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1、企 业 安 全 生 产 标 准 化评 审 申 请申请企业：申请行业： 机械 专业：申请性质： 等级： 二级申请日期： 年 月 日国家安全生产监督管理总局制申请材料填报说明1. “申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。2. “申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。 “专业”按行业所属专业填写， 有专业安全生产标准化标准的， 按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢” 、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业， “有色”行业中的“电解铝” 、“氧化铝”专业等。3. “申请性质”为“初次评审”或“延期” 。“等级”为“一级”、“二级”或“三级” 。4. “企业性质”按照营业执照
2、登记的内容填写。5. “本次申请的专业外， 已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级， 2010 年 3 月 5 日”。6. “企业概况” 包括主营业务所属行业、 经营范围、 企业规模 (包括职工人数、年产值、伤亡人数等 )、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模 (产量和业务收入 )、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。7. “重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。8. 没有上级主管单位的， “上级主管单位意见”不填。9. “安全生产监督管理部门意见栏 ”，申请三级的企业由当地
3、县（市）、区安监局填写意见并盖章，申请二级的企业由当地设区的市安监局填写意见并盖章。一、基本情况表申请企业地 址企业性质安全管理机构员工总数 人专职安全管理人员人特种作业人 员人固定资产 万元 主营业务收入 万元倒班情况 有 没有倒班人数及 方 式法定代表人 电 话 传 真 电 话 传 真联 系 人手 机 电子信箱本次申请初次评审 延期一级 二级 三级本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：一级 二级 三级 无本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：姓 名
4、 所在部门 职务/ 职称 电话 备注 本企业安全生产标准化自评小组主要组长成员成员二、企业重要信息表1企业概况：10. 近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：11. 安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：12. 有无特殊危险区域或限制的情况：三、其他事项表13. 企业是否同意遵守评审要求 ,并能提供评审所必需的真实信息 ?是 否14. 企业在提交申请书时，应附以下文件资料：安全生产许可证复印件 (未实施安全生产行政许可的行业不需提供 )工商营业执照复印件安全生产标准化管理制度清单安全生产组织机构及安全管理人员名录工厂平面布置图重大危险源资料自评报告（见附件）自评扣分
5、项目汇总表评审需要的其他材料15. 企业自评评分： (百分制，一位小数 )16. 企业自评结论：法定代表人 (签名)： （申请企业盖章）年 月 日17. 上级主管单位意见：负责人(签名)： （主管单位盖章）年 月 日18. 安全生产监督管理部门意见：负责人(签名)： （安全监管部门盖章）年 月 日机械制造企业安全质量标准化自评报告企业自评情况概述附：机械制造企业安全质量标准化自评汇总表机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序 拥 有 抽 查 抽查不 抽查不 考评内容 应得分 实得分 备 注号 总数量 数 量 合格数 合格率一、基础管理考评（合计应得分 230 分，实得分 分）1 安全生产责任制
6、152职业安全健康规章制度153 规划与年度计划 154 机构与人员 155职业安全健康教育，其中45新职工进厂三级教育6特种作业人员培训教育8中层及中层以上干部教育4班组长教育 4变换工种和“四新”教育3职业健康教育 3全员教育 4复工教育 3安全管理人员教育 6安全知识抽查合格率4机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容 应得分拥 有总数量抽 查数 量抽查不合格数抽查不合格率实得分 备 注6 事故管理 207 “三同时”管理 158 班组安全管理 129 安全操作规程 1310特种设备及人员安全管理1011 相关方安全管理 1012 现场监督检查 1013 应急救援预案 1014
7、危险源管理 1015 安全健康档案 15二、设备设施安全考评（合计应得分 600 分，实得分 分）1 工业气瓶 222 危险化学品库 103 油库、油罐 204 液化气站 125 煤气站 106 制氧站 10机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容 应得分拥 有总数量抽 查数 量抽查不合格数抽查不合格率实得分 备 注7 压力容器 168 乙炔发生站 159 锅炉与辅机 2410 空压机 1611 工业管道 812 木料场所 813 工厂建筑 1014 涂装作业场所 1515 锻造机械 1216 铸造机械 1817 铸造熔炼炉 1218 酸碱油槽 519工业梯台( 直梯)220工业梯台（
