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1、PFC-Sigma假体包括以下下各种类型：初次保留交叉韧带型全膝关节(PRIMARY CRUCIATE-RETAINING TKR)设计上，带有后唇衬垫可用于PCL功能正常的情况。PCL紧时，需行松解。初次交叉韧带加强型全膝关节(PRIMARY CRUCIATE-SUPPTEMENTING TKR)使用曲线型衬垫可加大接触面，加强功能上过度松弛的PCL，适应较大的匹配性。初次交叉韧带替代型全膝关节(PRIMARY CRUCIATE-SUBSTITUTING TKR)在胫骨衬垫中央加入一个聚乙烯突起，可充当已不存在的PCL作用。相应的股骨假体使用前后向切骨及斜面切骨，与PCL保留型假体相同，在准
2、备女子的植入点不行翻修术时，允许改变。全膝关节置换翻修假体(REVISION TKR)胫骨衬垫的几何形状考虑到在翻修和复杂的初次置换时，替代PCL和MCL，选择统一型式的胫骨、股骨干、衬垫，实际上是为翻修留有余地。该系统提供三种级别限制，满足各种翻修需要：稳定型、限制型或TC3型。RICHARD DSCOTT,MDSCOTT,MD THOMAS STHORNHILL,MD CHITRANJANSRANAWAT,MDAssociatcClinical Professor of Orthopuedic Surgery，Harvard Chairman,Deparlhment of Orthopae
3、dK Surgery, Clinical Professor of Orthopaedic SurgeryMedical School Harvard Medical School Cornell Medical CollegeOrthopacdic Surgeon,Ncw England Baptist Orhupacdic Surgeon，New England Baptist Dirtctor, Orthopaedic SurgeryHospital and Brigham and Womens Hospital Hospital center for Total Joint Repla
4、cementBoston, Massachusetts Boston, Massachusctts Lenox Hill Hospital New York, New York术前计划(PREOPERATIVE PLANNING) 拍全长下肢x线片，确定力学及解剖轴。如选择使用髓对线系统，使用解剖与机械轴夹角指示与髓杆及股骨定位器相关的适当角度，从而保证股骨远端切骨垂直于力学轴。在x线胶片上画出股骨及胫骨切骨线作为术中参考是有益的。 将透明模板重叠放于胶片上估测假体合适尺寸。侧位像估测股骨假体尺寸，前后尺寸对恢复正常动力学及股四头肌功能十分重要。器械操作原理(INSTRUMENTATION R
5、ATIONALE)SPECIALIST II 器械操作设计适用于所有全膝置换操作的需要，可全面保证精确、可靠的切骨，适用于很多手术。该器械可定制以满足医生的特殊需要。准备可从股骨或胫骨开始。有髓及髓外对线法。切骨可依据校准笔针测定的适当水平进行。切骨模块同时提供槽切骨和表面切骨。充填块用于估计伸曲膝间隙。髌骨骺械操作要么通过表面重新修整，要么以植入物作协调准备。初次交叉韧带保留型(CR)手术操作(PRIMARY CRUCIATE-RETAINING PROCEDURE)切口(THE SURGICAL APPROACH) 下肢消毒、铺单，应用止血带、充气。皮肤切口为纵向直切口。近端在股直肌下缘，
