第二讲头部解剖文字稿.doc

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1、第二章 头部临床任务与教学目标一、临床任务初步判断颅顶血肿的分类和鉴别诊断；正确选择面部手术切口并认清各层次结构；面神经损伤及三叉神经病变可能出现的症状及其解剖学基础；面部“危险三角”感染的处理原则；穿经腮腺的结构及其外科手术时的注意事项；面部间隙感染时可能扩散的途径。二、教学目标（一）掌握头部重要的体表标志及其临床意义。了解头部的境界。（二）掌握脑膜中动脉、腮腺管和面动脉的体表投影。（三）掌握顶额枕区、颞区软组织的层次和结构特点。（四）掌握海绵窦的位置、构成、交通关系及穿经的结构。（五）掌握面神经和三叉神经在面部的行径和分布。（六）掌握面动脉、面静脉的行程、特点和“危险三角”的位置及临床意义

2、。（七）掌握腮腺的位置、毗邻及腮腺鞘的结构特点和临床意义。（八）熟悉颅内、外静脉的交通及颞下窝的位置和内容。（九）了解翼丛、翼颌间隙、咬肌间隙位置、毗邻、意义。第一节 概述一、头部的境界和分区头部借下颌体下缘、下颌角、乳突尖端、上项线和枕外隆凸的连线与颈部分界。头部又以眶上缘、颧弓上缘和外耳门上缘的连线为界，分为后上方颅部和前下方面部。二、头部主要的体表标志1枕外隆凸 位于头后正中，为枕骨鳞部外面中央向下突出的隆起，其深面为窦汇。2上项线 是由枕外隆凸向两侧水平延伸至乳突的骨嵴，其深面为横窦，也是大脑和小脑的分界线。3乳突 位于外耳门的后下方，在乳突后部的颅底内面有乙状窦。4颧弓 自外耳门向前

3、至颧骨，由颞骨的颧突和颧骨的颞突共同组成，其深面为颞肌。5翼点 位于颞窝前下方，颧弓中点上方约二横指处。额、顶、颞、蝶骨在此相接，形成“H”形的缝。翼点是颅骨的薄弱部位，其内面有脑膜中动脉前支通过。此处若受暴力打击，易发生骨折，常伴有脑膜中动脉破裂出血，形成硬膜外血肿。6眶上切迹或眶上孔 位于眶上缘的中、内1/3交界处，有眶上血管和神经穿出，此处是额部手术局部麻醉的注射部位。7眶下孔 位于眶下缘中点下方约1cm处，有眶下血管和神经穿出，是眶下神经阻滞麻醉的进针点。8下颌角 位于下颌体下缘的后端，是下颌支与下颌体的接合部。其前方2cm处有面动脉跨过，是面部出血急救压迫止血的部位。9颏孔 位于下颌

4、第二前磨牙的下颌体中部，距正中线约2.5cm处，其中有颏神经和颏血管通过，此处是下颌部手术局部麻醉的注射部位。三、头部主要结构的体表投影头部主要结构的体表投影，常以头部表面四条投影线为依据进行描述，即：下横线：外耳门上缘至眶下缘最低点的连线；上横线：眶上缘最高点与下横线平行的线；前纵线：经颧弓中点与下横线相垂直的线；后纵线：经乳突根部后缘与下横线相垂直的线（图2-1）。主要结构的体表投影如下：图2-1 头部体表投影 1大脑中央沟 相当于上横线与前纵线的交点和后纵线与矢状线交点的连线上，此线前后各1.5cm范围内的区域分别为中央前回和中央后回体表投影。2大脑外侧沟 相当于中央沟与上横线的分角线。

5、3翼点 相当于前纵线与上横线的交点。4脑膜中动脉 主干经过前纵线与下横线的交点，后支则经过后纵线与上横线的交点，前支通过前纵线与上横线的交点。第二节 颅部临床病例与解剖问题临床病例2.1在一次正面相撞的车祸中，一名年轻妇女头部撞到汽车仪表盘上，额部皮肤破损，出血甚多，用盐水清洁伤口，外敷消毒纱布后，患者赶往医院。医生发现患者出现“熊猫眼”，进一步检查未发现患者眼部的任何损伤。临床解剖问题如何控制出血？这一过程的解剖学基础是什么？眶部没有损伤，患者为什么会出现“熊猫眼”？ 颅顶是如何划分区域的？颅顶软组织有什么特点？ 临床病例与解剖问题临床病例2.2在校际曲棍球比赛中，一名22岁的医学生左颞部被

