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1、内镜室医疗质量评价体系及考核标准( 月份) 填报日期： 年 月 日 评价指标评价要点评价方法分值评分一、科室管理（50分）501、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。一票否定或倒扣分（做到打，做不到打）2、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。3、根据实际工作量及各岗位需求，科学合理配置医护人员和其它工作人员。不符合人事科、护理部规定要求的酌情扣分。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责，重点是：内镜室工作制度、查对制度、一次性
2、医疗卫生用品管理制度、消毒灭菌效果监测制度；消毒隔离制度；交接班制度，职业安全防护制度；物品进出和管理制度；仪器管理制度等。科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。82、本岗位的工作人员熟知其工作职责及相关规章制度。重点是中华人民共和国传染病防治法、医疗事故处理条例、医院工作制度、突发公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例、中华人民共和国护士管理办法，及及医院消毒技术规范、医院隔离技术规范、麻醉药品和精神药品管理条例、医院感染管理办法以及内镜清洗消毒技术操作规范。每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。43、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、
3、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循及其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。74、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。无相应预案不得分。72、有及相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。55、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。72、科室有专业
4、技术人员继续教育的培训计划和实施目标。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。63、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。未进行考评的不得分。6二、患者服务及持续改进（100分）1001、医疗服务的可及性及连贯性。1、应尽力使本专业患者检查前、检查中、检查后及健康教育和随访的连贯性。服务流程秩序混乱不得分。62、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。未按要求执行不得分。63、患者对镜下诊疗风险及处理措施等具体有知情权。未按要求执行不得分。82、维护患者的合法权益。1、患者及其法定代理人对病情、诊疗(手术)方案、风险及益处、费用等真实情况具有知情
5、的权利，患者在知情的情况下有选择的权利。不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或法定代理人意愿或选择，不得分。102、科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签书面“知情同意”。无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。143、保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。63、患者投诉及纠纷处理。1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。104、患者及其家属教育及沟通。1、医务人员应尊重患者的价值观
6、和信仰以及维护患者和家属权利。不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理人投诉，不得分。62、科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导，支持其参及诊疗活动。未向患者及家属提供相应教育或指导，不得分。65、就诊环境管理。1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。62、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。66、患者评估。1、科室负责对患者进行病情评估管理。无患者病情评估不得分。82、患者病情病历中有记录，用于指导对患者的诊疗活动。住院病历中无记录不得分，记录不完善酌情扣分。8三、患者安全目标及持续改进（100
