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1、2022最新2型糖尿病患者体重治理专家共识（全文）摘要2型糖尿病（T2DM）的体重治理重要且复杂.临床实践中,T2DM合并超重或肥胖者常见,应予以充分重视.另一方面,在限制超重或肥胖的根底上,还应注重体重治理的质量.单纯以体重指数作为肥胖的评价指标不够全面和客观,因此,减重治疗还应评估患者身体成分（尤其是内脏脂肪）的改变，以“减脂增肌为目的；同时,尽量减少或防止减重过程中的体重波动,使体重长期维持在目标水平.体重治理是2型糖尿病（T2DM）综合治疗的重要组成局部,而“肥胖悖论揭示了体重治理的复杂性.临床实践中,T2DM合并超重或肥胖患者进行减重治疗固然非常重要,另一方面,减重同时还应注重对身体
2、成分的改变、体重波动等情况进行评估；对于T2DM体重过低的患者,也应予以充分重视和考量.因此,专家组依据国内外研究的新进展,历经屡次讨论后制订了该共识，以期帮助广阔医务工作者对T2DM的体重治理策略提供更为全面的熟悉和参考.一、本共识中体重治理相关的重点名词释义1 .身体成分：人的身体是由水占55%）、蛋白质占20%）、脂肪占20%）、无机质占5%）4种成分构成.身体成分可分为去脂体质量瘦体重,间接反映肌肉的重量和身体脂肪两种.2 .体重指数(bodymassindex,BMl):BMl=体重(kg)/身高(m)2,是目前国际上通用的评估肥胖程度的测量指标,但其无法反映人体脂肪的分布情况.3
3、.腰围(waistcircumference:腰围是衡量脂肪在腹部蓄积即中央性肥胖程度的最简单、实用的指标.中央型肥胖可能是低BMl人群存在较高心血管代谢风险的原因口.腰围被推荐作为评估内脏脂肪和心血管代谢风险有价值的替代预测指标2.腰围测量方法是被测者站立,双脚分开2530cm,取被测者骼前上崎和第12肋下缘连线中点,水平位绕腹1周围长,皮尺应紧贴软组织,但不压迫,测量值精确到I0.1cm.4 .腰臀比(waist-hipratio,WHR):腰臀比是腰部围度与臀部围度的比值，计算方法为腰围/臀围,是评价中央性肥胖的重要指标.5 .体脂率:体脂百分率是体脂量占体重量的百分比,可以说明身体脂肪
4、的含量，也可以间接说明瘦体重和肌肉的含量.30岁正常男性脂肪约占体重的15%,女性约占22%31世界卫生组织(WOrldHealthOrganization,WHo)推荐体脂率评价肥胖的标准为男性之25%,女性之35%4上述第25项指标WH0、亚洲、中国推荐的诊断标准如下（表1）.葺1临床特肝比拟WH仆亶渊五中惘卅市在kfiEL超重3=23kpin,if?3=24巾寸他唁指效肥肝合对kji/fir肥25k时储肿如kp/nr捌柯肥肝为性不1也加肥户用性3*5rin肥野先性不同仃n出时女性”州1.1肥甘女性江部E肥肝女性”眼傅匕肥胖同件学肥胖七性口TO肥辟里作二殖如出眸氏件三匹语无肝男肥牌女ttM
5、口片门肥驿女作品山的体密率性3=25R肥肝女性芋制品里守即：世弊性却煽6 .肌少症：定义为“与增龄相关的进行性、全身肌量减少和（或）肌强度下降或肌肉生理功能减退8诊断标准9如下：双能乂线吸收法所测得骨骼肌质量指数（SkeIetalmusclemassindex,SMD男性W7.0kgm2,女性W5.4kgm2,5乂1二四肢骨骼肌肌量（kg）/身高（m）2;日常步行速度W0.8m/s;握力男性V26kg,女性V18kg;满足+或+者即诊断为肌少症.二、肥胖T2DM患者的体重治理肥胖是多种心血管疾病的重要危险因素.但是,肥胖与严重疾病的预后的研究结果存在争议.一项前瞻性队列研究显示,体重减轻15%
6、或体重增加20%均增加60岁以上人群的全因死亡风险101两项大型荟萃分析提示11T2,在糖尿病患者中,超重或肥胖人群（尤其是老年患者）较体重正常人群可能具有更好的预后.有学者将该现象称之为“肥胖悖论.进一步分析发现,这些研究均采用BMI作为定义与诊断肥胖的标准.而多项研究说明13T5,腹型肥胖与临床预后和死亡的关系更为密切,而且腰围、腰臀比和死亡之间并没有所谓的“悖论.提示高BMI赋予的保护作用仅限于肌肉质量正常或升高的患者.这说明单纯以BMI作为肥胖的评价指标不够全面和客观,制定基于减少体脂含量和内脏脂肪的目标更有意义.一适当减重的获益流行病学资料显示,分别根据中国和WHO的诊断标准,我国成