6、球击中后倒地，不省人事，1min后苏醒，左颧骨上约3cm处一伤口出血，伤口几乎从耳轮顶点直到眉弓。回到板凳上，该学生说他很虚弱，感觉不平稳，即推断他可能有颅骨骨折，将他扶到更衣室后同学去叫医生。进一步发现上下肢深腱反射相等；瞳孔等大，对光反射灵敏；半小时后，他说很困，想躺倒，这时医生赶到，该学生左侧瞳孔中度放大，对光反射减弱，又进入昏迷状态。 体格检查 医生发现该生左瞳孔不断放大，失去对光反射，而右侧瞳孔正在放大但对光反射正常。医生告知要把患者马上送到医院。 放射诊断报告 在医院内对颅骨作了数个X线照片及CT扫描，由于医生很确定存在颅内血肿，于是邀神经外科医生会诊。神经外科医生阅读了颅骨X线照

7、片和CT片。 诊断 翼点后颞骨鳞部压缩性骨折，硬膜外血肿。临床解剖问题颞区的解剖层次和特点是什么？翼点在临床上的重要性，那条动脉可能被撕破了？该动脉的走行、分支有何特点？怎样区分硬膜外血肿和硬膜下血肿？患者出现瞳孔散大，对光反射消失的解剖基础是什么？制定下一步需采取的救治措施。颅部包括颅顶、颅腔和颅底三部分。一、颅顶颅顶又称颅盖，又可分为额顶枕区和颞区两部分。（一）额顶枕区额顶枕区 前界为眶上缘，后界为枕外隆凸和上项线，两侧为上颞线。软组织由浅入深依次为：皮肤、浅筋膜、帽状腱膜和枕额肌、腱膜下疏松结缔组织、颅骨外膜。由于皮肤与帽状腱膜之间借致密结缔组织小梁牢固连接，故浅部三层紧密结合不易分离，

8、通常将此三层合称为“头皮”（图2-2）。图2-2 颅顶的层次1皮肤 厚而致密，含有大量的毛囊、汗腺、皮脂腺、丰富的血管和淋巴管。头顶皮肤的再生能力极强，切口缝合一般23天即可愈合，同时也是疖痈、皮脂腺囊肿的好发部位。2浅筋膜 由致密结缔组织和脂肪组织构成。致密结缔组织形成许多纵向走行的纤维小隔，使皮肤与帽状腱膜紧密相连，在小隔之间空隙内充满脂肪组织、血管、淋巴管和神经。此层感染时，渗出物不易扩散，早期即可压迫神经末梢引起剧痛。由于血管壁多与纤维小隔紧密相连，当血管破裂时，其断端不易回缩闭合，因此出血较多，常需压迫或缝合止血。3帽状腱膜和枕额肌 此层为一块具有扁肌腹的二腹肌，前部为额腹，后部为枕

9、腹，两肌腹之间为帽状腱膜，帽状腱膜两侧续于颞浅筋膜。如帽状腱膜横断时，由于额腹与枕腹的收缩，使裂口开大，手术时需缝合腱膜。4腱膜下疏松结缔组织 又称腱膜下间隙，由帽状腱膜和颅骨外膜之间的疏松结缔组织构成，实际是一个较大的潜在间隙，此间隙范围广，移动性大，有导静脉穿过此层，它将颅内的硬脑膜窦与颅外的浅静脉相连。若此层出血或化脓，可迅速蔓延扩散至整个颅顶，腱膜下间隙的感染，可经导静脉向颅内蔓延，故临床上常称此层为颅顶部的“危险区”。5颅骨外膜 由致密结缔组织构成，为薄而致密的膜，有少量结缔组织与颅骨相连，在颅缝处连接紧密。因此，颅骨外膜下血肿常局限于一块颅骨的范围。临床解剖应用头皮撕裂伤 头皮撕裂

10、伤是最常见的需要外科处理的头部损伤。由于吻合丰富，进入到头皮外周的动脉的两端都会出血，导致伤口出血较多。由于头皮第2层的致密结缔组织使这些血管保持敞开状态，所以当撕裂伤时它们也不会收缩。因此，若不及时止血（如通过缝合），病人就会因出血过多而死亡。 帽状腱膜（头皮的第3层）在临床上非常重要。由于它非常坚韧，所以皮肤表面的划伤因伤口边缘被帽状腱膜拉拢在一起而不会被撕裂。此外，缝合头皮表浅伤时，由于帽状腱膜使皮肤不能较宽地分开，就不必进行深层缝合了。由于枕额肌的额腹和枕腹向相反方向（前、后方向）牵拉，当帽状腱膜呈冠状方向撕裂时，头皮深层伤口的间隙会较宽。（二）颞区颞区 位于颅顶的两侧，上界为上颞线，