6、远端达胫骨结节缘。注：如需要，可采用subvastus或外侧入路。暴露(EXPOSURE) 暴露及软组织平衡必须依据病人术前畸形及软组织稳定情况决定。以下讨论轻度翻畸形。 注：见第六节软组织平衡。 膝关节伸直，髌骨向外侧翻转。剥离胫骨侧骨膜，在侧髁的缘插入窄的Hohmann牵开器，后侧切除残余骨膜达半膜肌在骨的插入点水平。屈膝切除部分半月板，切除残存的前交叉韧带。屈膝90，胫骨外旋，后侧分离，清楚显露股骨髁，切除侧半月板，处理外侧。 90Hohmann牵开器置于向外翻转髌骨与股骨远端外侧之间，显露外侧髌-股韧带，以电刀切断。牵开器重新置于髂胫束与关节囊胫骨附丽点之间，将关节囊从髌下脂肪垫游离，
7、切除外侧半月板。电凝膝外下动脉。确认髂胫束附丽点，从胫骨外髁分离关节囊，将牵开器重新靠外侧胫骨髁放置。进入髓腔(ENTERING THE MEDULLAY CANAL)在PCL起点之前7-10mm的股骨髁间沟中线上，以5/16英寸钻头进入髓腔达5-7cm深。钻头须避免撞击皮质。在钻头前进时，触摸远侧股骨干以保持正确的方向。如果术前x线显示需要，钻孔可偏向于前侧，以利于长的髓杆无阻碍地进入髓腔，达股骨干峡部。髓杆(INTRAMEDULLARY ROD)将装有手柄的长髓杆缓慢无阻碍地插入股骨髓腔峡部，因髓杆是凹槽式的，允许骨髓流出，可降低髓压，避免栓塞。随后拔出。股骨定位器(FEMORAL LOC
8、ATING DEVICE)根据术前摄片提示，设定合适的外翻角，在定位器前部锁定。角度可固定在0-9，每格增加l。 髓杆重新插入髓腔，移去手柄，将定位器固定到髓杆上。旋转纠正(ROTATIONAL CORRECTION) 方向最初参考股骨后髁确定，便于其后在前后向切骨时纠正。标定杆以股骨髁间沟为中心，放置在轻度外旋位，显露髁的大部分。也可外旋直至垂直于屈膝90时的胫骨机械轴。将股骨定位器(Femoral Locating Device)轻轻敲击到髁部最明显处(通常在侧)。 注：在髁部软骨下骨水平密贴很重要，清除所有残余骨赘。远端股骨切骨模块(DISTAL FEMORAL CUTTING BLOC
9、K) 按下切骨模块近端右侧的按钮，将切骨模块装到标定杆上，切除突出的髁部，去处残存软骨，使之与股骨假体远端尺寸相符。当股骨定位器靠在致密骨(象牙骨)上时，股骨远侧切骨应较假体远侧面少切2mm，即考虑软骨己不存在。避免升高关节线。 标尺左侧所刻数字为偶数，右侧为奇数。将对应于适当切骨刻度的数字与股骨切骨模块远侧窗口中心刻线成一直线。切骨模块是槽式的，若锯片不通过槽隙而从切骨块上部切骨，切骨刻度要增加4mm。例如，若想切骨9mm，则增加4mm，将切骨模块设定在13mm，从表面切骨，注意切骨模块上部刻有“增加4mm”。 压下定位器左侧的按钮，将标杆及切骨模块放到前部皮质上，1/8英寸钻头或斯氏钉插入
10、标有“口”的孔，钉入前部皮质。注：对P.F.C sigma股骨部分而言，推荐以下切骨：1.5至5号，远端切除9mm；6号远端切除10mm。远侧股骨切骨(DISTAL FEMORL CUT)压下切骨模块右侧旋钮，从切骨模块上取出定位器及髓杆。切骨模块的上孔指示-2mm，0，+2m每个孔额外提供测量标杆上指示的切骨量。摆动锯片放入切骨槽，或将锯片与切骨模块上表面齐平，切除髁部，检查切骨表面准确性。股骨测量导板(FEMORAL SIZING GUIDE)将测量导板置于股骨髁远端中央并与股骨远侧面齐平，笔针(Stylus)可在导板自由移动并可移向关节面近端。笔针(Stylus)置于前部皮质刚好近关节面