7、人糖尿病合并超重、肥胖、中央型肥胖的比例分别为41%、24.3%、45.4%16和43.8%、11.8%、65.8%17T2DM合并肥胖不仅增加血糖限制的难度,而且进一步增加心血管疾病发生风险18.适当的减轻体重如5%15%)不仅可以有效降低T2DM患者糖化血红蛋白Alc(hemoglobinAle,HbAlC)、减少降糖药物的使用种类或剂量19,改善血压、血脂20甚至心血管结局21,局部患者还可以实现糖尿病缓解22-241.二减重目标和原那么减重不仅是限制体重和BMT本身,更重要的是：减少体内过量的脂肪沉积,降低体脂率,增加骨骼肌的质量；体重正常但存在中央型肥胖的患者以减少内脏脂肪的沉积为主
8、,关注腰围的改变.循序渐进,长期维持.稍微的体重减轻如3%5%)即可带来具有临床意义的健康获益；大多数患者建议36个月减轻体重的5%10%；一些患者可以制定更为严格的减重目标如10%15%).到达预定目标者应制定长期伫1年的减重维持方案25.使能量代谢处于负平衡状态是实现长期、有效减重的关键.因此,无论是否使用了具有减重作用的药物,饮食和运动的结合都至关重要.三减重策略L生活方式干预是根底治疗手段,主要包括合理膳食、增加体力活动和纠正引起能量摄入过度或活动缺乏的行为和习惯.减重初期,建议由专业团队对患者进行6个月内至少14次综合的生活方式干预指导26.荟萃分析显示27,有氧运动后体重减少5%,
9、内脏脂肪显著减少21%,而低热量饮食可使内脏脂肪减少13%.合理的减重饮食应是在保证膳食营养素平衡的根底上每日总热量摄入平均减少500750kcal,根据个人的基线体重进行调整.推荐在营养师指导下,制订基于个人代谢特点和喜好的个体化饮食方案.最常见的3种膳食模式28-29(1)限制能量平衡膳食(Calorie-restricteddiet,CRD):每日热量摄入平均降低30%50%或减少500kcal,或者每日热量摄入限制在1000-1500kcal；每日摄入蛋白质L2L5g/kgv脂肪供能比例20%30乐碳水化合物的供能比例40%55%.采用营养代餐模式的CRD较全食物CRD更有助于减轻体重
10、、腰围和脂肪含量,并保持营养均衡.(2)高蛋白膳食(highproteindiet,HPD):每日蛋白质的供应量一般占供热比的20%以上,或至少1.5g/kg体重以上.对于单纯性肥胖以及合并高甘油三酯血症者、高胆固醇血症者,HPD较正常蛋白膳食更有利于减轻体重以及改善血脂,减少体重反弹；合并慢性肾脏病CKD患者不推荐HPDO(3)间歇性禁食(intermittentfasting,不+2断食即“轻断食模式,指1周内5d正常进食,其他2d非连续那么摄取平常能量的1/4（女性约500kcald,男性约600kcald）的饮食模式IF模式有利于减轻体重和改善血脂.目前没有足够的证据证实IF和CRD哪
11、一种模式更有利于减少脂肪、改善血压和糖尿病等健康指标30-31.增加体力活动对体重减轻的影响取决于运动的方式、强度、时间、频率和总量.每周大约300min中等强度的耐力活动或150min更高强度的运动可以显著减少内脏脂肪,并预防减重后体重反弹32-33.建议超重或肥胖T2DM患者采取有氧运动与抗阻练习相结合的运动方式.减重初期每周至少进行150min每天30min以上的中等强度有氧运动相当于以56km/h的速度行走，减重维持期每周200300Inin中等强度有氧运动25-26；结合抗阻练习每周23次非连续，每次1520min,抗阻练习以复合动作深蹲、硬拉、卧推为主,812次/组,高负载、低次数
