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1、Ol随着检验分析技术的不断进步，实验室和临床检验仪器已经从过去半自动化分析普及到全自动化分析，工作模式也开始从单台仪器的自动工作逐步向流水线作业的全实验室自动化(TLA或称为全程自动化)发展，新的理念和技术也将给医院检验管理模式带来一次变革。全实验室自动化(TLA)是指将临床实验室自动化分析仪通过传送系统连接起来，进行流水线作业检测，实现样品运输、分类、前处理、检测、结果报告、后处理等全检验过程自动化。流水线的作业使实验室工作流程更加合理，更好地服务患者、方便临床。而我国TLA正处于起步阶段，也将是未来医院实验室的发展方向。02虽然各家单位选择的全自动生化免疫系统不同，但在无论选用了哪一种品牌
2、的产品，今天我谈的问题与优化，都对今后发现与优化工作流程具有通用性,对各自动化实验室有较好的借鉴意义。03生化免疫自动化系统与传统生化半自动分析相比，优点是：1 .提高工作效率，提升快速回报结果的能力。2 .减少标本用量和人为误差，显著提升检验质量。3 .运行过程标准化、精细化，全面提升实验室管理水平和服务水平。4 .提高实验室的生物安全性，减少生物安全隐患。5 .可优化人力资源和卫生资源配置降低运行成本。04标本周转时间指的是临床医生发出检验指令到检验结果回报的这段时间，体现实验室报告的时效性，是衡量检验科服务的重要指标之一。其中检验科能够控制的时间段为检验标本送至检验科到检验报告发出的时间
3、段，称为实验室标本周转时间。本文涉及的标本周转时间指的是标本进入自动化系统检测的周转时间。自动化系统配套软件可对检测标本进行节点的控制，通过对标本在各节点的通过时间精确统计，可分析流水线工作时间分配、相对瓶颈等情况。在生化免疫自动化系统中，虽然不同的厂家对标本周转时间的控制不同，但是标本周转时间在众多实验室指标中尤为重要。在确定检验质量合格的前提下，标本周转时间的多少是体现实验室流水线作业的效率的重要指标，缩短标本周转时间不仅是TLA发展的必然趋势，也是患者、临床科室的要求。05下面我来谈一下生化免疫自动化系统改进与优化的思路与途径：1 .通过对运行数据分析，提出改进方案利用自动化流水线系统控
4、制软件所记录标本通过轨道各节点时间数据，计算出每份标本在自动化流水线中的检测时间、标本在轨道运转流向，再通过软件标本日志对周转时间异常标本进行原因分析，并做出改进。2 .通过对检测超时标本分析，提出改进方案每天有大量标本进入我科，但是部分分杯标本需要次日离线检测，由于标本量少，当天不能完成的未纳入统计，除了未纳入统计的标本外。建议：对所有标本周转时间超过4h的标本结合标本日志进行原因统计分析。3 .通过对人工干预标本分析，提出改进方案标本通过自动化系统如有异常，系统报警后人工处理并记录原因，同时对出问题的标本进行分类记录。建议：如果是单纯系统硬件报警的需另外分类处理。结合标本日志记录人工干预原
5、因，进行前后对比分析，找出改进方案。4 .对自动化系统肿瘤标志物标本检测流程进行优化我们发现周转超过4h的标本中，标本交接是造成标本检测超时最主要的原因，而这些标本也最有可能通过工作流程的改进来缩短其周转时间。以肿瘤标志物标本为例，由于各个厂家开展的肿瘤标志物检测项目不同，本科需要在3台仪器上进行项目测试，这就涉及标本交接传递。实验室可从标本流向、交接时机、审核复查3个方面来规范和改进了检测流程。建议：分杯标本优先进行人工处理，标本在仪器间单向流动，避免重做或漏项。分杯标本1台仪器检测项目吸样完成后及时进行标本交接，不需要等待标本检测完成。分杯标本最后接收人负责所有结果的审核，需要时对存有疑问