11、处。在合适水平，笔针(Stylus)不受阻碍，顺时针转动笔针(Stylus)锁定钮至锁紧止，固定于此位置。旋转对线(ROTAITIONAL ALIGNMENT)测量导板(sizing Guide)顶住后髁放置，可确定旋转对线。如有髁部缺损，可旋转导板，放置在与胫骨机械轴垂直线上。注意：可先准备胫骨。此时，股骨前后切骨将依据髁部与已准备好的胫骨切骨面的相互关系。 笔针(Stylus)位置合适时，顺时针拧紧笔针并固定于此位置，股骨实际型号依笔针臂垂直轴来确定。 多数情况下，胫骨与机械轴垂直行切骨，股骨假体放在大约3外旋，使屈膝间隙对称。相应地，选择后外侧及前侧孔，外侧切骨8mm，侧切骨10-11m
12、m。切骨模块如此放置产生3外旋切骨，可优化髌骨轨迹和使屈膝间隙对称。这样将减少对紧的屈膝间隙侧进行松解，允许胫骨假体对等旋转。 少数情况，为使屈膝间隙对称，外旋需大于3。切除周边骨赘后，屈膝90，使用板状撑开器使侧副韧带紧，安装胫骨髓外对线定位器，将其上部平面升至导针孔水平，并平行于平台安放。如需要更多的外旋，将侧孔向前再定位。外侧髁发育不全的外翻畸形，外侧孔靠后重新定位。股骨大小选择(FEMORAL SIZING)股骨型号测量分为前参照及后参照。 前参照导板(ANTERIOR REFERENCE GUIDE)股骨测量导板将定位股骨前后及斜面切骨模块，此时假体前翼恰好与股骨前侧皮质齐平，当股骨
13、测量导板正对应某型号时，从后髁切骨8mm，与假体后髁厚度相符。 常规指示刻度的锯齿状边缘显示股骨假体的外侧大小，在二种型号之间时，必须决定使用大一号或小一号假体。 当导板显示型号恰好时，常规从后髁切骨8mm。然而，当处于二种型号之间时，切骨量将依所造型号大小而定。 例如，刻度为3.5，要选择小一号的假体，将导板设定在3号，使用，号前后切骨模块。导板使用前侧皮质作为依据，前侧切骨保持不变，在后髁多切骨。如决定使用大一号的，在本例，导板设定在4号，使用4号前后切骨块，后髁切骨将减少。在这二种情况下，后髁切骨多少会影响屈膝间隙，因而必须注意保证伸屈膝间隙平衡。 后参照导板(POSTERIOR REF
14、ERENCE GUIDE)后参照股骨测量导板与前参照导板一样方式测定股骨，型号导板将定位股骨前后及斜面切骨块，从后髁切骨8mm，适合于假体后髁厚度。然而，此时会同前参照一样，出现后髁参照问题。如股骨测定在二种型号之间，以35为例，有三种可能： 1小一号，设定型号为3，使用3号切骨块，在后髁切骨8mm。 因这种选择增加前部切骨量，必须注意避免在前部股骨皮质出现凹槽，使用参照导板(966530)与前后切骨导板结合可预防。向前移动常规导板，使用其上的毫米刻度可减少前部切骨，增加后部切骨，加大屈膝间隙。必须注意保持前侧切骨及屈膝间隙平衡。2选大一号的假体，设定导板为4号，使用4号切骨块，从后髁切骨8m
15、m，前部切骨较少。因这种选择减少前部切骨量，必须注意防止髌/股轨迹过紧，髌/股轨迹过紧可发生于股骨前部切骨较少时。3第三种选择是在前后切骨之间分为包含小号的额外切骨，可通过设定常规导板于4号，使用3号切骨块来完成。这样将增大后侧切骨1.4mm，前侧切骨1.2mm。前后及斜面(ANTERIOR，POSTERlORANDCHAMFERCUTS)移去常规导板，选择相应的前后及斜面切骨模块(/VPChamfer CuttmgBlock)，压下旋钮安装移动手柄，将手柄插入底座旋转直至锁入位。前后及斜面切骨模块置于常规孔与已准备好的表面齐平。以摆锯行前后及斜面切骨。槽式前后及斜面切骨模块(SLOTTED