7、分）1001、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。122、实施任何诊疗活动前，应及患者或其家属沟通，并签署知情同意书。未签署知情同意书不得分。163、建立使用患者“腕带”作为标示，便于实施操作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。无识别标示不得分。122、防范及减少患者跌倒、坠床事件发生，防范及减少患者压疮发生。1、病区应有警示标识和语言提示等，防止患者跌倒、坠床事件的发生。无相应警示标识不得分。102、建立跌倒、坠床报告制度及措施，并有处
8、理流程或预案。未建立相应评估及报告制度不得分。103、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参及医疗安全活动。1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。未主动上报医疗安全(不良)事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。122、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康教育知识，协助患方对诊疗方案做出正确理解及选择。未对患者及家属提供相应的健康教育视其情况酌情扣分。163、主动邀请患者参及医疗安全管理，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。未进行该项目时酌情扣分。12四、急诊内镜管理及持续改进（50分）501、加强急诊内镜质量管理，不断提高急诊内镜质量。1、科室应设置相对
9、独立的急诊内镜场所，医务人员相对固定。抽查医护人员排班表，视其情况酌情扣分。62、急诊内镜项目能24小时满足临床需要。急诊内镜及时完成报告。未在规定时间内出具报告视其情况酌情扣分。83、急诊患者应当作为特殊患者（结核、肝炎、艾滋病患者），其使用过的内镜应按规定延长消毒时间。未按规定执行不得分。84、不断开展新的急诊内镜项目，满足临床急诊需要。未按要求执行不得分。65、急诊内镜质量控制符合内镜质量控制要求。未按要求执行不得分。126、急诊内镜的清洗消毒符合内镜清洗消毒要求。未执行安全防护和医院感染防控相关要求酌情扣分。10五、临床内镜质量控制及持续改进(250分)2501、落实内镜全程质量管理，
10、确保检查质量。1、内镜诊疗前质量控制：科室应制定各项“内镜检查项目患者准备须知”，并在预约时间告知患者及相应临床科室；检查项目预约时间不超过48小时；科室对临床医师检查申请单进行审查；做好内镜介入前的药品、试剂及药物过敏试验准备；做好药物、试剂过敏及麻醉意外等突发事件的抢救预案。未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。402、内镜诊疗期间质量控制：科室制定各专业检查项目操作流程及技术操作规范；技术人员应严格执行内镜检查标准流程和规范要求；科室负责对内镜诊疗程序进行评审和确认。未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。403、内镜诊疗后质量控制：内镜检查结果审核、发放、评价和解释由专人负责；内镜检查后相关
11、医疗废弃物按照医院感染管理办法要求进行处理；内镜诊疗完毕后设备回复到起始功能状态。未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。404、建立差错及事故登记制度。对事故原因进行分析，有登记分析记录。重视临界事故，及时组织讨论，从中吸取教训，提高诊疗质量。未建立相应事故登记不得分，记录不完善视其情况酌情扣分。302、及时发放内镜诊疗报告，提高内镜诊断质量。1、内镜报告发放及时，诊断准确，书写规范。报告单未及时发放报告不得分。102、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签名。未按规定执行不得分。103、对疑难病变，应进行内镜医师会诊，集体读片讨论或请示上级医师作出诊断，影像资料或图片应进行。未按规定执行