12、、低组数和低负载、高次数、高组数相结合的抗阻练习，可以最大限度的到达“增肌减脂的效果34-35.运动处方应该符合患者的水平和喜好,同时考虑到患者的健康情况和体力限度.对所有超重或肥胖的T2DM患者鼓励增加非锻炼的、活泼的休闲活动以减少久坐行为.患者运动时需严防低血糖.2.使用兼具减重作用的降糖药物或减肥药物.（1）总体原那么25,36：超重或肥胖T2DM患者的降糖方案中，应优先考虑有利于减轻体重的降糖药物.BM惚27kgm2的T2DM患者,可在生活方式干预的根底上使用胰高血糖素样肽T受体冲动剂（glucagonTikePePtideTreceptoragonist,GLPTRA）等药物需要胰岛
13、素治疗的患者,建议联合至少1种兼具减重作用的降糖药物,或选用根底胰岛素与GLP-IRA联合制剂,增强降糖疗效的同时防止胰岛素治疗带来的体重增加、低血糖等不良反响.充分调整降糖方案之后体重限制仍不理想者,可以考虑辅助使用减肥药物；全剂量使用减肥药物3个月内仍未到达5%的减重目标,应停用减肥药物,并对患者进行重新评估.(2)兼具减重作用的降糖药物：包括二甲双胭、GLP-IRAx钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SOdiUm-glucosecotransporter2inhibitor,SGLT2i)a-糖昔酶抑制剂.这些药物在有效发挥降糖作用的同时可不同程度地减轻体重,局部药物还可带来心血管和肾脏获益
14、.临床医生可根据患者的具体特点选择不同的联合治疗方案.新近一项纳入424项随机、对照试验276336例T2DM患者进行的系统评价和网络荟萃分析40,对9大类21种降糖药物的减重效果的评估结果显示,与抚慰剂相比,4种SGLT2i戈托格列净、达格列净、卡格列净、恩格列净可减轻体重1.801.92kg,差异不显著；7种GLP-IRA之间的减重效果差异明显,司美格鲁肽皮下注射可减轻体重3.80kg(3.144.46kg),艾塞那肽(2次d)和利拉鲁肽减轻体重2.37kg,度拉糖肽、艾塞那肽周制剂和利司那肽减轻体重0.801.04kg俵2).看2二用现嘿一；I出-Im.7口.12小.其物的作用特点121
15、的物HliAlr降幅需EM巴电降雨内城监业tcCVJ)IIFCKID二甲双眠Lfl-I.5ft.6不再需福在状益中性中性G,-lILLUjL5珑小显兴获益中性莪益SCIT2i0.5L.01.8-1.9僦少晶界费芍吊.著获掂0.50.4不明前中性中性中性注:GUMKR：睡高群索柞殿T受体谢动剂SGULNI：桶-前需懵住将近生H之抑制剂;注匚1二口母普睥抑制科:印出口循化虻量白：ASCVE);动脉粥柞硼化玷心血等贬病CKD:性性肾脏病；Hl:心Jj国利代拧陵.度位轴肮一可关格告HtJ恩格脚印.1；格列海口相群低口加1主要心酊管不艮平怦f七加旨死亡.工孜先作心枝或口：轮就件率中沙屿循正医学止据另外,
16、国际多中央SUSTAIN-7研究显示,二甲双胭单药治疗血糖限制不佳的T2DM患者加用司美格鲁肽Lomg皮下注射治疗40周可降低HbAlc1.8%减轻体重6.5kg411以中国人群为主的多国、多中央3期临床试验一一SUSTAINChina研究结果显示,二甲双肌单药治疗血糖限制不佳的T2DM患者加用司美格鲁肽1.Omg皮下注射治疗30周，可使中国超重或肥胖BMI(27.95.0)kgm2T2DM患者HbAlc下降1.8%,HbAlc达标率达86.1%,体重下降4.0kg,同时降低收缩压，改善血脂谱42o减肥药物：该药物仅作为T2DM患者生活方式干预减重的辅助治疗手段.目前我国唯一批准的减肥药物是奥
17、利司他脂肪酶抑制剂，然而,其胃肠道不良反响油性大便、脂肪泻等限制了该药的广泛使用.GLP-IRA利拉鲁肽3.0mg/d和司美格鲁肽2.4mg周已经被国际上多个国家正式批准作为减肥药物.目前我国仅有利拉鲁肽L2、L8mg/d和司美格鲁肽0.5.1.0mg周的处方剂量,被批准用于治疗成人T2DM和降低T2DM合并心血管疾病或心血管高危风险的主要心血管不良事件.国内申请减肥适应证的贝那鲁肽、利拉鲁肽和司美格鲁肽3期临床试验正在开展，以观察其对我国成人超重或肥胖人群的减重疗效和平安性.3.代谢手术：代谢手术的目的和预后应关注并发症和代谢异常的缓解.已有资料证实代谢手术后血糖的改善早于体重的减轻,并且改