6、的项目及时复查。5 .对条码不合格的标本进行优化后期打印粘贴条码可包含较多信息，但打印粘贴不规范会严重影响整个系统运行。系统中需要条码扫描节点多，对条码规范性要求较高。但是部分标本仍需护理人员手工粘贴条码，因此就容易出现粘贴条码不合格的标本出现。建议：医院可以引进条码自动打印粘贴系统，会大大提高条码粘贴规范性。对护理人员进行定期培训，邀请各科护士长参观检验科自动化系统，定期将出现的问题回馈给各科护士长，尤其是经常出现粘贴条码错误的科室，建立统一的条码粘贴标准。对临床医护人员充分沟通与教育，使其认识到条形码作为标本在自动化系统中的唯一标识，标本识别、指令下达、结果传输都需要依赖条形码，标准规范的
7、条码是减少检验差错、提高检测效率的基础。6 .对血量不足的标本进行优化我科的血量不足标本指的是护士抽血量达到5mL,离心正常，但分离出的血清量不足以完成医嘱的所有检测项目。我们对实验室对自动化系统64个单项、16个分杯组合、32个项目组合进行血清用量评估，在估算实际血清用量的同时，还需计算反应管死腔量、标本主探针多吸量。经血量评估后发现：甲状腺功能全套、肿瘤全套两个需要分杯操作项目因血量需求大各自单独抽血检测。建议：在保证检测血量足够的情况下让患者少抽血，前期对每个检测项目、每个项目组合需进行精确的用血量评估，在此基础上对检验组合进行调整，减少因血量不足而引起的标本不合格。7 .对离心问题的标
8、本进行优化通过评估离心时间在标本周转时间中的占比，在全自动化系统安装初期，将离心时间设置由4min延长，我科离心时间为IOmino我们对出现离心问题的标本进行统计与分析发现：血液透析患者集中进行抽血检查时，当天离心问题标本会大大增加。因为患者透析时为防止血液凝固或在透析时形成微小凝块堵塞透析通路而影响透析效果，需要大量肝素抗凝，使部分凝血活酶时间延长，标本中纤维蛋白在短时间内不易分离，需延长促凝管促凝时间，反复离心查看血清分离效果。建议：在对血液透析患者抽血时，护理人员对采血管进行特殊标记，检验科收到标本手动离心待血清完全分离后再进入自动化系统。06全自动生化免疫系统具有超大容量处理能力，血清
9、样本的离心、去盖、分类、上机、归档等工作步骤，可以由样本前处理系统代替手工完成，可有效处理高峰期样本。而采取相应改进措施与优化，不仅缩短超时标本的周转时间。更可以使检验流程进一步优化，提高检测效率与检测质量，缩短患者等候时间，更好的服务于临床需要。浅论急诊检验流水线从自动化检验流水线引进国内，到其在检验科中心实验室基本普及已近15年，配合流水线的标准化需求，大部分医院都完成了标本条码化、检测资源整合流程化、检验申请到结果无纸化、检验人员工作分配合理化等系统性改变，大大推进了数字化医院管理的建设。多年来，大家的关注点始终保持在以下几个方面。一：引进流水线的效益。例如实现资源信息共享、降低运行成本
10、、提高服务质量与工作效率及患者满意度，并能够有效改善生化免疫分析前后的生物安全风险等，这里不再赘述。二：优化检验医疗空间。除了清晰地隔离出清洁区、半污区和污染区各区域以外，三甲医院检验科完成改造后，敞开式实验核心区面积大多不低于300f,二级医院实验室则约为200行左右，给予了流水线厂家各显身手的施展空间。三：精益化与信息化建设。例如风险管理、可视化管理、自动审核、TAT报警、危机值管理的开展，都成为检验流程优化和中间体软件功能开发的重要探索方向。在欧美、日本等地，一些早期使用大型综合流水线的实验室通过多年总结，己经改为装备针对生化、免疫、急诊，各具自身特色的三条专业流水线，从而让整体TAT又
