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1、申请登记号附件4：江苏省环境污染治理工程设计证书申 请 表 申报单位： （公章） 填报日期： 江苏省环境保护产业协会制一、申报单位基本情况单位名称单位地址邮政编码法人代表移动电话经济性质联系人移动电话单位电话传真E-mail营业执照注册号注册资金（万元）上一年度营业额 万元拟申请设计证书类别、业务范围、等级类 别水污染治理 大气污染治理 固体废物处理处置 物理污染治理 生态修复 业务范围等 级与工程设计有关的专利或专有技术劳动力资源情况职工总数： 人，其中设计专业技术人员总数： 人设计专业技术人员中具备注册执业资格人员： 人设计专业人员中高级职称： 人，中级职称： 人，初级职称： 人申报单位设
2、计技术部门简介（包括工程业绩及设计能力等）：二、单位行政和技术负责人情况序号姓 名性别年龄职务职称学 历专 业身份证号码备 注（行政负责人或技术负责人）注：单位技术负责人需在从事设计的专业技术人员中需重复填报。三、从事设计的专业技术人员情况专业类别序号姓 名性别年龄学历注册执业资格或职称从事环境污染治理工程设计工作情况身份证号码设计年限近年来从事主要工程项目名称及时间工程规模环境相关专业工程结构专业机械类电气及自动化控制概预算注：1、填写所有从事设计工作的技术人员，若表格不够填写可自行添加；2、“近年来从事主要工程项目名称及时间”按附件1江苏省环境污染治理工程设计证书申报条件中“第三条”要求的
3、工程数量填写；3、“工程规模”按附件3江苏省环境污染治理工程设计规模划分表填写大型、中型、小型。四、技术装备概况序号技术装备名称型号规格数量主要功能备 注设备固定资产值 万元 主要内容：设计技术装备、试验设施等。（包括计算机、绘图机、打印机、工程复印机等技术性出图设计装备及申报专业相关的实验、化验和测试仪器、生产、试验设备等，并累计台数，与之无关的办公桌、汽车等非技术装备不必填报） 五、申报单位生产、办公（设计）、试验等地 房屋面积及产权情况面 积（平方米）产权归属备 注生 产办 公 （平方米）其中设计场所： （平方米）其 他六、已完成的独立（或参与）设计的主要工程项目及质量评价序号专业分类项
4、目名称承担内容（独立/参与）业主单位工程投资额（万元）工程规模竣工时间验收结果（写明由哪个部门验收）注：1、填报已建成使用的申报类别（包括：水污染治理、大气污染治理、废弃物处理处置、物理污染治理、生态修复等）相关的环境工程项目；2、“专业分类”指完成的项目所属类别或专项；3、“工程规模”按附件3江苏省环境污染治理工程设计规模划分表填写大型、中型、小型；4、“验收结果”需填写部门验收结果为。 七、设计工程获奖情况序号获奖项目名称获奖类型及等级获奖时间颁奖单位备注八、单位组织机构及质量管理体系情况（可用框图表示）机构设置：质量管理体系：九、审查意见初审意见 签 字 年 月 日现场核查意见 签 字 年 月 日专家评审意见 签 字 年 月 日综合评定意见 签 字（盖 章） 年 月 日注：本表一式两份与附件材料分开装订，并向江苏省环境保护产业协会上报电子表格。