11、下界为颧弓上缘，软组织由浅入深依次为：皮肤、浅筋膜、颞筋膜、颞肌及颅骨外膜。1皮肤 较额顶枕区稍薄，移动性较大，无论纵行或横行切口，皆易缝合。2浅筋膜 此层内脂肪组织和纤维小隔较少，其内有血管和神经。3颞筋膜 上方附着于上颞线，向下在接近颧弓处分浅、深两层，分别附着于颧弓上缘的外、内侧面。4颞肌 起自颞窝的颅骨外膜和颞筋膜深层的深面，肌束经颧弓深面，止于下颌骨冠突。由于颞肌和颞深筋膜相连，且坚韧厚实，即使颅骨部分缺损，仍可很好保护颅内结构。因此颞区是理想的开颅手术入路。5颅骨外膜 较薄，与颞区骨面紧密相贴，很少发生像额顶枕区那样的骨膜下血肿。（三）颅顶部的血管和神经浅筋膜内的血管和神经呈放射状

12、从四周向颅顶集中，按其位置可分为前、外侧和后三组（图2-3）图2-3枕额肌和颅顶部的血管、神经1 前组：滑车上动、静脉及滑车上神经由眶上缘内侧至额部，眶上动、静脉和眶上神经经眶上孔（切迹）到达额部，分布于额顶区软组织。2外侧组：包括耳前和耳后两组。耳前组有颞浅动、静脉及其伴行的耳颞神经，分布于颞区和额顶区软组织；耳后组包括耳后动、静脉及枕小神经，主要分布于耳后和枕外侧部软组织3 后组：枕动、静脉和枕大神经等，分布于枕区。 颅顶血管和神经的行径与分布特点具有重要的临床意义：由于颅顶的神经分布互相重叠，故在局部麻醉时，如仅阻滞某一支神经，常得不到满意效果，需扩大神经阻滞的范围；由于血管和神经从颅周

13、围向颅顶走行，在行头皮单纯切开术时，应采取放射状切口，以免损伤血管和神经；开颅手术作皮瓣时，皮瓣的蒂应在下方，以保护蒂内的血管神经主干，利于皮瓣的成活及保留感觉功能。二、 颅底（一）颅前窝颅前窝 (图2-4) 由额骨、蝶骨和筛骨组成。以蝶骨小翼后缘与颅中窝分界，容纳大脑额叶。鸡冠两侧为筛板，构成鼻腔顶，筛板上有筛孔，由嗅神经穿过入颅连接嗅球；筛板两侧为眶上壁，借此壁颅前窝与眼眶相隔。颅前窝骨质菲薄，易发生颅底骨折。伤及眶板时，易造成眶内或结膜下血肿；伤及筛板时，易造成鼻出血和脑脊液鼻漏，同时可引起嗅觉障碍。（二）颅中窝图2-4 小脑幕及颅底的静脉窦颅中窝 主要由蝶骨、颞骨组成。以颞骨岩部上缘和

14、鞍背与颅后窝分界，容纳大脑颞叶和垂体。垂体位于蝶鞍中央的垂体窝内，窝的前面有交叉前沟，该沟的两端经视神经管通眼眶，视神经经视神经管由眼眶入颅腔，管的外侧有前床突；窝的后面为鞍背及后床突。两侧部的前上方有眶上裂，第、对脑神经和第V对脑神经的眼神经，都经此裂出入颅腔。眶上裂内侧端的后下方有圆孔、卵圆孔和棘孔，眼神经穿圆孔、下颌神经穿卵圆孔出颅，脑膜中动脉穿棘孔入颅腔。在颞骨岩部前上面，近破裂孔处有三叉神经压迹，三叉神经压迹后外方为鼓室盖。颅中窝的骨质厚薄不一。有许多孔裂，垂体窝和鼓室盖处的骨质较薄，其下方分别为蝶窦和鼓室，从结构力学分析，这些部位容易发生骨折。如伤及眶上裂内四条神经，则会出现眶上裂

15、综合征表现为患侧眼球固定于正中位不能转动，上睑下垂，瞳孔扩大，角膜反射消失，额部皮肤感觉消失等体征；鼓室盖骨折，血液和脑脊液可流入鼓室，并可经咽鼓管流入咽腔，如鼓膜破裂，还可从外耳道流出，中耳的炎症可向上蔓延，引起耳源性脑膜炎；骨折伤及垂体窝时，血液与脑脊液可经蝶窦流入鼻腔。海绵窦 位于蝶鞍两侧，向前达眶上裂的内侧部，向后至颞骨岩部尖，左、右海绵窦借横支相连。海绵窦内有结缔组织小梁，将窦腔分隔成小的腔隙，形似海绵，故名。海绵窦通过岩上窦和岩下窦，将液体分别引向横窦和颈内静脉。窦的外侧壁内，自上而下有动眼神经、滑车神经、三叉神经的眼神经及上颌神经通过；窦的内侧壁上部与垂体相邻，窦内下方有颈内动脉