12、不得分。104、定期开展临床随访，科主任或专业负责人至少每半年向临床主动征求意见，提供改进服务，满足临床工作需求。未按规定执行不得分。103、加强内镜诊疗患者围麻醉期管理，保障医疗安全。1、内镜室应设立麻醉复苏室，消毒灭菌和空气净化要求符合医院感染管理办法。未达要求酌情扣分。62、科室应配备心电监护仪、供氧设备、各种常见用药及急救药品箱，并制定突发麻醉意外等事件的应急预案。无应急预案不得分。63、麻醉期间输血输液应严格按照输血、输液相关要求规范执行。未按规定执行不得分。64、医疗废物废水进行无害化处理。未按规定执行不得分。55、对在麻醉下行内镜检查的患者必须送往麻醉复苏室内留观。未按规定执行不
13、得分。66、患者在复苏室留观期间必须在麻醉医师的诊断和指导下，由专职护理人员管理。未按规定执行不得分。67、患者必须在麻醉医师和相关医师共同商量认可后，确定达到离院标准方可离院。未按规定执行不得分。64、认真做好设备、仪器的保养、校准和试剂的管理，加强危险品控制。1、建立科室仪器校准、保养操作规程，并有完整的校准、保养记录。无相应校准、保养记录不得分。52、科室应有专人负责设备、仪器的保养及校准。未按规定执行不得分。43、要求强检的计量器具应下期强检，及时淘汰验定不合格的设备。未按规定执行不得分。54、对需要校准的仪器和对临床检查结果有影响的辅助设备定期进行校准。未按规定执行不得分。5六、内镜
14、消毒管理及持续改进 (150分)1501、内镜使用管理。1、进行内镜诊治前，必须对病人做乙肝表面抗原（HBsAg）等传染病过筛检查。未按要求执行不得分。72、凡HBsAg检查结果阳性的病人或非特异性肠炎患者等应使用专用内镜；无条件使用专用内镜的应将此类病人安排在每日检查的最后，并单独进行特殊的消毒灭菌处理。未按要求执行不得分。63、急诊患者应当作为特殊患者（结核、肝炎、艾滋病患者），其使用过的内镜应按规定延长消毒时间。未按要求执行不得分。74、血液病原微生物指标检测有效期为6个月，超过期限，应重新检测。未按要求执行不得分。65、为保证内镜的清冼消毒质量，应根据各类内镜清洗消毒所需时间，严格限定
15、诊疗人数，如用2%碱性戊二醛消毒，则每条胃镜每4小时的诊疗人数不得超过8-10人。未按要求执行不得分。76、工作人员操作或清洗内镜时，应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，配备防护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗。手套应每例患者诊疗后更换，脱去手套后庆洗手，必要时消毒双手。需灭菌处理的内镜使用应按手术室要求进行穿戴和消毒。未按要求执行不得分。72、内镜室基本要求。1、内镜室的布局合理，室内各功能区标识明确，界限清楚。清洗消毒室必须单独设置。未按要求执行不得分。62、内镜室应当遵守以下规范：不同系统内镜的诊疗工作应分室进行；消化系统胃镜、肠镜的诊疗工作应分时段进行；禁止胃镜、肠镜等不同系统内镜在同槽中
16、进行清洗消毒。未按要求执行不得分。73、内镜室应配备以下消毒清洗设备：专用流动水清洗槽（三槽：清洗槽、消毒槽、冲洗槽必要时需要增加槽数）。流水洗涤是内镜消毒的重要措施，水流是应达到24升/分钟以上，并保持排水通畅；清洁区做贮藏内镜及其附件。内镜贮藏柜内应设有通气孔，镜房或贮藏柜应每周清洁消毒一次；内镜室要配有；超声清洗器，高压水枪、漏水检查器，干燥设备，消耗品如50ml注射器，长中短刷子、纱布、棉棒等。有条件的医院可配备自动清洗消毒机或其他消毒设施。未按要求执行不得分。74、消毒剂及清洗消毒器械必须根据卫生部消毒管理办法的规定，应有相应证明。未按要求执行不得分。63、内镜消毒、灭菌管理。内镜及
17、附件的清洗、消毒、灭菌管理。1、凡进入人体消化道及管腔粘膜接触的内镜及附件，使用前应达到高级消毒标准。未按要求执行不得分。62、内镜消毒或灭菌应首先选用物理方法，对不耐湿热的内镜可选用化学消毒法。未按要求执行不得分。63、内镜使用后，应先消毒后清洗，在使用前还应根据内镜不同类型的要求进行消毒或灭菌处理。可疑结核杆菌、肝炎病毒、艾滋病毒感染或非特异结肠炎患者等使用过的内镜，必须遵循先消毒（置于“三槽”以外的消毒容器中进行初步消毒）、再清洗、消毒或灭菌处理的原则，并适当延长消毒时间。未按要求执行不得分。64、在用液体浸泡法消毒内镜插管的同时，应当对所有的通道分别清洁、消毒剂和水进行冲洗。经化学消毒
18、剂处理的内镜，在使用前必须用无菌水进行冲洗，去除残留的消毒剂。未按要求执行不得分。75、对内镜及其附件清洗、消毒，应当按标准化程序进行：内镜清洗消毒程序：初消毒水洗酶洗消毒或灭菌冲洗干燥贮存备用。内镜附件清洗消毒程序：初洗消毒水洗酶洗干燥灭菌（单个独立包装）贮存备用。未按标准化程序执行不得分。7内镜清洗消毒槽的清洗消毒。1、清洗槽每天工作结束后，用1500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒60分钟；消毒完毕再刷干净备用。未按要求执行不得分。62、消毒槽：更换消毒液前需彻底刷槽内壁，注意槽内橡皮垫和槽底及槽角处残垢的刷洗，用清水反复冲洗干净后即可更换新的消毒液。未按要求执行不得分。63、在使用自动清洗