16、A/P CHAMFER CUTTlNG BLOCK)拉开前后板，在切骨模块上露出槽隙，插入摆锯片行股骨前后切骨，推荐使用119mm锯片。前斜面切骨使用后槽，后斜面切骨使用前槽。注意保护后叉及侧副韧带。表面型前后及其斜面切骨块前后板放回原位，作前后切骨。前斜面切骨通过后槽，后斜面切骨通过前槽。注意保护后交叉韧带。通过槽式前后块斜面切骨。可选择分离的斜面切骨块引导前后斜面切骨。胫骨对线(TIBIAL ALIGNMENT)膝关节极度屈曲，胫骨向前脱位、固定。将上部切骨平台安装固定到胫骨对线器(Tibial Alignment Device)近侧杆上部，可选择0、3、5切骨块。胫骨对线器的踝钳(Mal
17、leolor Clamp)固定到踝关节近侧，将切骨平台升至髁平面。上部平台(THE UPPER PLATFORM)平台上部切骨面两极顶靠前侧皮质并与胫骨结节1/3及外侧髁间隆起起侧成一条直线。依据病人解剖不同改变切骨精确水平，因为胫骨平台外侧横断面常与垂直方向成3，计划垂直于解剖轴的切骨，总是在外髁切骨更多。胫骨毛针(THE TIBIAL STYLUS)笔针(Stylus)确定切骨的精确水平。笔针杆两端各有有槽(slotted)无槽(non-slotted)标志。当从切骨模块表面行胫骨切骨时，选择笔针杆无槽端相反，当从切骨槽切骨时，选择针杆有槽端。槽与上表面相差4mm。圆柱基部插入切骨模块槽中
18、，调至适当水平。以每格增加2mm来校准，指示要切除的骨及残存软骨量。以较少损害侧平台为基准，建议切骨8mm或10mm。将切骨块笔针调至较正常侧髁部中央，切骨模块以前部固定纽固定。 以损害较重侧平台为基准，选择0，可避免过多切除对侧。切骨模块以前部固定纽固定。 注意：欲从对侧髁部切骨10 mm以上时，用较高刻度。视情况需要，以骨水泥、骨移植或垫片修补加强缺损。下肢对线(LOWER ALIGNMENT)下部组合由前后向改为与胫骨轴平行排列。如需后倾，向前放置。也可使用斜面切骨块(Slopped Block)，倾斜5一般较合适(前移5mm产生约1额外斜坡)。有以1cm为参考的刻线。 外对线几乎平行于
19、胫骨轴，但因外踝更加突出，将经踝轴线二等分会造成偏离，使切骨翻。胫骨中线在经踝中线侧约9mm，下部组合移至可触及的胫骨前嵴，通常达第二个垂直标志。在lmm及6mm处有刻线标记参考。在下部组合调整移平台。胫骨对线(THE TIBIAL ALIGNMENT)胫骨对线器(Tibial Alignment Device)长臂的远侧部分与距骨中心成一直线。同法确定外侧对线。注意：如需要，通过滑动胫骨对线器远侧部分至适当位置纠正外翻。固定及胫骨切骨(SECURE THE PLATFORM AND TIBIAL RESECTION)斯氏钉或1/8英寸钻头通过标有“口”的中央孔固定，钻孔在刚及后侧皮质时停止。
20、胫骨对线器可首先解开，卸下切骨模块(Cutting Block)或放在原位附加固定。以骨凿保护后交叉韧带，窄的摆锯插入狭槽切除其附丽处前侧的髁间隆起。切骨可通过切骨模块槽隙或表面进行。通过槽隙切骨时，建议使用1.19mm锯片。髌骨表面修整(PATELLAR RESURFACING)髌骨冠状面大小的测量、准确的轨迹的保持和充足骨量的保存是十分重要的。切骨不够或偏斜会导致复合体偏厚、假体植入位置不对称，继发髌骨倾斜、植入假体磨损。充分游离髌前软组织，将测量卡尺置于前侧皮质十分重要。最大矢状径在嵴，正常围是20-30mm，将测得值减去相应的欲植入假体厚度值，余数为切骨保留值。髂骨较小时，最少应保证留