11、一次得到提升。国内检验领域同样需要与时俱进，一些专家也不约而同地指出，建设流水线不能一味追求“大而全”，适合实验室自身需求的方案才是最好的。在国家卫健委坚持细化且推进分级诊疗制度，贯彻落实“区域分开、城乡分开、上下分开、急慢分开”的指导方针下，如何拓展流水线模式的应用、优化与再造急诊检验、解决二级医院门急诊一体化优先级、在较小实验室面积范围内实现紧凑高效自动化体系，就成为了未来5到10年检验领域的新课题。众所周知，急诊检验是对急、重危患者做出病因诊断、紧急治疗:抢救必需的检验工作，是检验医学的一种特殊形式，更是急诊医学必不可少的技术手段。急诊检验结果的时效性与准确性，对挽救生命、减少伤残起着十
12、分关键的作用，是衡量医学水平的标志之一。但就国内急诊实验室而言，工作量大、项目繁琐、工作区域极其紧张的现状依然非常棘手。急诊实验室的真实情况，及较简单环境下的检验质量与TAT等综合要求，对自动化流水线提出了以下几个方面的需求：01更紧凑的结构在中心实验室中，流水线以T型，F型，L型长轨道布局为常见，连接的设备则是模块化相连扩展为主流,有些实验空间还有条件使用在线分杯、加盖封装、在线冰箱等占地较大的流水线组件。而众所周知，一般医院的急诊实验室占地面积相比于中心实验室要局促很多，大多急诊实验室都存在空间利用率问题，这成为了引入实验室自动化系统过程中的瓶颈。针对这一点，奥森多使用了一种更小、更紧凑的
13、布局来解决问题，这就是“内轨设计:在这种隐藏式的轨道连接设计中，轨道本身的长度基本不大于前处理和仪器长度总和，且隐藏在设备内部，将空间利用到了极致。如图所示，该项目中，医院检验科只提供了30f不到的空间，而流水线和两台分析仪器的总占地成功压缩到了21m再就是设备选择的合理性与必要性。一个简单的逻辑：1000样本/每小时的处理速度与600样本/每小时处理的速度，其前处理分样装置一定是前者占地更大。那么在急诊检验工作中，是应该选择IOOo样本/每小时处理速度的设备，还是更恰当地去选择较节约空间的中小型设备？还有一些其他问题：分杯模块在急诊检验中是否必需？线下离心与流水线的结合，是否也会在空间利用率
14、上做出贡献？如果除去非必要模块既能节约科室成本又能释放空间，是否值得尝试呢？这些都值得深刻思考。另外还有非常重要的一点：如果要充分利用空间，需要把检测设备与轨道进行平行布局设计和背靠背的工作。据了解，市面上大部分供流水线连接的检验设备都是前端进样口，这就造成了实现最小布局时的占地面积的增加（如下图）。如图所示，不难发现，在B型、C型、D型的模拟布局图中，由于模块化前置前端进样的设备的特点，需要使用更多的轨道连接，换言之，也就带来了更大的场地需求。而在A型流水线上，设备与前处理系统“背靠背”，使用内轨连接、平行布局、中置式进样的设计，各方面都保证了最紧凑流水线的构成，这就使得很多小型实验室的自动
15、化需求有了实现的可能。02更合理的TAT时间急诊检验的特点使得其标本量不及中心实验室，但TAT要求却高出很多。为此需要尽可能减少在轨运输的时间，这和上文提到的节约轨道、隐藏式轨道的概念是吻合的。另外，也需要考虑一些说明参数上的灰色时间，较为人知的是选择有在线自动质控、自动比对等功能的设备，能在工作中节约一定的时间，提高设备有效运转率。而类似离心模块的选择则可能往往被忽略。大部分流水线使用的在线离心机都是相同的，官方速度基本在400标本/每小时左右（该数字是纯离心机的速度）。有些离心模块设计运用了配平管来达到配平目的，这在常规检验的大标本量环境下也许不是问题，但在急诊的特定环境下，首先并没有足够
16、大的固定标本量，其次设备抓手来回取送配平管的时间浪费也会在急诊TAT的严格要求中被集中放大。因此，微称量法的离心模块，无疑更先进、更适合于急诊流水线。这些试管在轨运输、二次质控、离心配平、设备启动、检测响应效率等碎片时间的节约，都是急诊检验流水线需要考虑的因素。03更合适的生免一体检测系统由于受场地布局、急诊标本项目特点的限制，检验生化免疫一体机将会成为急诊检验科的不错选择。虽然整合并不是一种新的理念，但在考虑选择整合系统之前，还是需要慎重了解完善该理念的方法，以及是否规避一体机交叉污染等方面的弊端，同时也要综合考虑到模块化一体机、火车式连接导致的占地面积问题。在标本在轨运输环节，检测设备使用