19、超声波雾化内镜消毒剂进行内镜消毒过程中，要求每周对消毒机内储水罐（槽）做一次清洗，将罐内残留水放尽，用1500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒60分钟，再用清水冲洗后干燥备用。未按要求执行不得分。64、内镜消毒及灭菌效果监测。1、消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。消毒剂使用的时间不得超过产品说明书规定的使用期限。未按规定进行监测或无相关记录均不得分。62、消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做监测记录。灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测产做好监测记录。未按规定进行监测或无相关记录均不得分。73、消毒后的内镜合格标准为：细菌总数20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后内镜合格标准为
20、：无菌检测合格。未按要求执行不得分。74、记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期应按相关规定执行。未按要求执行不得分。75、对监测中发现的问题，应及时查找原因，并研究解决办法。未按要求执行不得分。7七、护理质量管理及持续改进(200分)2001、加强内镜室的管理工作，为病员提供清洁、整齐、安静、安全及舒适的就医环境。1、工作区内环境整洁、安全、秩序良好。病房环境不整洁、秩序不好各扣0.5分；存在安全隐患扣1分。22、护理人员行为规范，仪表整洁。不符合要求各扣1分。23、护士长管理到位，工作有计划及总结，资料记录规范。无工作计划及总结各扣2分；护士长资料记录不规范或记录不全各扣1分
21、。84、物品放置规范，标识、标版醒目。物品放置不规范扣1分；物品放置及标识不符扣1分；标识不清扣0.5分。45、设施、设备性能良好，确保使用过程中的安全。设施、设备不全，缺一样扣1分；设施设备性能不好，不能确保使用过程中安全扣2分。42、护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各类疾病的护理常规和技术操作规程。1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规程按要求组织学习，科室开展新业务、新技术建立护理操作规程及时、完善。未按要求组织学习的每项扣1分；无操作流程扣2分。62、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。现场询问3名护士，上述内容掌握不全每人扣1分。43、护士落实护理制度
22、、岗位职责、护理常规、操作规程。现场查看，落实有缺陷各扣1分。64、护士有效落实查对制度、交接班制度、危重病人抢救制度等核心制度。现场查看落实各项核心制度的情况，未落实扣1分，落实有缺陷扣0.5分。65、各级护理人员岗位职责明确，按工作质量标准落实到位。现场抽查3名护士，执行有缺陷的每人扣1分。83、护理人员严格执行护理技术操作规范和常规，加强“三基三严”培训，“基本理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。1、科室有护理人员“三基三严”培训及考核计划，措施有落实，有记录。科室无相关培训及考核计划的每项扣1分；无培训及考核记录原始资料扣1分；记录不规范扣0.5分。122、“基本理论、基本知识
23、、基本技能”合格率达100%。现场抽考护士“三基三严”情况，1人不合格扣1分。84、临床护理工作以病人为中心，设置符合效益原则，人力资源配置专业化，保证临床工作需要。有效落实护理措施，确保病员的安全，提高护理工作质量。1、护理人员经过院内、院外专业培训，熟悉内镜操作流程，熟练配合，有条不紊，能满足病人检查需要。护理人员未经过专业培训扣1分，业务配合不熟练扣1分。42、临床护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意及隐私保护的责任，执行操作前实行告知义务。护理工作未体现人性化服务扣1分；操作前未告知扣1分；对患者隐私保护落实不到位扣1分。63、卫生宣教和分健康教育落实。落实不到位每一例扣1分。44