16、通过，外下方有展神经通过。海绵窦因有这些重要的脑神经通过，一旦发生病变或损伤，可出现海绵窦综合征，即上述神经麻痹或神经痛、眼结膜充血及眼睑、视神经乳头水肿等（图2-5）。图2-5海绵窦(冠状断面)（三）颅后窝颅后窝 由蝶骨体、颞骨岩部和枕骨共同组成。容纳小脑、脑桥和延髓。颅后窝中部有枕骨大孔，延髓经此孔与脊髓相连，并有椎动脉和椎内静脉丛通过。孔的前方为斜坡，承托脑桥和延髓；孔的后上方可见枕内隆凸，为窦汇所在处。横窦起自窦汇，向两侧在同名沟内至颞骨岩部上缘的后端，续于乙状窦，乙状窦沿侧壁下行，继而转向内侧，达颈静脉孔，续于颈内静脉。枕骨大孔的前外侧主要有三对孔：舌下神经管内口：舌下神经经此管出颅

17、腔；颈内静脉孔：有颈内静脉、岩下窦及第对脑神经通过；内耳门：有面神经和前庭蜗神经出入颅腔。颅后窝一旦骨折，因为血肿可压迫延髓出现呼吸抑制而死亡。如伤及颈静脉孔的神经时，可出现颈静脉孔综合征，表现为舌音语言障碍，腭弓麻痹伴有鼻音，声音嘶哑，逐渐发生吞咽困难，导致吸入性肺炎。临床解剖应用颅底骨折 颅底骨折时，海绵窦内的颈内静脉可能被撕裂，造成动静脉瘘。动脉血流进海绵窦，使其扩大，迫使血液进入与其相连通的静脉，尤其是眼静脉。造成眼球突出，结膜充血（水肿）。突出的眼球随桡动脉的搏动而搏动，这一现象被称作搏动性突眼。由于动眼、滑车、眼、上颌和外展神经位于或靠近海绵窦外侧壁，海绵窦损伤时也可累及这些结构。

18、脑脊液鼻漏 上呼吸道感染时，鼻腔常有液体流出，但颅脑损伤后鼻腔分泌的清亮液体则可能是脑脊液。筛板骨折撕裂脑膜，使脑脊液从鼻腔漏出，蛛网膜下隙内的脑脊液与外部相通，损伤后48h内即可发生脑脊液鼻漏，持续脑脊液鼻漏易导致脑膜炎。第三节 面部临床病例与解剖问题临床病例2.3一名58岁男子诉约两月前耳郭前部面颊肿胀，进展迅速，患者面部无力，吹口哨困难。医生作了详细的检查，随后的病理活检证明是腮腺癌。临床解剖问题肿瘤如何导致面部无力且吹口哨困难的？面瘫为不可恢复性的吗？面部软组织的分几层有何特点？面神经的分支与走行？面神经损伤后有何表现？面部分为眶区、鼻区、口区和面侧区。面侧区为介于颧弓、鼻唇沟、下颌骨

19、下缘与胸锁乳突肌上部前缘之间的区域，又可分为颊区、腮腺咬肌区和面侧深区。本节着重描述面部浅层结构和腮腺咬肌区。一、面部浅层结构 (一) 面部软组织的层次1皮肤 面部皮肤薄而柔软（图2-6），富有弹性，血管丰富，感觉灵敏。面部皮肤富有皮脂腺和汗腺，是皮脂腺囊肿和疖肿的好发部位。面部皮肤随表情变化而呈现各种皮纹，手术时皮肤切口方向应尽可能与皮纹一致，以免影响面部美观。2浅筋膜 厚薄不一，眼睑处主要是一层薄的疏松结缔组织。因此，急性肾炎引起的水肿，首先易从眼睑处表现出来。咬肌前脂肪组织最厚，形成颊脂体，浅筋膜内有大量的血管、淋巴管和神经。3深筋膜 面部深筋膜不明显。4面肌 面肌主要分布于眼、口、鼻和

20、耳周围，大多起自面颅骨或筋膜上，而止于面部皮肤，收缩时牵动皮肤产生各种表情。（二）面部浅层的血管、淋巴管及神经1血管 分布于面部浅层的动脉主要为面动脉，静脉回流入面静脉。 （1）面动脉：面部浅层动脉主要有面动脉，从颈外动脉发出后绕过下颌下腺深面再绕过下颌骨下缘与咬肌交界处，斜向内上方，经口角与鼻外侧再向上行经眶下缘水平，改称内眦动脉。沿途发出下唇动脉、上唇动脉及鼻外侧支。上唇动脉还发出分支至鼻中隔。面动脉各分支之间及其与对侧动脉之间，有广泛的吻合。（2）面静脉：始于内眦静脉，伴行于面动脉的后方，斜向外下越过下颌骨下缘注入颈内静脉。沿途收纳鼻外静脉、上唇静脉和下唇静脉，内眦静脉经眶内的眼上静脉和

