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1、贵州芭田生态工程有限公司59”锅炉车间脱硫氨水罐爆炸事故调查报告2019-04-16 17:092018年5月9日14时50分左右，贵州芭田生态工程有限公司发生一起锅炉车间脱硫氨水 罐爆炸事故，造成1人死亡，1人受伤。事故发生后，贵州芭田生态工程有限公司向县人民 政府、县安监局报告，县人民政府领导高度重视，委托县安监局牵头进行调查。按照政府领导同志的批示要求，依据国家有关生产安全事故调查处理的法律法规规定，并报 经县人民政府批准，成立了由县安监局、县监察委员会、县公安局、县总工会相关人员组成 的贵州芭田生态工程有限公司“59事故调查组。事故调查组按照四不放过和“科学严谨、依法依规、实事求是、注
2、重实效的原则，通过现 场勘验，调查询问有关当事人、查阅有关资料，综合分析事故抢险救援情况，查清了事故发 生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了有关责任人员和责任单位的处理建议，并 针对事故原因暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、事故概况1 .企业名称：贵州芭田生态工程有限公司2 .企业性质：有限责任公司3 .事故时间：2018年5月9日4 .事故地点：贵州芭田生态工程有限公司锅炉车间1#氨水罐5 .事故类别：爆炸事故6 .事故死亡情况：事故造成1人死亡，1人受伤7 .直接经济损失：直接经济损失人民币壹佰伍拾万零捌仟元整（1,508,000.00） 二、基
3、本情况（一）主体责任单位基本情况贵州芭田生态工程有限公司是深圳市芭田生态工程股份有限公司的全资子公司。2012年6 月8日注册成立，于2013年开始建设。安全生产许可证：（黔）WH安许证字20170343 号，是一家集科研、生产、销售为一体，以生产复合肥、缓控释肥、灌溉肥、绿色生态肥为 主业，开发利用工农业废弃物变废为肥的环保型国家高新技术企业。三、事故发生经过、救援及善后情况（一）事故发生经过2018年5月9日14时50分左右，贵州芭田生态工程有限公司锅炉车间机修班工人陈阳刚 和邓华忠在1#氨水罐罐顶安装循环管，在进行动火作业时，1#氨水罐突然发生爆炸，爆炸 导致陈阳刚和邓华忠从罐顶被震飞到
4、了地面，造成陈阳刚死亡，邓华忠受伤。（二）事故信息接报及响应情况2018年5月9日15时20分，瓮安县公安局110指挥中心接到贵州芭田生态工程有限公司 田林电话称贵州芭田生态工程有限公司发生一起事故，造成1人死亡，1人受伤，立即向 辖区瓮安县公安局银盏派出所下达出警指令，要求核实处理和及时反馈。县安监局接到110 指挥中心电话后，立即向县人民政府报告，同时赶赴现场协助进行抢险救援工作。（三）事故现场应急处置情况银盏镇人民政府、瓮安县公安局银盏派出所、县安监局接到110指挥中心电话后第一时间赶 赴事故现场参加抢险救援和社会维稳工作，陈阳刚经120急救医生现场抢救无效死亡，邓华 忠转到省人民医院进
5、行救治。（四）善后处理情况银盏人民政府、瓮安县公安局银盏派出所、县安监局协助贵州芭田生态工程有限公司对陈阳 刚和邓华忠家属进行了安抚工作,贵州芭田生态工程有限公司对死者陈阳刚家属进行积极的 赔偿，共赔偿死者家属人民币壹佰壹拾万零捌仟元整（1,108,000.00）；对伤者邓华忠进行 了治疗。四、人员伤亡和直接经济损失人员伤亡情况事故造成1人死亡，1人受伤。死者陈阳刚，男，39岁，身份证号码：52725197807047119, 瓮安县珠藏镇人，系贵州芭田生态工程有限公司锅炉车间机修班工人；伤者邓华忠，男，40 岁，身份证号码：522725197709290019,瓮安县雍阳办事处人，系贵州芭田
6、生态工程有限 公司锅炉车间机修班工人。（二）直接经济损失情况直接经济损失人民币壹佰伍拾万零捌仟元整（1,508,000.00） O其中死者善后处理的费用人 民币壹佰壹拾万零捌仟元整（1,108,000.00 ）,伤者治疗费用人民币肆拾万元整 （400,000.00）。五、事故原因及性质根据企业职工伤亡事故调查分析规则中华人民共和国国家标准GB6442-86和企业职工伤 亡事故分类标准，经过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员、并经综合认定, 事故原因和性质分析如下：（-*）直接原因：贵州芭田生态工程有限公司锅炉车间工人陈阳刚和邓华忠在1#氨水罐安装循环管，违章进 行动火作业（没有按贵州芭