21、有12mm厚度。例如(以8mm卵圆型或卵圆/圆形髌骨为例)，从25mm厚髌骨切除9mm的关节面，余留16mm，安放9mm厚植入物。选择能最充分覆盖关节面又没有超出的模板，将手柄固定于翻转髌骨的侧。若外侧有髌骨缺损，选择小一号的模板，但位置稍靠恻以加大髌骨-滑车轨迹接触面。 依模板显示，合适的切骨量记录如下： 髌骨大小 切骨量 32mm 80mm 35mm 85mm 38mm 90mm 41mm l l5mm髌骨切骨导板(THE PATELLAR CUTTING GUIDE)将髌骨周围滑膜清除。将切骨厚度标定叉爪(Pronge of the Knurled Fork)调至先前测量卡尺上标定的保留
22、髌骨厚度。膝置于伸直位，切骨厚度标定叉爪插入深达髌骨前滑囊，齿钳在关节面上下边靠在髌前皮质上。开关置于“LOCK”位，钳爪牢固地闭合，与髌骨咬合。切骨和钻孔(RESECTION AND DRILING) 以摆锯切骨，保持锯片与切骨面齐平。其后移去导板，从外侧、内侧、近侧、远侧以测量规检查余留髌骨大小。所有测量应是相等的。用锯或骨锉处理不对称处。 也可将锯片插入钳爪的切骨面任一孔，抬高浮杆，锯片因而固定于产生的槽隙，建议以1.19mm锯片，保证切骨与切骨面平整。 将手柄固定在翻转的髌骨侧，先前选定的模板固定到切骨面上，使三个钻孔一个在外侧，两个在侧。将模板牢固地贴附到切骨面，以相应钻头钻孔。胫骨
23、试件(THE TRIAL TIBIAL COMPONENT) 膝关节极度屈曲，以胫骨牵开器将胫骨向前半脱位。选择表面覆盖最大的胫骨托，但冠状面上前方不要悬出。 将胫骨托对线手柄连接到胫骨托试件上，手柄滑向左侧，松开把手。 选择有色、型号相配的塑料试件插入托内。股骨试件(TRIAL REDUCTION)将速装击锤(Quick Connect Slaphammer)安装到股骨打入器上，将股骨试件用股骨打入器夹持，在屈膝位将试件固定到准备好的股骨髁表面上。平行于远侧股骨面，两边对等前进，保留其精确准备的轮廓。试件出现向后滑动倾向的最常见原因是前部切骨时上部斜面或前侧切骨不足。另外的原因是后髁切骨不足
24、。将前后及斜面切骨模块重新放置在远侧面，不足的切骨适当重切。试件复位(TRIAL REDUCTION)所有假体试件安放到位后，小心地完全伸直膝关节，注竟外侧稳定、前后及外侧所有平面的对线。有不稳存在时，调换以更厚的胫骨垫再复位。选择衬垫的标准是提供伸屈膝的最大稳定并允许完全伸直。髌骨有向外侧半脱位或在其侧有倾斜时，需行外侧支持带松解。在膝关节完全伸直位，使用对线手柄旋转胫骨使其与股骨试件一致来调整胫骨试件的旋转对线。 在胫骨前侧皮质以电刀标出适当位置(通常屉骨假体的前缘中心位于胫骨结节的侧1/3)。下肢对线(OVERALL ALIGNMENT)胫骨对线手柄(Tiabial Alignment
25、Handle)安装到胫骨试件托上，分别将2根对线杆装到手柄上。对线杆将髋-膝-踝机械轴二等分，表示静态对线正确。胫骨平台准备(PLATEAU PREPARATION)膝关节完全屈曲，胫骨向前半脱位，试件托(Trial Tibial Tray)安装到对线手柄上，再安装到已切骨的胫骨面上。注意已建立的电刀标记的适当旋转对线。以二枚短固定钉插入标有“口”的孔固定试件。P.F.C. 通用型胫骨托及全塑胫骨准备(PFC MODULAR TRAY UHMWPE TIBIA PREPARATION)选择适当的打孔导板，套筒、钻及通用型胫骨柄打孔系统，从试件托上移去对线柄，在试件托上安装大小合适的打孔导板。将
26、合适大小的套筒安装到打孔导板上，配套的钻通过套筒钻孔达松质骨。 大小合适的打孔器通过导板定位并敲击直至打孔器肩部与导板接触。然后移去支架打孔器，注意保持打孔外形。股骨钻孔(THE FEMORAL LUG DRILL)确定股骨试件的外位置，通过外髁的孔钻孔，以备植入物使用。植入部件(IMPLANTING THE COMPONENTS)在植入假体之前，所有切骨面彻底冲洗、吸干。准备骨水泥，在低粘状态以注射器或以指压使用，以确保骨水泥最大限度进入骨小梁。胫骨部件(THE TIBIAL COMPONENT)通用手柄安装到胫骨托打入器(Universal Tibial Tray inserter)上，再