21、眼下静脉与颅内海绵窦相连。面静脉上半部，通过面深静脉与深层的翼丛相连，而后者又借导静脉与海绵窦相连。面静脉在口角以上，没有或很少有瓣膜。因此，当鼻及上唇部感染时，若处理不当，细菌可经上述途径进入颅内，引起颅内炎症，临床上常将鼻根至两口角之间的三角区域，称为“危险三角”。2淋巴管 面部浅层的淋巴管丰富，流向与面静脉一致，注入下颌下淋巴结，颏部的淋巴管注入颏下淋巴结，耳前和腮腺淋巴结主要收纳颅盖前半的淋巴。临床解剖应用面部裂伤与切口 由于面部没有明显的深筋膜，所以面肌的皮肤附着点之间的皮下组织比较疏松，面部划伤易造成裂口。为防止结瘢必需非常仔细地缝合皮肤。面部挫伤后，松弛的皮下组织也使得液体和血液

22、容易聚积在疏松结缔组织内。同样地，面部炎症可以引起比较明显的肿胀（例如，蜜蜂刺在鼻梁上，其引起的肿胀可以使双眼难以睁开）。当人变老时，皮肤失去弹性，嵴和皱纹出现在与面部纤维垂直方向的皮肤上。沿着这些皮纹和皱纹线做切口可减少愈后留下的瘢痕。图2-6面部浅层结构 3神经 分布于面部的感觉神经来自三叉神经，支配面肌运动的是面神经。 （1）三叉神经：分为眼神经、上颌神经和下颌神经三大分支。其皮支主要有：眶上神经：为眼神经的分支，与同名血管伴行，由眶上切迹或眶上孔穿出至皮下，分布于额部皮肤；眶下神经：为上颌神经的分支，与同名血管伴行，穿出眶下孔，分为数支，分布于下睑、鼻翼及上唇的皮肤和黏膜；颏神经：为下

23、颌神经的分支，与同名血管伴行，出颏孔，分布于颏部、下唇的皮肤和黏膜。 （2）面神经：自茎乳孔出颅后，向前外侧进入腮腺，先分为上、下两干，再各分为数支并相互交织成丛，最后呈扇形分为五组分支，由腮腺的上缘、前缘及下端穿出，支配面肌。颞支：多为2支，由腮腺上缘穿出，越过颧弓浅面行向前上，支配额肌和眼轮匝肌上份。该支损伤，同侧额纹消失。颧支：多为23支，由腮腺的前缘穿出，支配颧肌、眼轮匝肌下份及提上唇肌。颧支与颞支共同管理眼睑闭合，对保护眼球起重要作用。颊支：多为35支，由腮腺前缘穿出，分别位于腮腺导管的上、下方，水平行向口角，支配颊肌和口裂周围诸肌。颊支损伤，鼻唇沟变浅或消失。下颌缘支：常为13支，

24、由腮腺的下端穿出后，行于颈阔肌深面，沿下颌体下缘前行，经面动、静脉浅面，支配下唇诸肌及颏肌。颈支：多为12支，由腮腺的下端穿出，在下颌角附近至颈部，行于颈阔肌深面，支配该肌。（图2-6）。临床解剖应用三叉神经痛 三叉神经痛是三叉神经感觉根的感觉异常，表现为突发性剧痛、闪电样面部刺痛。突发性剧痛可以持续15min或更长。发病最常见于上颌神经，其次是下颌神经，眼神经起病者最为少见。这种痛觉由触觉敏感的皮肤疼痛触发区引起。三叉神经痛的原因还不清楚，然而一些研究者相信大多数患者存在压迫神经的异常血管。当将异常血管从三叉神经感觉根上清除时，症状通常会消失。在有些病例，必须切断三叉神经感觉根来缓解三叉神经

25、痛。二、腮腺咬肌区腮腺咬肌区是指腮腺和咬肌所在的下颌支外面和下颌后窝的区域，前界为咬肌前缘，后界为乳突和及胸锁乳突肌上份前缘，上界为颧弓及外耳道，下界为下颌骨下缘。此区内的主要结构有腮腺、咬肌及有关的血管和神经。 （一）腮腺 1位置和形态 位于外耳道的前下方（图2-6），上平颧弓，下至下颌角，后邻乳突前缘及胸锁乳突肌上份前缘，前缘达咬肌后1/3的浅面。腮腺可分为浅、深两部：浅部覆盖于下颌支和咬肌后份的浅面，呈三角形；深部位于下颌后窝内及下颌支深面，呈锥体状突向咽侧壁。 2腮腺导管 长约57cm，由腮腺前缘发出，距颧弓下缘约1厘米处横行向前，经咬肌浅面至该肌的前缘，继而以直角转向内方，穿过颊脂体

