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1、申请单位申请人作业申请时间年月日时分作业内容动火地点动火作业级别特级口一级口二级口动火方式动火作业实施时间自年月日时分始至年月日时分止动火作业负责人动火人动火分析时间月日时分月日时分月日时分分析点名称分析数据（%LEL）分析人涉及的其他特殊作业涉及的其他特殊作业安全作业证编号风险辨识结果序号安全措施是否涉及确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4罐区内动火点同一囹堰内和防火间距内的油罐无同时进行的脱水作业5高处作业已采取防火花飞
2、激措施6动火点周围易燃物已清除7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接8乙快气瓶（直立放置并有防倾倒措施）、氧气瓶与火源间的距离大于IOm9现场配备消防蒸汽带（）根，灭火卷（）台，铁锹（）把，石棉布（）块10其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人动火措施初审人监护人作业单位负责人意见签字：年月日时分动火点所在车间（分厂）负责人签字：年月日时分安全管理部门意见签字：年月日时分动火审批人意见签字：年月日时分动火前，岗位顶班班长验票签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分申请单位申请人设备管道名称介质温度压力盲板实施时间作业人监护人材质规格编号堵抽堵抽堵抽盲板位置图及编号：编制
3、人：年月日生产单位作业指挥作业单位负责人涉及的其他特殊作业涉及的其他特殊作业安全作业证编号风险辨识结果序号安全措施是否涉及确认人1在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具3易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋：作业时使用防爆灯具和防爆工具4易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施7同一管道上不同时进行两处及两处以上的直板抽堵作业8其他安全措施编制人：安全交局:人接受交
4、底人生产车间（分厂）负贵人意见签字：年月日时分作业单位负责人意见签字：年月日时分审批单位负责人意见签字：年月日时分作业单位负费人完工确认情况：签字：年月日时分生产车间（分厂）负责人完工确认情况签字：年月日时分申请单位申请人作业申请时间年AE作业实施时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点作业内容作业高度作业类别作业单位监护人作业人涉及的其他特殊作业涉及的其他特殊作业安全作业证编号风险辨识结果序号安全措施是否涉及确认人1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴合格的安全帽4作业人员佩戴安全带，安全带高挂低用5作业人员携带有工具袋及安全绳6作业人员佩戴：A,过滤式防毒面具或
5、口罩B.隔绝式呼吸防护装备7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8垂直分层作业中间有隔离设施9梯子、绳子符合安全规定10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12采光，夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯1330m以上高处作业配备通讯、联络工具14其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业单位负责人意见签字：年月日时分生产车间（分厂）意见签字：年月日时分审核部门负责人意见签字：年月日时分审批部门负费人意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分吊装地点吊装工具名称作业申请年月日时间时分吊装人员及特殊工
6、种作业证号监护人吊装指挥及特殊工种作业证号起吊重物质量（t）作业实施时间自年月日时分至年月日时分吊装内容风险辨识结果序号安全措施是否涉及确认人1吊装质大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t,但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）2指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内3作业人员已按规定佩戴个体防护用品4已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号5己在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场6夜间作业采用足够的照明7室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/6级以
7、上大风），已停止作业8检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠9明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥10将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准11吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离12人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准13利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装14悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装15超负荷或重物质量不明，不准吊装16斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装17棱角重物没有衬垫措旅，不准吊装18安全装置失灵，不准吊装19
8、用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程20作业过程中应先用低高度、短行程试吊21作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员22作业完成后现场杂物已清理23吊装作业人员持有法定的有效的证件24地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实。25起吊物的质量（t）经确认，在吊装机械的承重范围26在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施27作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置28作业高度和转臂范围内，无架空线路29人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌：B.指示灯30在爆炸危
9、险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器31现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯32作业人员已像戴个体防护用品33其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人生产单位安全部门负责人（签字）：生产车间（分厂）负责人（签字）：作业单位安全部门负责人（签字）：作业单位负责人（签字）：签字:审批部门负责人意见年月日时分申请单位申请人作业申请时间年月日时分作业实施时间自年月日时分至年月日时分作业地点作业内容电源接入点及许可用电功率工作电压用电设备名称及额定功率作业人电工证号涉及的其他特殊作业涉及的其他特殊作业安全作业证编号风险辨识结果可燃气体分析（运行的生
10、产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所）分析时间分析点分析结果分析人序号安全措施是否涉及确认人1安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3临时用电的单相和混用线路采用五线制4临时用电线路在装置内不低于2.5m,道路不低于5m5临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m7现场临时用配电盘、箱有防雨措施8临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”9用电设备、线路容量、负荷符合要求10其他安全措浦：编制人：安全交底人接受交底人作业单位负贵人意
11、见签字：年月日时分配送电单位负责人意见签字：年月日时分审批部门负责人意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分申请单位申请人作业申请时间年月日时分监护人作业实施时间自年月日时分至年月日时分止作业地点作业单位涉及的其他特殊作业涉及的其他特殊作业安全作业证编号作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）：签字I年月日时分风险辨识序号安全措施是否涉及确认人1作业人员作业前已进行了安全教育2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证3地下电力电缆已确认，保护措施已落实4地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实6已按
12、作业方案图划线和立桩7动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具8作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9已进行放坡处理和固壁支撑10人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道11道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯14作业人员已佩戴个体防护用品15动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记16其他安全措施：编制人I3R施安全教育人接受安全教育人作业单位负责人意见签字：
13、年月日时分车间（分厂）负责人意见签字：年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门负责人会签意见签字：年月日时分审批部门负责人意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分申请单位申请人作业申请时间年月日时分作业单位作业单位负责人涉及相关单位（部门）断路原因断路实施时间自年月日时分至年月日时分止涉及的其他特殊作业涉及的其他特殊作业安全作业证编号断路地段示意图及相关说明，签字：年月日时分风险辨识序号安全措施是否涉及确认人1作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位2作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3夜间作业设置警示红灯4其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业单位负责人意见签字：年月日时分车间（分厂）负责人意见签字：年月日时分审批部门（安全/消防部门）负责人意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分