8、斜梯）221工业梯台（活动轻金属梯）222工业梯台（轮式移动平台）2机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容 应得分拥 有总数量抽 查数 量抽查不合格数抽查不合格率实得分 备 注23工业梯台（走台、平台）224 工业炉窑 1225 厂内机动车辆 1526运输（输送）机械1227 变配电系统 4028低压电气线路（固定线路）529低压电气线路（临时线路）530动力（照明）配电箱（柜、板）2031 电网接地系统 1532 防雷接地装置 1233 电焊机 834 手持电动工具 1235 移动电气装备 836电气试验站（台、室）1237探伤设备（磁粉探伤）19.机械制造企业安全质量标准化自评汇
9、总表序号考评内容 应得分拥 有总数量抽 查数 量抽查不合格数抽查不合格率实得分 备 注38探伤设备（射线探伤）20.探伤设备39 2.5 （着色探伤）40探伤设备（超声波探伤）2.541 起重机械 3242 金属切削机床 2643 冲、剪、压机械 2644 木工机械 1045 砂轮机 846 风动工具 547 电梯 1648 注塑机 849 装配线 1850 炊事机械 551 其他机械 7三、作业环境与职业健康考评（合计应得分 170 分，实得分 分）1 厂区环境 252 车间作业环境 35机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容 应得分拥 有总数量抽 查数 量抽查不合格数抽查不合格率
10、实得分 备 注3 仓库 104危险化学品使用现场155职业危害作业点达标率256职业危害防护设备设施合格率157职业危害作业人员健康监护208 职业危害分级 159 职业病管理 10人与人之间的距离虽然摸不着，看不见，但的的确确是一杆实实在在的秤。真与假，善与恶，美与丑，尽在秤杆上可以看出；人心的大小，胸怀的宽窄，拨一拨秤砣全然知晓。人与人之间的距离，不可太近 。与人太近了，常常看人不清。一个人既有优点，也有缺点，所谓人无完人，金无赤足是也。初识时，走得太近就会模糊了不足，宠之；时间久了，原本的美丽之处也成了瑕疵，嫌之。与人太近了，便随手可得，有时得物，据为己有，太过贪财；有时得人，为己所用，
11、也许贪色。贪财也好，贪色亦罢，都是一种贪心。与人太近了，最可悲的就是会把自己丢在别人身上，找不到自己的影子，忘了回家的路。这世上，根本没有零距离的人际关系，因为人总是有一份自私的，人与人之间太近的距离，易滋生事端，恩怨相随。所以，人与人相处的太近了，便渐渐相远。人与人之间的距离也不可太远。太远了，就像放飞的风筝，过高断线。太远了，就像南徙的大雁，失群哀鸣。太远了，就像失联的旅人，形单影只。人与人之间的距离，有时，先远后近；有时，先近后远。这每次的变化之中，总是有一个难以忘记的故事或者一段难以割舍的情。有时候，人与人之间的距离，忽然间近了，其实还是远；忽然间远了，肯定是伤了谁。人与人之间的距离，
12、如果是一份信笺，那是思念；如果是一个微笑，那是宽容；如果是一句问候，那是友谊；如果是一次付出，那是责任。这样的距离，即便是远，但也很近。最怕的，人与人之间的距离就是一句失真的谗言，一个不屑的眼神，一叠诱人的纸币，或者是一条无法逾越的深谷。这样的距离，即便是近，但也很远。人与人之间最美的距离，就是不远不近，远中有近，近中有远，远而不离开，近而不相丢。太远的距离，只需要一份宽容，就不会走得太远而行同陌人；太近的距离，只需要一份自尊，就不会走得太近而丢了自己。不远不近的距离，多像一朵艳丽的花，一首悦耳的歌，一首优美的诗。人生路上，每个人的相遇、相识，都是一份缘，我们都是相互之间不可或缺的伴。人与人之
13、间的距离虽然摸不着，看不见，但的的确确是一杆实实在在的秤。真与假，善与恶，美与丑，尽在秤杆上可以看出；人心的大小，胸怀的宽窄，拨一拨秤砣全然知晓。人与人之间的距离，不可太近 。与人太近了，常常看人不清。一个人既有优点，也有缺点，所谓人无完人，金无赤足是也。初识时，走得太近就会模糊了不足，宠之；时间久了，原本的美丽之处也成了瑕疵，嫌之。与人太近了，便随手可得，有时得物，据为己有，太过贪财；有时得人，为己所用，也许贪色。贪财也好，贪色亦罢，都是一种贪心。与人太近了，最可悲的就是会把自己丢在别人身上，找不到自己的影子，忘了回家的路。这世上，根本没有零距离的人际关系，因为人总是有一份自私的，人与人之间
14、太近的距离，易滋生事端，恩怨相随。所以，人与人相处的太近了，便渐渐相远。人与人之间的距离也不可太远。太远了，就像放飞的风筝，过高断线。太远了，就像南徙的大雁，失群哀鸣。太远了，就像失联的旅人，形单影只。人与人之间的距离，有时，先远后近；有时，先近后远。这每次的变化之中，总是有一个难以忘记的故事或者一段难以割舍的情。有时候，人与人之间的距离，忽然间近了，其实还是远；忽然间远了，肯定是伤了谁。人与人之间的距离，如果是一份信笺，那是思念；如果是一个微笑，那是宽容；如果是一句问候，那是友谊；如果是一次付出，那是责任。这样的距离，即便是远，但也很近。最怕的，人与人之间的距离就是一句失真的谗言，一个不屑的眼神，一叠诱人的纸币，或者是一条无法逾越的深谷。这样的距离，即便是近，但也很远。人与人之间最美的距离，就是不远不近，远中有近，近中有远，远而不离开，近而不相丢。太远的距离，只需要一份宽容，就不会走得太远而行同陌人；太近的距离，只需要一份自尊，就不会走得太近而丢了自己。不远不近的距离，多像一朵艳丽的花，一首悦耳的歌，一首优美的诗。人生路上，每个人的相遇、相识，都是一份缘，我们都是相互之间不可或缺的伴。