7、田生态工程有限公司企业标准Q/DBT G 318048-2018的规定办理 动火作业证，没有进行动火分析），致使在作业过程中氨水罐内氨水外泄汽化与空气混合物 达到爆炸极限，焊接电弧火花引燃了氨气，发生爆炸。（二）间接原因1 .贵州芭田生态工程有限公司履行安全生产主体责任不到位，安全生产现场管理、动火作 业审批管理缺失，隐患排查治理工作开展不力，对锅炉车间安全生产情况缺乏有效管控，对 5月9日机修班工人在做什么，公司、车间相关管理人员不清楚，对施工现场工作缺乏检查 和指导，致使锅炉车间机修班作业现场监管缺失，工人违章进行动火作业未能及时发现和制 止。2 .贵州芭田生态工程有限公司安全生产教育培训
8、不扎实，陈阳刚和邓华忠培训相关档案资 料不齐全，导致从业人员安全意识淡薄，不按程序和规定违章进行动火作业。3 .按照贵州芭田生态工程有限公司锅炉车间组织架构，需配备一名设备技术员和一名工艺 技术员（兼安全员），贵州芭田生态工程有限公司锅炉车间未按组织架构配备工艺技术员（兼 安全员）和设备技术员。贵州芭田生态工程有限公司企业标准Q/DBTG 318048-2018中票证 办理程序明确规定生产单位工艺管理人员编制措施,贵州芭田生态工程有限公司锅炉车间加 装循环管列入检修计划后，没有编制相应的措施，工人作业得不到相应的技术、安全指导， 进而违章作业。（）事故性质经调查认定，贵州芭田生态工程有限公司“
9、59锅炉车间脱硫氨水罐爆炸事故是一起一般生 产安全责任事故。六、对事故有关责任人员及事故单位的处理建议（一）对有关责任人员的处理建议1 .陈阳刚，贵州芭田生态工程有限公司锅炉车间机修班工人，安全意识淡薄，违章进行动 火作业，对事故的发生负直接责任，鉴于在事故中身亡，建议免于追究责任。2 .黄德明，贵州芭田生态工程有限公司总经理，未认真履行安全生产管理职责，对事故发 生负直接领导责任，建议依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第一款第（一）项 之规定，给予黄德明处上一年年收入百分之三十的罚款（根据贵州芭田生态工程有限公司出 具2017年度黄德明年收入证明，黄德明2017年度年收入为人民币贰拾叁万
10、元整 （230,000.00）,处罚款人民币陆万玖仟元整（69,000.00）。3 .田林，贵州芭田生态工程有限公司副总经理、安全能源部部长，未认真履行安全生产管 理职责，对锅炉车间动火作业监督管理不到位，对事故发生负直接监督检查责任，建议依据 安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第一款第（一）项之规定，处罚款人民币壹 万元整（10,000.00） O4 .王祥兵，贵州芭田生态工程有限公司锅炉车间主任，未认真履行安全生产管理职责，隐 患排查治理工作开展不扎实，作为动火负责人，履行动火管理职责不力，对机修班工人在做 什么不清楚，对事故发生负直接管理责任，建议依据安全生产违法行为行政处罚办法第
11、四十五条第一款第（一）项之规定，处罚款人民币壹万元整（10,000.00）（-）对责任单位的处理建议贵州芭田生态工程有限公司未严格落实企业安全生产主体责任,对从业人员安全教育培训开 展不扎实，锅炉车间未配齐工艺技术员（兼安全员）、设备技术员，工人作业缺乏技术和安 全指导，隐患排查治理工作开展不力，安全生产现场管理、动火作业审批管理缺失，对违章 作业行为未及时发现和制止，致使发生一般生产安全责任事故，对事故发生负有重要责任， 建议依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第一款第（一）项之规定，处罚款人 民币肆拾捌万元整（480,000.00）。七、事故主要教训和防范措施建议（一）事故主要教训贵州
12、芭田生态工程有限公司忽视国家法律法规及相关规定，无视安全风险，履行安全生产主 体责任不到位。一是锅炉车间没有按规定配备齐全设备技术员、工艺技术员（兼安全员）， 工人作业得不到相应的技术和安全指导；二是没有落实相关安全管理责任，造成安全生产管 理严重缺失，从而使得工人违章进行动火作业得不到及时发现和制止；三是对从业人员开展 安全生产教育培训不扎实，致使从业人员安全意识淡薄，不按动火作业程序和规定违章进行 作业，直接造成本次事故的发生。（二）防范措施建议1 .贵州芭田生态工程有限公司各车间、部门要进一步落实安全生产主体责任，严格遵守国 家有关法律法规，提高红线意识，把职工生命安全和健康放在首位，企
13、业发展决不以牺牲安 全为代价。2 .贵州芭EII生态工程有限公司各车间、部门要加强对从业人员安全教育培训，增强从业人 员安全意识，提高从业人员安全防范能力。3 .贵州芭田生态工程有限公司各车间、部门要落实和完善安全生产管理制度，强化安全生 产现场管理，认真开展作业场所危险有害因素分析，加强安全风险等级分析防控，建立隐患 排查治理自查自改自报机制。4 .贵州芭田生态工程有限公司各车间、部门管理人员要切实履行岗位职责，加强对安全生 产作业现场的监管和技术、安全指导，确保安全生产。5 .贵州芭ID生态工程有限公司各车间、部门要加强设备物资领取和使用管理，完善设备物 资管理措施、制度并抓好落实，使设备物资管理工作做到科学、规范、有序、受控、
