并与收费清单核对*(5) 根据病情合理检查、合理治疗，按照患者适宜的医疗保险项目提供服务查检查记录，并抽查病历核查（五）维护患者权益编号评审内容检查要点评价方法得分扣分理由该项得分13履行告知义务，尊重患者选择权*(1) 制定维护与尊重患者权益的相关制度和服务规范并告知患者，患者有选择的权利查制度、规范，改进措施(2) 患者对病情、预后、医疗有知情权，患