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1、社会保险与医疗保险,社会保险概述,是国家通过立法，建立社会保险基金，使劳动者在年老、患病、工伤、生育等暂时或永久丧失劳动能力或因失业而中断劳动，不能获得劳动报酬的情况下，从社会（国家）获得物质帮助和补偿的一种制度。,社会保险分类,医疗保险养老保险工伤保险生育保险失业保险,医 疗 保 险,社会医疗保险特点,1、保障职工基本医疗需求2、低水平、广覆盖3、减轻财政、企业负担、增加个人自负比例,基本医疗保险帐户,由三部分组成：一是职工个人缴纳的基本医疗保险费；二是用人单位缴纳的基本医疗保险费按一定比例划入个人帐户部分；三是个人帐户储存的利息收入。,个人帐户,统筹基金,由用人单位缴费中除去划入个人帐户的
2、剩余部分构成。主要用于支付属于基本医疗范围以内的、统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费和门诊特定项目的医疗费。,在住院期间和门诊特定项目发生的统筹基金起付标准以上至最高支付限额以下，不属于统筹基金支付部分的医疗费用,在住院期间和门诊特定项目发生的起付标准以上至最高支付限额以下的主要医疗费用,基本医疗保险帐户支付项目,个人帐户,统筹帐户,在定点医疗机构门诊或持外配处方到定点零售药店购药的费用；,统筹基金起付标准以下的医疗费用；,门诊特殊疾病 患慢性重病需长期门诊治疗的，可按规定办理基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证，在本人定点的医疗机构门诊治疗的医疗费可以纳入社会统筹基金支付范围：（1
3、）恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（2）重症尿毒症透析（3）结核病规范治疗（4）器官移植抗排异反应治疗（5）精神分裂症治疗（6）危重病的抢救（7）高血压病（8）糖尿病（9）再生障碍性贫血（10）慢性心功能衰竭（11）系统性红斑狼疮。,缴费方式,企业职工工资总额的8%,在职职工职工本人工资额的2%,个人帐户,统筹帐户,基本医疗保险缴费及帐户资金划拨,*划入个人帐户的标准按职工年龄不同而不同,退休职工：不缴纳基本医疗保险,在职职工,40周岁(含)以下,本人缴费基数的2.8%记入（含个人缴费部分）,退休职工,本人养老退休金的5%记入,退休人员月退休金在500元以下（含500元）的，按本人月退休金的6.4%
4、划入个人帐户，上述退休人员月划入个人帐户的金额低于20元的，按20元划入；退休人员月退休金在500元以上的，按本人月退休金的4.5%划入个人帐户，上述退休人员月划入个人帐户的金额低于32元的，按32元划入。,福州市计入个人帐户部分,41周岁(含)法定退休,本人缴费基数的3.5%记入（含个人缴费部分）,退休后享受医疗保险的最低缴费年限,参保职工医疗保险费累计缴费年限男须满25年、女须满20年，退休（职）后方可享受基本医疗保险待遇。参保职工符合退休（职）条件的，达不到医疗保险最低缴费年限的，可以办理一次性补缴。,医保起付线,医保封顶线,大病封顶线,医保图解,进入统筹基金后如何报销？,起付线封顶线支
5、付比例上有封顶，中有自负，下有免赔额,福州市住院起付标准,单位：元,注:医疗年度从第一次将医疗费纳入社会统筹基金支付范围的治疗日起，满12个月为一个医疗年度。,二、首次住院由统筹基金支付的起付标准为福州市上年度职工平均工资总额的10%,一、门诊特殊病种及治疗项目的医疗费用由统筹基金支付的起付标准为福州市上年度职工平均工资总额的12%（现行为1000元）,福州市医疗保险管理中心,福建省部驻榕单位住院起付标准,三、三级及二级甲等定点医疗机构基本医疗保险住院统筹基金的起付标准为1000元；二级乙等及二级乙等以下定点医疗机构基本医疗保险住院统筹基金的起付标准为750元，年度内统筹基金的最高支付限额为6
6、0000元。,一、福建省、部属驻榕单位职工基本医疗保险普通门诊医疗费用由统筹基金支付的起付标准为1800元，省本级公务员普通门诊医疗费起付标准为1100元；二、门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用由统筹基金支付的起付标准为1000元,福建省医疗保险管理中心,在职职工住院和门诊特殊病种医疗费用个人负担比例,最高支付限额（封顶线）,6万！,超过封顶线怎么办？,进入大额医疗保险，保障从6万至20万,是不是进入社保统筹就都能报销了,基本医疗保险用药范围通过制定基本医疗保险药品目录（简称药品目录）进行管理。药品目录中的西药和中成药分为“甲类目录”和“乙类目录”。甲类目录的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好
