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1、三甲内审医疗药事组第三轮自查总结汇报4682医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（）自评C此条款为核心条款，要求完成的工作主要在临床手术科室层面。必须要求各临床科室务必将相关工作记录建立完善！职能科室也需要相关数据、指标要求及定期评价。本轮检查中显示各手术科室仍有部分科室没有建立手术质量安全指标的工作记录。大部分科室没有分析整改及正向趋势图。外科系统在使用医务科定制表格，心内一科介入手术有自定义的表格。手术科室中达C标及以上：普外二科，妇科，神外一科，神外二科，骨一科，外三科，心内一科，外五科。相当多科室不达C标，主要是科室未建立或保存手术
2、相关数据及分析整改记录。（个别科室，检查中因管理三甲文件人员不在场，不能出示相关资料）各临床手术科室应做到：一、按照条款要求做到如下数据统计：1、住院重点手术总例数，2、死亡例数，3、术后非计划重返再次手术例数，4、手术后并发症例数，5、手术后感染例数，6、围术期预防性抗菌药使用例数，时机。7、单病种过程质量管理的病种例数、费用、平均住院日。二、相应的数据分析及整改措施三、反映正向变化的数据趋势图相关职能科室做到：一、存留相关数据二、有上述数据的指标要求三、定期评价。4.5.3.1加强住院诊疗活动质量管理。自评B各科室均按照医院要求分级管理，大部分科室按照条款要求进行诊疗分组，部分科室由于医生
3、人员少或职称达不到无法进行分组，已责令限期整改，各科室均有岗位职责及技能要求。4.5.7.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（）自评A医院对各科室出院患者平均住院日有明确要求，大部分科室有缩短平均住院日具体措施、数据分析，部分科室应用临床路径不满意，近日住院部正在完善补充。需要各个临床科室建立本科室缩短平均住院日措施要求医护人员培训知晓上述措施及本科室的平均住院日达标天数。4.5.6.3出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。自评B检查结果：神内3科所有出院病历无出院小结；各科室出院小结格式不一，建议医务科下达统一书写标准。4.27.2.5病程记录及时、完
4、整、准确，符合卫生部病历书写基本规范。自评B检查结果：内科好于外科，总院明显好于东院，但仍有首次病程及入院记录未在规定时间内完成，病程记录欠缺。书写好的科室：心内二科、呼吸一科、神内二科。4.20.6.3：围手术期抗菌药物的预防性使用规范。自评A【C】C-1：有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。我院已制定“围手术期抗菌药物的预防性使用规定”并且医务科已组织外科系统医师培训，但在检查中发现有些临床科室落实不到位。C-2：有类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后应用时间等）。我院已制定“类手术预防性抗菌药物使用规范”且明确了抗菌药物的品种选择、用药时机、术后应用时间等，但在检
5、查中发现有些临床科室执行不到位。C-3：相关人员知晓并执行。相关人员知晓但执行不到位。存在问题：、药物选择不合理；待添加的隐藏文字内容2、用药时机不正确（术后开始用）；、预防使用抗菌药物疗程长（48h）；、病程记录记载不完整，不及时。4.15.5.2：根据指导原则结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（）自评A【C】C-1：有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。上次该项内容已查，这次复查中有的科室存在问题未整改。存在如下问题：1、骨三科医生工作站不能控制医师抗菌药物使用权限，原因分析：可能是系统问题。2、使用抗菌药物，病程记录中未记录。3、换药无依据，给药次数不正确。4、病程记录书写不及时，患者病情变化和用药情况体现不出来。心内一科向三甲内审员书面反馈信息：一、 要求医务科提供出院小结明确书写格式。二、 要求职能科室提供重点疾病总例数、重点疾病总费用，重点疾病平均住院日，PCI患者平均费用、住院日等数据，便于临床科室做分析整改。