27、装到胫骨托上。胫骨托要仔细安装，避免旋转不良。完全坐入后，在通用手柄上部锤击，塑料胫骨托打击器可用于进一步打入胫骨托。 注意锤击时的力量均衡，避免任何方向的翘起或陷入骨松质。全塑胫骨部件(UHMWPE TIBIA COMPONENT) 当装入全塑胫骨假体时，将部件安装在合适方向。以塑料胫骨托打击器敲击假体近端的中央扁平部分。去除胫骨平台周围多余的骨水泥，最后敲击确保假体完全坐入。骨水泥加压在骨水泥聚合时，将股骨试件放到准备好的股骨上。完全伸膝以保证在股骨/胫骨假体界面上的压力。保持轻度外翻应力以确保植入物不倾斜翻。(在操作技术熟练的前提下，允许同时植入股骨假体并在伸直位加压) 骨水泥固化后，屈
28、膝卸下股骨试件。轻轻去除所有溢出的骨水泥，需特别注意后部。股骨部件(THE FEMORAL COMPONENT)髓腔入口以松质骨填塞。彻底冲洗所有切骨表面。骨水泥涂于骨的前面、前斜面及远侧面，股骨假体后斜面的冒夏后嚣的面。必须小心保护假体关节面。将股骨假体安装到股骨假体打入器上，注意正确定向。平行于远侧面打入并保护有外形的寝面，直至植入物柱形突起完全咬合。然后松开打入器，以股骨敲击器及锤子完成坐入。用手术刀及刮匙清除所有溢出的骨水泥。髌骨部件(THE PATELLAR COMPONENT)切骨面冲洗。骨水泥涂于表面，置于假体。髌骨夹(Patellar clamp)用于使假体在骨水测泥聚合时能完
29、全坐入，并稳定假体。它是以硅胶环为中心，置于植入假体关节面上，其金属支撑板靠前侧皮质，避免皮质受压。当与假体紧贴时，合上手柄，由钳爪支撑直至聚合完成。避免过度加压，因会造疏松骨骨折。以刮匙去除所有溢出骨水泥。松开夹子，将锁定手柄置于解锁位，挤压手柄，松开钳爪。胫骨衬垫(THE TIBIAL INSERT) 卸下衬垫试件，将假体衬垫装入已安装的胫骨托、向后坐入，其前边靠在唇上。 以塑料锤敲击前边，使之通过金属托的唇部到达预定位置，在周围检查确定位置。也可在骨水泥工作期间的任一时刻插入胫骨衬垫。当屈膝间隙狭窄时，卸下衬垫试件装入假体衬垫可能很困难。此时，永久衬垫应在用骨水泥固定股骨假体前安装。缝合
30、(CLOSURE)松开止血带，电凝止血。在髌上囊置闭合负压引流，通过外侧支持带引出。以间断缝合重建脂肪垫、股四头肌、髌韧带、侧支持带。将膝关节由全伸至全屈，确定髌骨轨迹及关节囊缝合的完整。最后注意抗重力屈曲的术后康复。 皮下组织缝合，皮肤缝合或以缝合器关闭切口。初次交叉韧带替代型(CS)手术(CRUCIATE SUBSTITUTING PROCEDURE)CS假体的具体手术操作原理与CR型假体相似，不同点仅在于PCL切除和股骨髁间切骨。股骨髁间切骨(THE FEMORAL NOTCH CUT)在准备好的股骨上安放股骨假体试件、固定，应达到试件外侧翼与股骨外侧边一致，尽可能避免侧翼悬在外。以电刀
31、标记试件外侧位置，将标记线画在股骨远端髁间沟每个边的侧。股骨髁间沟导板(THE FEMORAL NOTCH GUIDE)合适的股骨髁间沟导板放置在股骨远端，与切骨前面及远侧面齐平，在以前标记的股骨髁间沟两条线中央。当导板后侧边不能与切骨的后髁成一直线时，相应重新切骨。斯氏钉按以下次序打入：(1)前部：(2)对侧远端：(3)前部：(4)远端。以摆锯及骨凿行髁间沟切骨，建议用1/21.19mm锯片。也可使用股骨髁间沟/斜面导板行髁间沟及斜面切骨。中/小号植入物如以下箭头所指，确定导板的外侧位置。建议使用1.19mm摆锯通过合适的切骨槽作成斜面形状。如以上描述，髁间沟以双侧及上部切骨产生。建议使用1