7、，同类药品中价格低的药品。乙类目录的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品比甲类目录药品价格略高的药品。甲类药 按社保规定支付乙类药 先自负一定比例再按社保规定支付,认 识 药 品,抗生素大环内酯类药品通用名 药品商品名 進統籌前自負比例 红霉素 红霉素、新红康 0%甲琥乙红霉素 利君沙、莱特新 10%阿奇霉素 维宏、琦玥 30%罗红霉素 严迪、罗红霉素 20%,服务项目类 挂号费、院外会诊费病历工本费等、出诊费、检查治疗加急费等。非疾病治疗项目类 1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。2、各种减肥、增胖、增高项目。3、各种健康体检。4、各种预防、保健性的诊疗项目。5、各种
8、医疗咨询、医疗鉴定。,统筹帐户不可以支付的项目,诊疗设备及医用材料类 1、PET扫描、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。4、各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。,统筹帐户不可以支付的项目,治疗项目类 1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。3、近视眼矫形术。4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。其他 1、各种不育（不孕）症、性功能障碍的诊疗项目。2、各种科研性、
9、临床验证性的诊疗项目。,统筹帐户不可以支付的项目,诊疗设备及医用材料类 1、应用X-射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（r-刀、X-刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。2、体外震波碎石与高压氧治疗。3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。4、各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料,统筹帐户可以支付部分费用的项目,治疗项目类 1、血液透析、腹膜、透析。2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。
10、3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。各省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料,统筹帐户可以支付部分费用的项目,文娱活动费以及其他特需生活服务费用,基本医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施费用,就（转）诊交通费、急救车费,空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费,陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费,膳食费,辛辛苦苦几十年，一病回到解放前,拿什么拯救你我的爱人？,医保补充保障，排忧解难,智盈重疾三鑫重疾健享人生（A/B）住院日额医疗保险守护一生终身医疗保险意外伤害医疗,养 老 保 险,基本养老保险费的
11、缴纳,个人缴纳部分,企业缴纳部分,缴费工资基数,缴费比例,8,缴费工资基数：企业全部被保险人 缴费工资基数之和,缴费比例 20%,本人上一年月平均工资（最高不得高于社会平均 工资3倍，最低不得低于社会平均工资的60%）,月领养老金个人缴费年限累积满15年,新人新办法（新办法）,基本养老金构成,基础养老金,个人帐户 养老金,当地上年度在岗职工月平均工资(2007年为1979元/月)和本人指数化月平均缴费工资的平均值为基数，缴费每满1年发给1%,个人账户储存额除以计发月数,计发月数根据职工退休时城镇人口平均预期寿命、本人退休年龄、利息等因素确定,退休年龄相对应的计发月数,替代率指退休工资与退休前工
12、资之比,个人帐户养老金,月度基本养老金,退休前月工资,=替代率,(上年度当地社会平均工资+个人指数化平均工资)/2n,=,=,+,基础养老金,什么是替代率,个人账户/计发月数,哪些人退休后收入变化大,企业人员-企业中高收入人员-企业中目前的年长人员,以中等收入为例：目前社保替代率一般约为20-30,1、基本养老保险隐性债务和个人账户的空账问题,隐性债务：3万亿？个人账户空账：8000亿,2、老年负担系数迅速上升,2001年，上海达到了0.583；北京0.498；重庆0.563,老年负担系数=退休人数/在职人数,16.37%,19.73%,20.68%,31.09%,38.88%,1990,1994,2000,2035,2050,资料来源：1990年人口普查资料,基本养老保险面临的问题,建立健全第二支柱已迫在眉睫！（国十条）,谢 谢！祝大家收获多多！,
