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1、一级/二级高处作业安全许可证（填写模板）MYH.YL/YK.BF-05.41F4所属单位(1) 一作业单位(2)二作业内容(1) 一作业人(5)三作业地点(1) 一作业类别（级别）一级/二级（1）作业 高度 （m） （1）-2mh 5m 5mh 15m 作业时间年 月 日 时至年 月 日 时作业单位现场作业负责人（2）生产工艺、设备、环境风险评价和危害识别：（属地单位识别） 口高处坠落口坍塌口灼烫口火灾口爆炸口机械伤害口触电淹溺口辐射粉尘口物体打击噪声其他：（D四施工作业风险评价和危害识别：（作业单位识别）高处坠落口坍塌灼烫口火灾口爆炸机械伤害触电淹溺口辐射口粉尘物体打击噪声其他：（2）匕风险
2、削减措施（属地单位填写）提出落实作业风险削减措施（作业单位填写）提出落实作业人员具备作业资质，持证上岗，身体条件符合 高处作业要求。(1) 四(4) 五高处作业人员及搭设高处作业安全设施的人员，经过 专业技术培训，并经专业考试合格，持证上岗。(2) 七5) A作业人员劳保着装规范，工作服、安全帽、防滑鞋 等正确佩戴。1四（4） 五作业人员的身体条件符合高处作业要求，未患有职业 禁忌症，作业前已与监护人员约定好联络方式。(2) 七5) 八作业单位搭设的脚手架、围栏、安全网、安全绳等 安全可靠，满足安全作业要求。(1) 四(4) 五作业人员的着装符合安全作业要求，已佩戴、穿戴合 格的安全帽、劳保服
3、和劳保鞋等。(2) 七(5) A作业地点满足作业承载要求,当在石棉瓦等不坚固 结构上作业时，作业单位已铺设稳固的脚手板。（1） 四（4） 五作业时使用的安全带、安全绳、防坠器、安全梯、工 具袋等符合安全作业要求，安全带严禁低挂高用，人 员行走及爬梯时应将工具放入工具袋内。（2） 七(5) A室外高处作业，风力不高于6级（风速10. 8ms）, 且无强风、浓雾、暴雨等恶劣天气。（1） 四（4） 五现场搭设的脚手架、安全网、围栏等设施符合安全规 定，并验收合格。（2） 七5) 八作业场所无冰、雪、霜、水、油等易滑物，作业场 所光线充足，夜间作业有充足的照明。(1) 四(4) 五作业人员在彩钢板屋顶
4、、石棉瓦等不坚固的结构上作 业时，搭设的承重板稳定、牢固，并有防滑措施。(2) 七5) 八作业监护措施：灭火器（）个、通讯器材（）台。四(I)四（4） 五作业用器具、材料等在脚手架上摆放整齐，不得投掷 器具、施工材料等物品，工具用安全绳栓牢。(2) 七5) 八属地单位补充措施（或附页）：（1）四（1） 四（4）五垂直分层作业或交叉作业，已采取相应的隔离防护设 施，如安全网等。高处进行切割、焊接等动火作业， 采取防止火花四溅的隔离措施，配置灭火器材。(2) 七(5) A作业监护措施：安全带O条、救生绳O条、安全 网（）个、防坠器（）个、安全梯（）个。（2） L(2)七5) 八作业单位补充措施（或
5、附页）：(2) 七 八风险削减措施提出人：（1）四项目负责人作业风险措施提出人：（2）七设备工程师风险削减措施落实人：（4）五当班班长作业风险措施落实人：（5）八作业单位现场负责人申 请 人己组织危害识别并与 作业单位共同进行了 技术交底。字（1）九监护人己落实监护人职责，对现场的 安全措施进行检查确认，并承 诺作业期间坚守现场。作业单位监护人签字年 月日(6)十年 月日作业单位 现场负责人已到作业现场进行检查，现场安全措施已到位，作业人、 监护人到位。作业单位现场 负责人签字(2) H-年 月 日属地单位负责人（装置长）签发已到作业现场进行检查，安全措施到位，作业单位监护 人已到位，进行作业全过程的安全监督。属地单位负责人 （装置长）签字（13）十二年 月 日作业结束检查 （完工验收）作业结束时间：（7）十七年 月 日时分当班班长签字（7）十：年 月 日高处作业结束，作业人员、工具及材料已全部检查，现 场清理干净。作业单位监护人 签字（2）十四年 月 日如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废。本许可证保存期为一年。
