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1、报告书编号:职业健康检查总结报告用人单位名称：职业健康检查机构名称：通讯地址：联系电话：报告日期：年月日职业健康检查机构签章:1 .职业健康检查报告说明2 .职业健康检查总结报告3 .职业健康检查结果汇总表4 .附件职业健康检查报告说明1 .本报告书仅对本次职业健康检查范围内的检查结果负责。2 .本报告书无职业健康检查机构体检证明章无效，无骑缝章无效。3 .本报告书无报告主检医师、技术负责人及签发人签字无效。4 .报告中有涂改、增删或缺页视为无效。5 .对本报告有异议，请于收到报告书之日起十五日内，以书面形式向我单位提出，逾期不予受理。6 .本报告书及体检机构名称未经同意不得用于广告等其它宣传
2、。7 .本报告书共页。职业健康检查总结报告委托单位:共XX页L职业健康检查的目的本节内容应包括：XX用人单位委托XX职业健康检查机构于XX年X月对该用人单位的XX职业健康检查种类共XX人次进行职业健康检查。我们针对劳动者所接触的职业病危害因素可能产生的健康影响和健康损害进行临床医学检查，了解受检者健康状况，早期发现职业病、职业禁忌证和可能的其他疾病和健康损害。2 .职业健康检查依据：2.1 法律1）中华人民共和国职业病防治法。2.2 法规和规章1）职业健康检查管理办法；2）职业病诊断与鉴定管理办法；3）职业病分类和目录；4）职业病危害因素分类目录2.3 技术规范和标准1）GBZ188职业健康监
3、护技术规范2） GBZT225用人单位职业病防治指南3） GBZT260职业禁忌证界定导则4）GBZ/T265职业病诊断通则5）与职业病危害因素相应的职业病诊断标准2.4 其他依据3 .职业健康检查基本情况：3.1 职业健康检查时间：职业健康检查地点：应检人数：实检人数：体检率：%3.2 职业健康检查种类：3.3 危害因素：3.4 检查项目：3.5 其他需要说明的情况：4 .检查结果：1）发现疑似职业病XX人；2）发现职业禁忌证XX人；3）需旻查人员XX人；4）其他疾病或异常XX人；5）未见异常XX人。5 .专科建议：根据此次职业健康检查结果提出相关干预措施和建议：6,职业健康检查结果汇总表（
4、须包括姓名、身份证号、体检日期、检查类别、危害因素、检查结果、结论及处理意见）姓名身份证号体检日期检查类别危害因素检查结果结论及处理意见主检医师签名：技术负责人签名：报告签发人签名：体检机构：公章XX年XX月XX日附件：表1：检出疑似职业病人员结果汇总表姓名身份证号体检日期检查类别危害因素检查结果结论及处理意见表2：检出职业禁忌证人员结果汇总表姓名身份证号体检日期检查类别危害因素检查结果结论及处理意见表3：需复查人员结果汇总表姓名身份证号体检日期检查类别危害因素检查结果结论及处理意见复查结果复查后结论及处理意见表4：其他疾病或异常人员结果汇总表姓名身份证号体检日期检查类别危害因素检查结果结论及
5、处理意见体检机构名称职业健康检查个体报告体检编号姓名性别年龄用人单位名称车间/部门现工种体检日期说明一、本次职业健康检查依据:中华人民共和国职业病防治法、职业健康检查管理办法（国家卫健委2号令）。二、检查项目依据中华人民共和国国家职业卫生标准职业健康监护技术规范GBZ188-2014o三、我们只对本次所检项目结果负责。四、个人信息资料、检查种类、作业工种和接触职业病危害因素名称等，由用人单位核实并签章。一、个人资料姓名性别出生年月出生地身份证号码婚姻状况教育程度家庭（通讯）地址总工龄接害工龄接触职业病危害因素或特殊作业名称检查种类二、职业史起止日期工作单位车间工种危害因素接触时间防护措施三、个
6、人生活史:1、吸烟史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共一年；2、饮酒史:3、月经史：龄：不饮酒，偶饮酒，经常饮ml/天、共_*、经期（天）初潮（岁）周期（天）9一年；末次月经或停经年4、生育史：现有子女人，流产次，早产次,死产次，异常胎次；5、过敏史：6、家族史:四、既往病史（包括职业病史）：编号疾病名称诊断日期诊断单位治疗经过转归五、其他:提示：对本次职业健康检查结果，本人同意由用人单位负责通知。受检人签名用人单位签章系统项目系统项目神经系统Ol.头痛-泌尿生殖系统41.尿频-02.头（晕）昏-42.尿急-03.眩晕-43.尿痛-04.失眠-44.血尿-05.嗜睡-45.浮肿-06.多梦-4
7、6.性欲减退-07.记忆力减退-肉四关肌及肢节47.全身酸痛-08.易激动-48.肌肉疼痛-09.疲乏无力-59.肌无力-10.四肢麻木-50.关节疼痛-11.动作不灵活-耳鼻咽喉及口腔51.视物模糊-12.肌肉抽搐-52.视力下降-呼吸系统13.气短-53.眼痛-14.胸闷-54.羞明-15.胸痛-55.流泪-16.咳嗽-56.嗅觉减退-17.咳痰-57.鼻干燥-18.咳血-58.鼻塞-19.气促-69.流鼻血-心血管20.心悸-60.流涕-21.心前区不适-6L耳鸣-22.心前区疼痛-62耳聋-消化系统23.食欲不振-63.流涎-24.恶心-64.牙痛-25.呕吐-65.牙齿松动-26.腹
8、胀-66.刷牙出血-27.腹痛-67.口腔异味-28.肝区疼痛-68.口腔溃疡-29.便秘-69.咽痛-30.便血-70.声嘶-造血系统内分泌系统31.皮下出血-皮肤及附属器71.色素脱失-32.月经异常-72.色素沉着-33.低热-73.皮疹-34.盗汗-74.出血点（斑）-35.多汗-75.赘生物-36.口渴-76.水疱-37.消瘦-77.大疱-38.脱发-其他49.皮疹-40.皮肤搔痒-医师签名备注：无症状以“一“表示；有症状以表不；症状程度：偶尔以较轻以中等以+”,明显以+”表ZJKo各个危害因素对应的体格检查和相关辅助检查（必检项目不可缺）：XXXXXXXXXXXXX检查结果:结论及处理意见:主检医师：签名检查机构（公章）