17、中置式样品进样能够大大提高机械工作效率，在流水线的运转中，还实现了每次送检1支试管，分别在生化免疫测量区使用单次吸样，并进行检测的工作流程。无论是标本周转时间的优化，还是杜绝交叉污染，都应成为急诊实验室在选择生化免疫一体机的重要考量部分。另外，干式生化检测分析仪在应用过程中具有操作简单、检测快速、结果准确等诸多优势,在国内大、中型医院急诊检验科均得到广泛认可和使用。在急诊流水线的构成中，兼容干式生化的优势，同样可以发挥较大的作用。04更关注急症病人国内急诊资源的浪费一直是医政医管专家和领导讨论的重要话题，因此越来越多的医院开始施行精细化管理，把“急慢分开”落实到具体措施。从医院急诊检验资源合理
18、利用方面思考，在所有的急诊标本中找出真正的急症病人，为他们打开绿色抢救通道，最快速度为急诊、ICU等一线抢救科室提供紧急且有效的检验指标结果，成为了自动化时代急诊检验科的又一突破点与关注点。从流水线建设角度思考，单试管运输的流水线轨道是实现紧急标本线上插队的重要环节。无需人工干预手动操作仪器自带的急诊通道功能，通过前处理设备筛选，临床诊断辅助，自动定位到真正的急症患者，例如急性心梗、急性胰腺炎、急性脓毒症感染、中毒、昏迷、高龄病危等患者。如图所示，在仪器进样器中，如果收到标本插队信号，非急症绿色显示的标本会自动在进样缓冲区中等待，让行红色标本，从而实现急症优先的自动化功能。另外，在急诊流水线中
19、，额外设置一个缓冲区，可以帮助快速定位且自动推送需要复查的标本，该部件虽小，却也是急诊流水线组成中不可或缺的经典之作。05更关怀急诊检验人员由于急诊24小时不间断工作的特殊性，急诊工作人员过着白班夜班轮流倒的生活，工作繁琐，非常辛苦。为了尽可能减轻急诊实验室工作人员压力，并充分考虑到工作人员更内在的身心健康，必要的流水线精简就成了减轻工作压力、避免人为误差的很好选择。通过仪器的操作简化、保养程序精简、一次性结果通过率提升、干化学抗干扰、7X24小时的厂家售后服务等多方面的改善，都可以帮助提高工作效率。甚至在仪器的设计层面，也需要充分关注到环保和健康的需求，减少或杜绝工作人员和污染的管路和废水的
20、接触机会。从仪器PM2.5排放和噪音产生的角度考虑，让整个仪器排放远低于GREENGUARD标准，这样的流水线在能在小型实验室内成为检验人员可靠可信的贴心助手。真正的急诊标本插队缓冲区可以自动推送需要复查的标本在现代医学迅速发展的大环境下,检验内容、质量、报告时间、成本管理等多个方面都对急诊检验不断提出了更多更高的挑战和要求。而把急诊检验发展成为检验医学的独立分支学科已经得到了越来越多专业领域的认可和重视。在任何一所急诊检验实验室的新建改建过程中，选择自动化系统无疑是一种有效的提升和帮助。此时首要考虑的方面可以概括为：一、选择适合本实验室实际需求与场地现状的自动化系统；二、选择最适合本实验室要求的检测系统，其中包括可靠的检测质量、合作厂家应急售后服务的体系、适合急诊检验医学的方法学等。基于以上两点，于有限的空间里，提高急诊检验科的工作效率，降低人为差错与生物安全风险，缩短样本检测周转时间以及将实验室单位面积产出率最大化，将是急诊自动化改造的核心考量内容。综上所述，与中心实验室模式相比，选择急诊自动化系统需要更仔细地考虑目前阶段的实验室占地、人员、效率、应急、抢修、备案等实际情况以及管理瓶颈，从而找到最适合自身实验室的急诊流水线。