32、/21.19mm锯片。斯氏钉依排列次序打入：(1)前部；(2)对侧远端；(3)前部；(4)远端。股骨试件(THE TRIAL FEMORAL COMPONENT)股骨部件箱式组合(THE FEMORAL COMPONENT BOX ASSEMBLY)1将箱式试件的二个标定杆(Ou船crnb)装入后髁隐窝。2在隐窝前翼插入二个前部签。3旋转位于箱体一侧角部螺钉，锁紧。注意：不要使螺钉过紧或试图从箱式试件上移去螺钉，因会损害箱式试件的贴附。 将股骨试件固定在准备好的股骨远端，测定切骨准确性。当部件有向后旋转倾向时(摆动弯曲)，前后切骨可能需要调整。出现向外侧摆动的原因是髁间沟深度不够。 此时必须进
33、行合适的全部调整。附录1股骨髓外定位系统(THE EXTERNAL ALIGNMENT SYSTEM)对于股骨畸形或已行全髋关节置换的病人，髓定位不合适。将短的髓杆连接到股骨定位器上(定为0)，应用对线塔及对线杆。术前找好股骨头位置，不透射线的标记物平行且刚好在腹股沟韧带远侧固定。前后位摄片确定标志，估计股骨头中心。术中，将股骨头定位器轻轻敲击到不透射线标志以大头螺钉插入增强标志孔，这样铺单后螺钉易于触及，作为髋关节中心参考点。将髓杆重新插入髓腔，移去手柄，定位器安至杆上。将对线塔装到定位器上，对线杆通过孔插入，向前达髋部，切骨如前述。附录2胫骨髓对线装置(INTRAMEDULLARY ALI
34、GNMENT DEVICE)术前计划(PREOPERATIVE PLANNING)使用Specialist髓胫骨对线器时，准确选择胫骨平台上合适的进入点十分重要。多数情况下，该点位于胫骨棘上外侧、前后侧二条线中心。少数情况下，可能偏离中心。使用全长下肢x线片，线由沿胫骨中心轴和在前后位通过测定胫骨干至少10cm以上的胫骨直径中点组成。以这二点确定的一条线向近侧达膝关节、远侧达踝关节，与胫骨平台交界点确定外侧面上进针点。这条线应在踝关节中心或靠近中心。如果不是这样，通常是因胫骨过度弯曲，此时宁愿使用髓外对线系统。侧位像上，一点在胫骨平台中1/3，另一点在峡部中点确定。经过以上二点所画线将确定侧位
35、像上胫骨缸对线杆放置的合适位置。这些线相交在胫骨平台，它们的交界点决定合适的进针点。 注意：髓对线杆的进入点确定十分重要，它是髓对线器对线准确的起始点。在首后及侧位上，准确选择中立对线是容易达到的。进入髓腔(ENTERING THE MEDULLARY CANAL)膝关节极度屈曲，胫骨撑开器放置在PCL。之上，将胫骨向前半脱位。清除髁间区所有软组织，胫骨棘切至最少涉及胫骨髁的最大程度。很便利地以5/16英寸阶梯短钻头钻出引导孔，确保准确进入髓腔。髓杆向下插入髓腔直至与峡部紧密贴合。髓胫骨对线导板(THE I.M.TIBIAL ALIGNMENT GUIDE)安装导板(ASSEMBLING TH
36、E GUIDE)若需要后倾，可选择3或5后倾切骨模块。定位导板(POSITIONING THE GUIDE)移去手柄，将髓胫骨对线导板装在髓杆上，髓导板应坐于切开胫骨棘齐平处。建议切骨水平定在8或10mm，可通过笔针完成。将笔针设定在合适切骨刻度，固定在髁部中心最少影响侧。也可通过切骨槽指示的对应刻度，使用标定杆前部的参考尺确定切骨水平。想调整到切骨块表面切骨，在前部尺上增加4mm。例如，在槽状切骨块上部切骨，要切骨8mm，则设定标定杆于12mm，随后在切骨块表面切骨。注意，切骨块上部刻有补偿4mm。旋转对线(ROTATIONAL ALIGNMENT)切骨水平确定后，胫骨侧对线塔插入胫骨切骨块