18、善胰岛素抵抗,利于实现糖尿病缓解431对于重度肥胖的T2DM患者,代谢手术是目前唯一能够实现短期和长期减重疗效的干预举措.代谢手术的适应证、术式的选择及术后治理请参考？中国2型糖尿病指南2021年版？25和中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南2021版44.目前没有充分的证据支持单纯为了限制血糖、调节血脂或者降低心血管疾病发生风险而施行代谢手术.四减重之外体重波动的治理1 .体重波动的概念：目前关于体重波动(weightfluctuation,0尚无一个确切的定义和定量的标准,其实际反映是“反复减重后再增重的过程.一些学者将连续体重差值绝对值作为体重波动45-47,并认为该方法较好地反映了个体内部
19、的体重变化.计算方法：前一次体重减去下一次体重的绝对值之和除以测量次数,具体公式如下：WF=weightl-weight2+weight2-weight3+.+weight(n-l)-weight(n)/(n-l)由于不同研究对体重波动的幅度和频次的定义各异,文献报道体重波动的发生率差异也较大(20%55%,减重人群发生率更高)48.大多数糖尿病患者可在46个月内减掉基线体重的4%-10%,在经历平台期后，体重会反弹49,并以脂肪堆积为主.体重波动的主要原因可能与身体组分具有记忆效应,体重下降后大脑通过反响调节增加食欲、促进能量吸收加速了脂肪组织反弹有关50.2 .体重波动的危害体重波动与T2
20、DM全因死亡和心力衰竭、心血管死亡及心血管事件的发生率增加有为51IACeORD研究事后分析显示,体重波动大(超过6.39kg)的T2DM患者心力衰竭、死亡和微血管事件的发生率分别是体重波动小者的L59、1.74和1.18倍451,Bangalore等46研究说明,T2DM患者体重波动每增加1个标准差,心血管事件发生风险增加8%,全因死亡风险增加16%.韩国社区人群长达16年的队列研究说明,体重波动每增加1个单位,死亡风险增加46%,在BMK25kgm2的社区人群中，体重波动还会增加糖尿病的发生风险471.因此,超重或肥胖T2DM患者在减重之后长期维持体重稳定,减少或防止体重波动,不仅对于维持
21、血糖限制、提升药物治疗的长期达标率、改善B细胞的功能具有重要意义52,而且可能减少心血管事件或者全因死亡的发生风险.3 .如何防止或减少体重波动.(1)优化体重评估的策略：关于体重的动态评估目前尚无公认的测量方法.在对传统的人体测量学指标(如BML腰围、腰臀比)评估的根底上,还需进一步评估患者身体成分的变化.临床上常用生物阻抗分析和双能X线骨密度仪直接或间接地测量脂肪质量和非脂肪质量.计算机断层扫描和磁共振成像可提供内脏脂肪的直接横断面或体积,是测量内脏脂肪的金标准.然而,这种测量方法对于设备、人员和检测技术均有较高要求，难以在基层大范围开展.内脏脂肪指数(visceraladiposityi
22、ndex,VAI)是一个线性数学模型,根据简单的参数，如BML腰围、甘油三酯和高密度脂蛋白计算得出，反映了脂肪的分布和功能,其在亚洲人群中对T2DM发生的预测价值也得到了进一步验证53-54.(2)合理设置减重目标：大多数患者建议36个月减轻体重的5%10%,并关注腰围的改变.评估患者的动机程度，与患者共同讨论制订可实施的减重目标和治疗方案,是实现早期减重成功的关键.告知患者体重减轻3%5%即可带来临床获益；血糖已经达标的患者假设能将体重减少2%3%,有助于保持血糖长期有效的限制52.早期体重减轻是长期减重成功和防止体重波动的关键.如果患者在第1个月的治疗未能到达既定的减重目标,应该增强行为生