26、及颊肌，开口于颊粘膜上的腮腺管乳头，此处适对上颌第二磨牙。与腮腺管伴行的有面神经的颊支、面横动脉和静脉。副腮腺多位于腮腺管起始部上方，导管汇入腮腺管，其出现率约为20%，有时会误认为腮腺淋巴结。（二）腮腺咬肌筋膜腮腺咬肌筋膜来自颈深筋膜的浅层，在腮腺的后缘分成浅、深两层，包绕腮腺形成腮腺鞘。在腮腺前缘处融合，覆于咬肌的表面，称咬肌筋膜。腮腺鞘的浅层特别致密，并发出许多小隔将腮腺分为许多小叶。（三）腮腺的毗邻及穿经腮腺的结构腮腺（图2-6、7）的上缘邻接颧弓、外耳门道及颞下颌关节，由前向后有面神经颞支、滠浅动、静脉、耳颞神经穿出腮腺上缘。腮腺的前缘紧贴咬肌表面，自上而下有面神经颧支、面横动脉、静

27、脉、面神经的颊支的上主支、腮腺管及面神经颊支的下主支穿出。腮腺的下端有面神经的下颌缘支、颈支与下颌后静脉穿出。腮腺的后缘与乳突前缘、二腹肌后腹及胸锁乳突肌的上份相邻。腮腺的浅面有位于耳屏前方皮下的耳前淋巴结、还有耳大神经的前支越过。腮腺的深面有颈内动、静脉、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经等，共同形成“腮腺床”。纵行穿过腮腺的结构有颈外动脉、颞浅动静脉、下颌后静脉及耳颞神经；横行穿过腮腺的结构有面神经的分支、上颌动、静脉、面横动、静脉等。图2-7腮腺和面侧区水平断面头部临床解剖实践技能操作一、技能目标（一）了解头部的境界，面部与颅部的划分。（二）掌握颅顶的层次及结构特点。了解其神经血管来源

28、与分布。了解颞下窝位置、筋膜间隙。掌握颅内、外静脉交通关系及意义。（三）了解垂体的毗邻。掌握海绵窦的位置、构成、穿经结构及交通关系。了解颅后窝的境界，以及出入各孔的结构。（四）了解面部皮肤、浅筋膜和表情肌配布。掌握面部血管的行程分布。掌握面神经分支和分布，掌握三叉神经的终末支眶上神经、眶下神经、颏神经的出孔位置。掌握腮腺的位置、形态分部。掌握穿过腮腺的神经、血管以及腮腺导管投影及开口。二、标本器械（一）颅顶枕区的层次标本。颅顶的血管、神经标本。颅底的解剖标本。（二）面部浅层、深层的解剖标本。腮腺深部的解剖标本。（三）多媒体课件、教具等。 （四）解剖器械（剪子、镊子、手术刀）三、方法步骤（一）颅

29、顶1.额顶枕区：揭剥皮肤在揭剥皮肤过程中体会皮肤特点。观察浅筋膜内结缔组织小梁，于额部找出前组神经和血管(滑车上动脉、神经、静脉、眶上动脉、静脉和神经)和后组神经和血管(枕动脉、静脉、枕大神经)。在保留神经和血管之后清除浅筋膜，体会这里的浅筋膜特点。观察帽状腱膜，从正中矢状切口上观察腱膜下疏松组织和颅骨外膜。2.颞区：揭剥掉皮肤。在耳前的浅筋膜内寻找颞浅动脉、静脉、耳颞神经。在耳后的浅筋膜内寻找耳后动脉、静脉、耳大神经。在保留神经、血管后清除浅筋膜，观察其下的颞筋膜。将颞筋膜切除一部分(2.2cm)，观察颞筋膜下的颞肌。3.颅顶区：从正中矢状切口上观察颅骨的外板、内板和二者之间板障及板障静脉。

30、（二）颅底：1.从矢状切面向颅内观察垂体的毗邻。2.在蝶鞍两侧，观察海绵窦境界及在此窦通行的神经和血管，将硬脑膜切开使海绵窦暴露，清除窦内血块，寻认动眼神经、滑车神经、三叉神经第1支、颈内动脉、展神经。3.颅后窝：观察枕骨大孔、斜坡、舌下神经管、内耳门、颈静脉孔、乙状窦、横窦、小脑幕。（三）面部浅层1.揭剥皮肤，不得过深以免损伤神经和表情肌。2.观察清理表情肌。3.于下颌缘与咬肌前缘相交处解剖出面动脉，追踪至口角外侧可见其发出上、下唇动脉，再由口角向上清理至内眦。4.沿已解剖出的颞浅动脉、静脉清理至腮腺上缘，并清理与之伴行的耳颞神经和面神经颞支，由前向后是面神经颞支，颞浅动脉、静脉、耳颞神经。

31、5.在眶下缘中点下方0.5cm处，分开提上唇肌，寻找眶下血管和神经。6.于下颌前磨牙间的下方，分开降口角肌找出颏血管和颏神经。7.在腮腺前缘，颧弓下一横指附近，找出腮腺导管，将其追至咬肌前缘，于导管上方找出面神经颧支，在导管下方找出面神经颊支，在下颌缘处(腮腺下端)找出面神经的下颌缘支。8.解剖出腮腺表面的靠后缘的耳大神经，靠下缘的面神经颈支及下颌后静脉，颈外动脉由下缘逆入腮腺，不必细追。9保留已解剖出的结构，切开腮腺咬肌筋膜形成的腮腺囊(鞘)暴露腮腺，仔细清除腮腺表面的筋膜。10.结合已解剖出的腮腺标本理解腮腺位置。分部及其与面神经的关系。临床病例分析与讨论临床病例2.1消毒纱布直接压迫可以