24、、有内镜操作流程，无违章操作。无操作流程及违章操作流程不得分；执行不到位扣1分。65、检查室整齐、清洁，物品放置规范，不杂乱。不符合要求扣1分。46、内镜编号，专人管理，无责任性遗失及损坏。不符合要求扣1分。47、掌握内镜及附件的使用和保养。掌握不全面每人扣0.5分。48、每月科室有质控自查记录，对存在问题有分析、改进措施和效果反馈，记录完整。无自查原始资料扣1分，对存在问题无分析、无改进措施和效果评价扣2分，无记录扣1分。85、加强对急救药品及器材的管理，抢救设备、设施齐备，完好，急救仪器处于备用状态。1、抢救药品、器材齐备，处于备用状态。不符合要求每项扣1分。42、抢救车实行专人管理，物品
25、、药品定位放置，数量固定，补充及时。不符合要求每项扣1分。43、急救药品保存期规范，无裸装，无变质及过期，基数固定，有交接、有记录。急救药品过期、变质不得分，未按规定要求管理扣1分，未做到班班交接扣1分。64、保证护理人员对急救仪器能正确操作。抽查3名护士，未达到要求的扣1分66、加强护理缺陷管理，制定并实施不良事件报告和管理制度。1、有重点护理环节的管理制度、应急预案及处理程序，重点包括危重病人抢救、麻醉意外等。无管制度、应急预案及处理流程的不得分，不符合要求的各扣0.5分。62、制定预防不良事件的防范措施，上报制度及流程，不良事件报告率100%。无不良事件的防范措施、上报制度及流程的不得分
26、，隐瞒不报者不得分。63、药品分柜放置，标识明确；药敏标识规范，醒目，高危药品有红色标示。药品混装、裸装各扣1分；药敏标识不规范扣0.5分，高危药品无红色标识扣1分。84、保证对候检的危重病人、特殊治疗及手术的病人实施正确的护理，危重病人抢救正确、迅速、有效。执行有缺陷的扣1分，抢救不及时扣2分。107、贯彻落实医院感染管理办法和相关技术规范，加强重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。1、区域布局合理，流程符合要求。布局不符合要求扣1分。22、有针对医院感染管理的规章制度，护士正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作，并有效实施。抽查3名护士，不熟练上
27、述内容或执行有缺陷每人每一项扣1分。63、有医务人员职业暴露的防范措施、报告及处理制度和应急预案。无防范措施、应急预案不得分，执行有缺陷扣1分。44、护士严格遵守无菌技术操作规程，严格按照规程进行护理活动。不符合要求扣1分。45、有手卫生制度和合格的手卫生设施。洗手不规范扣0.5分，手卫生监测不合格扣2分。26、开展环境微生物监测，监测达标，资料齐全，记录完整。未开展环境微生物监测不得分，未达到规定要求扣1分。27、每月对内镜进行微生物监测，对监测资料进行定期的分析、评估和反馈。未开展内镜监测的不得分，未达到规定要求扣2分。38、内镜清洗、消毒、存放符合国家标准。不符合要求不得分。39、内镜及
28、器械达到一人一用一消毒。不符合要求不得分。210、活检钳达到灭菌要求，合格率达100%。不符合要求不得分。311、无菌物品及无菌液体包装完整，专柜放置，无过期及破损。无菌物品及无菌液体过期不得分，放置不规范扣1分。312、使用中的消毒液不监测，有标识，无过期。消毒液过期不得分，监测不合格不得分，标识不清扣1分。213、用后物品处理规范，符合要求。用后物品处理不规范扣1分。214、垃圾分类存放、锐器有专用容器收集，处理及时。垃圾存放不规范扣1分，处理不及时扣1分。2八、仪器、设备的管理及持续改进(50分)501、加强仪器设备的日常维护保养工作，加强协作维修。1、仪器设备在使用前，相在技术人员应进
29、行专业培训，并取得上岗许可证。未按规定执行不得分。52、科室必须接受总务科维修人员的技术指导和管理要求。抽查培训记录，查看上岗资格证，视其情况酌情扣分。53、科室应将仪器设备操作规程编制成操作手册或上墙明示。未按规定执行不得分。74、科室应定期对仪器设备的功能状态进行检查。未按规定执行不得分。75、科室应有仪器设备违规操作的处罚规定。查看相关规定，无处罚规定不得分。66、积极配合总务科建立仪器设档案。未按规定执行不得分。67、拟定维修备品、备件的申购计划。未按规定执行不得分。78、对拟降档使用或报废的仪器设备，提出意见和建议。未按规定执行不得分。7九、内镜诊疗技术及教育培训（50分）501、系统掌握技术要求规范，不断提高医护人员技能。1、工作人员应当接受及其岗位职责相应的岗位培训，正确掌握以下知识及技能。各类诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌的知识及技能。相关清洗、消毒、灭菌设备的操作规程。职业安全防护原则和方法。医院感染预防及控制的相关知识。抽查工作人员相关理论及操作掌握情况，视其情况酌情扣分。202、应建立内镜工作人员继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。未按规定执行不得分。103、每年必须对上述理论及技能进行培训和演练，并进行考试。未按规定执行不得分。102、“医疗技术综合指数”1、完成医院“医疗技术综合指数”要求。未达要求酌情扣分。10总分： 科室负责人：