23、活方式的干预和支持.监测体重.在最初的前3个月，建议每周监测1次体重和腰围，以评估患者治疗方案的效率.如果经过3个月的积极治理后体重没有减轻或体重迅速上升,应审查患者生活方式行为,评估实现减重目标的潜在障碍.实现减重目标6个月后,每月监测1次体重即可.告知患者体重反弹的危害,尽可能帮助患者获得同伴教育和技术支持.长期体重治理的自我治理策略包括保持健康的生活方式、确定限制饥饿的方法、设定和回忆目标以及定期自我称重55.三、体型消瘦T2DM患者的体重治理1 .T2DM患者体重过低的原因：BMI18.5kgm2定义为体重过低561T2DM患者体重过低应注意以下原因：慢性消耗性疾病,包括肿瘤、结核、甲
24、状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退、胃肠疾病、神经精神系统疾病如神经性厌食等.糖尿病病情未得到限制L导致代谢紊乱,摄入营养物质不能充分利用，分解机体脂肪和蛋白质,导致体重下降.糖尿病患者饮食限制过于严格或运动消耗过多导致营养不良.老年肌少症.其他情况,如疾病的演变状态.成人隐匿性自身免疫性糖尿病(Iatentautoimmunediabetesinadult,LADA)起病隐匿，大局部患者起病初期胰岛素分泌水平尚可,易误诊为2型糖尿病.随病程进展,胰岛细胞受到自身免疫破坏,胰岛素分泌水平下降,出现血糖波动,体重下降.2 .体重过低的危害：体重过低会对健康带来诸多不良影响：低BMl是T2DM患者骨
25、密度降低和骨质疏松性骨折的一个重要危险因素57-591免疫力低下,增加感染风险.对低体重的T2DM患者研究显示,与正常体重T2DM患者相比，免疫促炎和调节细胞因子的水平显著降低L600低体重影响生殖功能.脂肪过度减少可影响下丘脑-垂体-性腺轴,导致雌激素水平低下,闭经、不排卵,降低生育水平60.使男性精子质量受到影响,健康精子减少或无精62低体重可能导致终末期肾病的发病风险增高63.3 .如何合理增加体重：饮食：消瘦患者应合理、逐步增加饮食中总热量的摄入.根据标准体重及体力活动强度计算每日总热量,结合平日实际摄入量进行热量补充.每日增加实际摄入量的5%10%,增加优质蛋白摄入,并密切关注血糖变
26、化,如血糖稳定且无明显波动,且适应这一营养水平后(57d)再进行下一次的热量增加.如果热量增加后血糖明显升高，应对降糖药物进行相应调整,逐步、缓慢推进,直到到达参考目标摄入量，在此期间应注意微量元素、矿物质的补充.运动：选择强度较低的运动，如散步、瑜伽、太极拳等.降糖药物调整：可以选择具有刺激胰岛素分泌或改善胰岛素作用、增加体重的口服降糖药物,包括磺版类、格列奈类、嘎嗖烷二酮类,或调整为胰岛素治疗.合并慢性疾病：合并慢性疾病导致体重下降的患者,应针对相应慢性疾病进行治疗,改善影响体重的因素.肌少症：体育锻炼联合营养补充可改善体质和肌肉力量.对于肌少症患者建议将蛋白质的推荐摄入量从每日0.8g/
27、kg体重增加至1.2g/kg体重，但合并糖尿病肾病者应限制过量摄入蛋白质64.补充含高比例亮氨酸的必须氨基酸对提升肌肉蛋白质合成率非常重要.每隔34卜摄入蛋白质可能有助于肌少症患者增强蛋白质摄入效果.适当补充维生素D对老年人维持肌量、肌力具有潜在获益,建议维生素D水平保持在之30pg/Lo老年肌少症患者应谨慎使用具有减重作用的降糖药.抗阻运动是目前治疗糖尿病性肌少症最有效的干预手段.建议每周至少150min的中至高强度有氧运动结合两次非连续的阻力练习65-661对疾病演变如LADA）及时判断研究显示,体重低的T2DM患者血糖变异度大,胰岛素分泌能力下降67.这类患者应注意监测胰岛相关自身抗体,及早诊断,对降糖治疗方案及时进行调整.四、总结T2DM患者的体重治理是一项艰巨而复杂的任务.本共识不仅对肥胖T2DM患者的减重治疗提出了详细的指导意见,而且首次将减重之外一一体重波动的治理纳入体重治理的范畴；同时,对于日常临床上关注较少的T2DM患者体重过低的问题也做了阐述,为广阔医生提供了较为全面的认识和参考.然而,迄今关于体重波动的定义及其对人类健康的影响尚无定论,未来需要开展更深入的科学研究、积累更多的临床数据帮助我们正确熟悉和理解体重波动,从而为临床提供更具指导价值的解决方案.
