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附表4：市中医医院购置单价五万元以上医疗设备可行性论证报告申请科室仪器设备名称申购台数国产或进口拟购单价型号规格厂名医院（科室）现有同类仪器设备：台，每台的功能利用情况：申购的仪器设备在本科室医疗、教学、科研工作的作用：申购的仪器设备经济效益预测：1、使用年限：年。6、设备成本回收时间：年。2、每周使用：小时；人次数：一个/周。7、消耗材料费用：3、收费标准：o4、水电等其他费用：Q5、年经济收入：OO配套条件：1、房屋、水电等条件：O2、有无零配件、消耗品来源，能否满足要求：o3、有无排污放射等问题，解决措施：o4、有何特殊要求（是否配空调机、去湿机等，其规格、价格如何）：使用科室人员配备，培训情况，能否保证仪器正常运行:维修技术力量的保证或维修途径:该类仪器设备的性能、优点:资金来源，集资款仪器设备能否偿还，偿还日期:申购科室意见：科负责人（签字）：年月日医疗设备采购委员会意见：（签字）：年月日分管领导意见：（签字）：年月日院长批示：（签字）：年月日
