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1、 受理编号：药品GMP认证申请书申请单位：（公章）所 在 地：省、自治区、直辖市填报日期：受理日期：年 月 日国家药品监督管理局制填 报 说 明 1、企业类型：按企业法人营业执照上企业类型填写。三资企业请注明投资外方的国别或港、澳、台地区。2、认证范围：填写制剂剂型，其中青霉素类、头孢菌素类、激素类、抗肿瘤药、避孕药、放射性药品在括弧内注明；填写原料药同时在括弧内注明品种名称；生物制品填写类别及品种名称。3、本次申请认证范围属药品GMP证书有效期满复查认证的,在后打。4、建设性质：填写新建（指新开办的药品生产企业或新增生产范围）、改扩建、迁建。5、固定资产和投资额计算单位：万元。生产能力计算单
2、位：万瓶、万支、万片、万粒、万袋、吨等。6、联系电话号码前标明所在地区长途电话区号。7、受理编号及受理日期由受理单位填写。受理编号为：省、自治区、直辖市简称年号四位数字顺序号。 8、本申请书填写应内容准确完整，字迹清晰。药品GMP认证管理办法规定的申报资料应有目录，用A4幅面纸打印(左边距不小于3cm,页码标在右下角)。9、报送申请书一式2份，申请认证资料1份，“药品GMP认证初审意见表” 一式2份。 企业名称中文英文注册地址中文生产地址中文英文药品生产许可证编号注册地址邮编企业始建时间最近更名时间 企业类型三资企业外方国别或地区 职工人数技术人员比例法定代表人职 称所学专业企业负责人职 称所
3、学专业质量负责人职 称所学专业生产负责人职 称所学专业联 系 人电 话手 机传 真e-mail固定资产原值(万元)固定资产净值(万元) 厂区占地面积(平方米)建筑面积(平方米) 上年工业总产值(万元)销售收入(万元) 利润(万元) 税金(万元) 创汇(万美元)原料药生产品种（个） 制剂生产品种（个） 常年生产品种（个） 申请认证范围中文英文生产剂型和品种列表（附申请书后），包括药品名称、剂型、规格、批准文号或报批情况本次认证是企业第 次认证属药品GMP证书有效期满复查认证 本次申请GMP 认证范围固定资产投资情况(万元)建设性质建成时间资金来源 固定资产投资总额 投资构成建筑工程 其中：银行贷
4、款 安装工程 利用外资 设备、工器具购置 自筹资金 其中：工艺设备 其他资金 其他费用 建筑面积（平方米） 企业全部制剂剂型、生物制品品种、原料药车间、中药提取车间名称本次认证范围年生产能力计算单位本次认证制剂生产线数(条)已取得药品GMP证书编号备注（如制剂剂型等内容填写空间不够，可另加附页）药品监督管理局 药品GMP认证初审意见表企业名称认证范围初审意见：经 办 人 （签名）年 月 日初审单位(公章) 年 月 日处审核人 （签名）年 月 日局核准人 （签名）年 月 日（如填写空间不够，可另加附页）生产剂型和品种表药品名称原料药、制剂剂型规格药品批准文号或报批情况出师表两汉：诸葛亮先帝创业未
5、半而中道崩殂，今天下三分，益州疲弊，此诚危急存亡之秋也。然侍卫之臣不懈于内，忠志之士忘身于外者，盖追先帝之殊遇，欲报之于陛下也。诚宜开张圣听，以光先帝遗德，恢弘志士之气，不宜妄自菲薄，引喻失义，以塞忠谏之路也。宫中府中，俱为一体；陟罚臧否，不宜异同。若有作奸犯科及为忠善者，宜付有司论其刑赏，以昭陛下平明之理；不宜偏私，使内外异法也。侍中、侍郎郭攸之、费祎、董允等，此皆良实，志虑忠纯，是以先帝简拔以遗陛下：愚以为宫中之事，事无大小，悉以咨之，然后施行，必能裨补阙漏，有所广益。将军向宠，性行淑均，晓畅军事，试用于昔日，先帝称之曰“能”，是以众议举宠为督：愚以为营中之事，悉以咨之，必能使行阵和睦，优
6、劣得所。 亲贤臣，远小人，此先汉所以兴隆也；亲小人，远贤臣，此后汉所以倾颓也。先帝在时，每与臣论此事，未尝不叹息痛恨于桓、灵也。侍中、尚书、长史、参军，此悉贞良死节之臣，愿陛下亲之、信之，则汉室之隆，可计日而待也。臣本布衣，躬耕于南阳，苟全性命于乱世，不求闻达于诸侯。先帝不以臣卑鄙，猥自枉屈，三顾臣于草庐之中，咨臣以当世之事，由是感激，遂许先帝以驱驰。后值倾覆，受任于败军之际，奉命于危难之间，尔来二十有一年矣。先帝知臣谨慎，故临崩寄臣以大事也。受命以来，夙夜忧叹，恐托付不效，以伤先帝之明；故五月渡泸，深入不毛。今南方已定，兵甲已足，当奖率三军，北定中原，庶竭驽钝，攘除奸凶，兴复汉室，还于旧都。此臣所以报先帝而忠陛下之职分也。至于斟酌损益，进尽忠言，则攸之、祎、允之任也。愿陛下托臣以讨贼兴复之效，不效，则治臣之罪，以告先帝之灵。若无兴德之言，则责攸之、祎、允等之慢，以彰其咎；陛下亦宜自谋，以咨诹善道，察纳雅言，深追先帝遗诏。臣不胜受恩感激。今当远离，临表涕零，不知所言。