32、止住头皮深层出血，止血后，使用压力头盔持续压迫，将患者送到医院作进一步治疗（比如缝合帽状腱膜）。由于动脉是从头皮下面进入头皮，压力头盔可以压迫止血。头皮的皮肤和前额相续，疏松结缔组织的出血可以扩散到面部，尤其是眼睛周围。因为疏松结缔组织是头皮的第4层，就像海绵组织，可以随血容量膨胀，由于重力作用，血液聚集于眼周围。临床病例2.2颞区是位于颞线和颧弓之间的颞窝，该区颅骨薄，被颞肌及筋膜覆盖。翼点呈不规则的“H”形，位于颞肌的深部，4块颅骨（额、顶、颞、蝶）交接于此。翼点是一个重要的骨性标志，是脑膜中动脉额部分支的体表投影。翼点中心在颧弓上方约4cm,额颧缝后约3.5cm，位于颞窝前部。 薄的颞骨

33、鳞部有脑膜中动脉及其分支所穿行的沟。颞骨鳞部容易骨折，骨折可撕裂硬脑膜外面的动脉及其分支（尤其是位于股沟内的）。血液在硬脑膜外间隙逐渐聚积，形成硬膜外血肿，硬脑膜通过纤维结缔组织附着在颅骨上，一定程度上能够防止硬脑膜从颅骨上剥离，所以硬膜外血肿形成较慢。 硬膜下血肿位于硬膜深部脑的表面。“硬膜下间隙”是硬膜深部的潜在腔隙，硬膜受损（如头部外伤）时血液积聚于硬膜下间隙内形成硬膜下血肿。 脑膜中动脉是上颌动脉起始段的分支，经棘孔入颅，在颅内走行约45cm后分支。额（前）支经翼点走行向上，大致和颅骨的冠状缝平行；顶支行向后上，分支的确切位置取决于它的起始点。本例中，脑膜中动脉的额支几乎被完全撕裂，脑

34、膜中动脉常有静脉伴行，因此静脉也可被撕裂。因为脑膜外血肿形成较慢，脑震荡所致短暂的意识丧失后还可神志清醒。此外，部分血液及脑脊液可通过静脉排出颅腔。因此在短时间内患者可以耐受这种颅内占位病变。但颅骨不能扩张，颅内压很快升高，引起嗜睡，然后昏迷。颅内压升高使小脑幕以上部分脑组织（通常是沟回）疝出小脑幕切迹，挤压脑干和小脑幕游离缘之间的动眼神经，使之麻痹，导致病侧瞳孔散大，对光反射消失，某些部位的硬脑膜外出血（如本例），主要压迫翼点下的颞叶，需立即施行外科手术，以降低颅内压，防止进一步压迫脑干，损害延髓的心跳及呼吸中枢而导致死亡。临床病例2.3面神经经茎乳孔出颅后，立即进入腮腺，其分支像人摊开的5

35、个手指。因此，腮腺恶性肿瘤会侵犯面神经并干扰面神经分支支配的面部肌肉，包括与吹口哨有关的肌肉。癌细胞可转移到颈深淋巴结，这些淋巴结沿颈内静脉自颅底走行直至颈根部，形成一条淋巴结链。面瘫可能是不可复性的，因为脑神经严重损伤后不可再生。课后练习与巩固提高一、判断题1位于枕外隆凸向两侧水平延伸的骨嵴叫上项线。 （ ）2颅部包括颅顶、颅盖和颅腔三部分。 （ ）3颅顶的血管、神经主要位于腱膜下间隙。 （ ）二、填空题1. 帽状腱膜前连 ，后连 ，两侧变薄续于 。2. 额顶枕区层次由浅入深是皮肤、皮下组织、 、 和 。3. 顳 区层次由浅入深是皮肤、 、 、 、和 。4. 腮腺病变或手术，常累及 。5.

36、眶上神经为 分支，由 穿出至皮下，分布 皮肤。6. 眶下神经为 分支，由 穿出至皮下，分布 、 和 皮肤。7. 腮腺管由腮腺 穿出，经 表面，穿 和 ，开口于 处。8. 纵向穿行腮腺的结构为 、 、 、 和 ； 横向穿行腮腺的结构为 、 、 、 和 。三、名词解释1腱膜下间隙：2头皮：3翼点：4面部“危险三角”：5腮腺床：四、问答题1腱膜下间隙和骨膜下间隙内的血肿如何鉴别？2简述海绵窦的位置及其穿行结构。3穿经腮腺的结构有哪些？腮腺手术中最易损伤何结构？若发生损伤，会出现什么症状？五、选择题1. 头皮撕脱伤时是从下列哪两层间分离： （ ）A.皮肤与皮下组织之间 B.皮下组织与帽状腱膜之间 C.