37、，旋转至切骨块中心与胫骨结节1/3成一直线。长的对线杆通过合适孔插至踝部，与距骨中心成一直线。同法确定外侧对线。固定切骨块(SECURING THE CUTTING BLOCK)斯氏钉或l/8钻头通过以“口”为标记中央孔后侧皮质处。从切骨模块上卸下髓内对线器，然后卸下髓内杆。注意：如需要，可通过卸下一枚钉子，允许另一个中心轴上滑动完成内外翻纠正。钉子通过一个更靠周围的孔重新固定。以骨凿保护后交叉韧带，窄的摆锯通过切骨槽切除PCL附丽的髁间隆起。切骨要么通过切骨槽，要么通过笔针参考的上表面。通过骨槽切骨时，建议使用119mm锯片。附录3带近侧固定棘的髓外胫骨对线器(EXTRAMEDULLARY
38、TIBIAL ALIGNMENT DEVICE WITH PROXIMAL FIXATION SPIKE)膝关节置于极度屈曲位，胫骨向前半脱位、固定将胫骨对线器的踝部夹子放在踝关节近侧。合适的横向胫骨切骨板附至胫骨对线器上，近侧棘放在胫骨棘中心，坐到最短的深度或前棘，切骨模块向后提起至近侧胫骨，将带有棘的头部拧紧。下部组合在前后向平行于胫骨轴，成一直线。要后倾，将组合前提或换用斜面切骨块。5以下斜面通常较合适。(提升5mm会产生约1额外斜面)有每个刻痕代表1cm的参考。 内外对线几乎平行于胫骨轴，但因外踝更加突出，将经踝轴线二等分会造成偏离，使切骨内翻。胫骨中线在经踝中线内侧约3mm，下部组合
39、内移至可触及的胫骨前嵴，通常达第二个垂直标志。在3mm及6mm处有刻线标记参考。在下部组合调整内移平台。 将短棘坐于近侧胫骨上，在/外前后及旋转位固定，确立合适的旋转。以可调节头部灵活的固定把手，向前滑动切骨块直至接触到前部胫骨，拧紧固定手柄，将笔针的柱状基部插入切骨块槽隙，调至合适刻度。若想减少对髁部的累及，建议切骨8mm或10mm。 若切骨依据是多切髁部，但不过多切除对侧，选择0mm或2mm刻度。以大的外侧把手固定，将切骨块调至笔针靠在髁部中心。斯氏钉或1/8钻头通过标有“口”的孔钻入胫骨至刚好达后侧皮质。将切骨块解锁，松开黑色的外侧把手，装好把手固定松开的头部，提起上杆，从切骨块上卸下。
40、将快速连接击锤装到头部，从近侧胫骨卸下固定棘。移开胫骨对线器，适当切骨。 附录4假体尺寸及上下对应图(FEMORAL AND TIBIAL INSERT COMPATIBILTY)股骨Size1.553AP/57MLSize256AP/60MLSize 2.559AP/63MLSize 361AP/66MLSize 465AP/71ML胫骨垫片Size1.541AP/61MLXXSize 243AP/64MLXXXXSize2.545AP/67MLXXXSize 347AP/71MLXXXXSize51AP/76MLXX第六节 全膝置换手术的韧带平衡与间隙平衡技术 全膝置换时的韧带平衡(LIG
41、AMENTOUS BALANCE IN TOTAL KNEE ARTHROPLASTY)以下提及的韧带松解次序对纠正外翻畸形及股四头肌失衡十分重要。虽然没有一致的次序，但有几条原则： 1依术前设计，手术开始时行初步软组织松解。 2不可以通过改变切骨量来消除软组织挛缩建立平衡。3最后纠正在试件复位时完成。固定翻畸形的侧韧带松解(MEDIAL LIGAMENTOUS RELEASE FOR FIXED VARUS DEFORMITY) 去除周围骨赘后，切除(1)外侧半月板：(2)半月板-胫骨韧带。对轻度小畸形者，通常已足够。(3)若需进一步松解，使用有弧度的骨凿，将侧韧带深层后面的扩部从胫骨附丽处松解。(4)更进一步松解可于侧胫