37、帽状腱膜与颅骨之间D.帽状腱膜下间隙与颅骨外膜之间 E.颅骨外膜与颅骨之间2. 下列不是头、颈分界线上的结构是： （ ）A.下颌骨下缘 B.下颌角 C.外耳门下缘 D.乳突尖 E.枕外隆凸 3. 关于面静脉的叙述,下列哪项是正确的： （ ）A.位置较浅，伴行于面动脉的前方 B.在下颌角的下方，与下颌后静脉的后支吻合 C.穿深筋膜，注入颈外静脉 D.口角平面以上的一段面静脉通常无瓣膜E.眼静脉为面静脉入颅的必经通道4. 关于腱膜下疏松结缔组织的叙述,下列哪项是错误的： （ ）A.头皮撕脱自此层分离 B.血肿或脓肿可蔓延全颅顶 C. 一层蜂窝组织D.被称为颅顶“危险区” E.导血管不与板障静脉相连

38、5关于额顶枕区皮肤的叙述，正确的是：A.薄而致密 B.再生力强 C.淋巴管少 D.皮脂腺少 E.缺乏汗腺6不穿过腮腺的结构是：A.面神经 B.下颌后静脉 C.面动脉 D.颈外静脉 E.颞浅静脉7. 腮腺手术时，可作为寻找面神经的标志是： A.颈内动脉 B.颞浅动脉 C.上颌动脉 D.下颌后静脉 E.颞浅静脉8. 额顶枕区的结构特点不包括： A.纤维隔将皮肤与帽状腱膜紧密相连 B.腱膜下间隙在颅顶部广泛相通C.骨膜下间隙积液多为局限性 D.头皮纵位裂伤形成裂口较大E.皮下组织的积血不易扩散9. 下列不在脑颅与面颅分界线上的结构是： （ ） A.眶上缘 B.颧弓上线 C.外耳门上缘 D.下项线 E

39、.乳突 附：参考答案一、判断题：1. 2. 3.二、填空题：1枕额肌额腹 枕额肌枕腹 颞浅筋膜2帽状腱膜及枕额肌 腱膜下疏松结缔组织 颅骨外膜3浅筋膜 颞筋膜 颞肌 颅骨外膜4面神经5眼神经 眶上切迹或孔 额部皮肤6上颌神经 眶下孔 下睑 鼻翼 上唇7前缘 咬肌 颊脂体 颊肌 与上颌第二磨牙相对的颊黏膜上的腮腺乳头8颈外动脉 下颌后静脉 颞浅动脉 颞浅静脉 耳颞神经 上颌动脉 上颌静脉面横动脉 面横静脉 面神经的分支三、名词解释1为颅顶帽状腱膜与颅骨外膜之间的一浅层疏松结缔组织。2皮肤、皮下组织和帽状腱膜三层紧密相连，临床上将这三层视为一层，合称“头皮”。3位于颧弓中点上方二横指处，额、顶、颞

40、、蝶四骨在此相接，多呈“H”形的缝。4通常指的是两侧口角至鼻根联线所形成的三角形区域。该三角区域静脉无瓣膜，感染时，易在面静脉内形成血栓，影响正常静脉血回流，并经眼上静脉逆流至海绵窦，将面部炎症传播到颅内。5由位于腮腺深面的茎突及茎突诸肌，颈内动、静脉以及后4对脑神经共同形成。四、问答题1腱膜下间隙在颅顶部广泛相通，向前可通睑的皮下组织，故此间隙的血肿可扩散至整个颅顶，并可蔓延至睑的皮下组织形成瘀斑，颅顶各骨的外膜借结缔组织与骨缝愈着，故骨膜下间隙发生血肿时，常局限一个骨膜下间隙内，据此可与腱膜下血肿鉴别。2海绵窦位于蝶鞍和垂体的两侧，前达眶上裂内侧部，后至颞骨岩部的尖端。海绵窦外侧壁内自上而下有动眼神经、滑车神经、眼神经和上颌神经通过，窦内有颈内动脉及其外侧的展神经通过。3腮腺内有血管神经纵横穿行：纵行的有颈外动脉、下颌后静脉、颞浅动脉、颞浅静脉及耳颞神经；横行的有上颌动脉、上颌静脉、面横动脉、面横静脉及面神经的分支。上述血管神经由浅入深依次为：面神经分支、下颌后静脉、颈外动脉及耳颞神经。腮腺手术中最易损伤面神经，可引起面瘫。五、选择题1.D 2.C 3.D 4.E 5.B 6.D 7.D 8.D 9.D（南阳医学高等专科学校 ）