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1、临床路径管理制度为提高医疗质量，保障医疗安全，积极开展临床路径管理。依照国家卫生与 计划生育委员会临床路径管理指导原则(试行)的要求，特制定本管理制度。1、临床路径的组织管理(1)临床路径管理委员会医院成立临床路径管理委员会，由院长任组长，业务副院长为任副组长，医 教部、护理部、医务办、质控办、院感办、财务科、信息科、药械科、住院部、 门急诊部、大外科等部门负责人构成，领导小组办公室设在医教部。临床路径管理委员会的职责包括：制订医院临床路径开发与实施的规划和相 关制度；协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题;确定实施临床路径的病种； 审核临床路径文本；组织临床路径相关的培训工作；审核临床路径的
2、评价结果与 改进措施。(2)临床路径指导评价小组由业务副院长任组长，医教部部长任副组长，医务办、质控办、院感办、大 外科、护理部、药械科及各临床科室主任构成。临床路径指导评价小组的职责包括:对临床路径的开发、实施进行技术指导； 制订临床路径的评价指标和评价程序；对临床路径的实施过程和效果进行评价和 分析；根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。(3)临床路径实施小组由各科室诊疗小组人员构成，科室主任为第一负责人，在科主任带领下负责 临床路径的具体实施。临床路径实施小组的职责包括：负责临床路径相关资料的收集、记录和整理； 负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门
3、 制订临床路径文本；结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；参 与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科 室医疗资源进行合理调整。(4)临床路径个案管理员临床路径实施小组设立临床路径个案管理员，由临床科室医师担任。临床路径个案管理员的职责包括：负责临床路径实施小组与临床路径管理委 员会、临床路径指导评价小组的日常联络；牵头临床路径文本的起草工作；指导 每口临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者 的沟通；根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修 订的建议，并向实施小组报告。2、临床路径的开发与制订(1)临床
4、路径病种按照以下原则选择实施临床路径的病种：常见病、多发病；治疗方案相对明 确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；结合医 疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。(2)临床路径诊疗项目临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。医嘱类项目遵循循证医 学原则，参考卫生部发布或相关专业学会(协会)和临床标准组织制定的疾病诊 疗常规和技术操作规范，包括：饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。 非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。(3)确定临床路径标准诊疗流程完成时间医院根据实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程
5、的 时间，包括：总时间和主要诊疗阶段的时间。循证医学的运用基于实证依据，或基于专家共识。重点关注制订临床路径的 专家讨论和评估实证依据的质量和如何运用于关键环节的控制。(4)临床路径文本一般包括临床路径表单和患者入径知情同意书。临床路径表单以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间 顺序以表格清单的形式罗列出来。患者入径知情同意书患者入径知情同意书是在患者进入临床路径前告知患者需要接受临床路径的 诊疗服务。3、临床路径的实施（1）实施临床路径的条件实施临床路径具备的条件包括：具备以患者为中心的服务标准；临床路径文 本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障；相关科室有良好的流
6、程管理文本和训 练；关键环节具有质控保障；具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度的能 力评估。（2）实施临床路径前的培训临床路径实施前，医院对有关业务科室医务人员进行相关培训，培训内容包 括：临床路径基础理论、管理方法和相关制度；临床路径主要内容、实施方法和 评价制度。（3）实施临床路径的流程经治医师完成患者的检诊工作，会同科室临床路径个案管理员对住院患者 进行临床路径的准入评估。符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临 床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评 估结果和实施方案通知相关护理组。相关护理组在为患者做入院介绍时，向其详细介绍
7、其住院期间的诊疗服务 计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容。经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当 日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人在相应的签名栏 内实名签字。(4)进入和退出临床路径的要求进入临床路径的患者诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流 程和预计时间完成诊疗项目。进入临床路径的患者退出临床路径的情况包括：在实施临床路径过程中出现 了严重的并发症，需要改变原治疗方案；患者要求出院、转院或改变治疗方式; 患者诊断有误；其他严重影响临床路径实施的情况。医院设立紧急情况警告值管理制度。警告值
8、是指患者在临床路径实施过程中， 出现严重异常情况，处于危险边缘，应迅速给予有效干预措施和治疗的情况。(5)临床路径的变异临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序, 或根据临床路径在接受诊疗过程中，出现偏差的现象。临床路径变异处理遵循的步骤包括：医务人员及时将变异情况记录在医师版 临床路径表中；经治医师与临床路径个案管理员交换意见，共同分析变异原因并 制订处理措施；经治医师及时向临床路径实施小组报告变异原因和处理措施，与 科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法。对于较普通的变异，通过组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见； 也可以通过讨论、查阅相关文献资料，
9、探索解决或修正变异的方法。对于临床路 径中出现的复杂而特殊的变异，应组织相关专家进行重点讨论。4、临床路径评价与改进临床路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，上报临床路径指 导评价小组。临床路径指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评 价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改 进方案，及时上报临床路径指导评价小组。临床路径实施的过程评价内容包括:相关制度的制订、临床路径文本的制订、 临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。手术患者的临床路径实施效果评价内容包括：预防性抗菌药物应用的类型、 预防性抗菌药物应用的天数、非计划
10、重返手术室次数、手术后并发症、平均住院 日、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健 康教育知晓情况及患者满意度等。非手术患者的临床路径实施效果评价内容包括：病情严重程度、主要药物选 择、并发症发生情况、平均住院日、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、诊疗 效果、30日内再住院率、健康教育知晓情况及患者满意度等。5、临床路径工作的管理要求(1)医院加强临床路径与信息系统的有效衔接。将临床路径开发与实施的规 划、临床路径管理相关制度的执行、临床路径与单病种质量管理工作等纳入规范 临床诊疗行为、加强质量管理的整个活动中。(2)医疗质量管理部负责上述工作的日常管理。医疗、护理
11、、医技、药学等 相关科室制定有临床路径工作管理职责，建立有多部门间和科室间的协调机制。(3)临床路径管理委员会定期召开联席会议，对存在问题与缺陷进行总结分 析，提出改进措施。对实施过程和效果进行评价分析，改进质量管理。(4)临床路径管理实施科室要制定实施病种及病种管理所要达到的目标。临 床路径开展工作覆盖率达到相关要求。(5)医院要根据本制度制订入临床路径患者履行知情同意的相关制度与程序。 收集、分析常见病、多发病的诊疗信息，筛选并确定开展临床路径的科室和病种； 并根据医院管理实际及时调整病种、修订文本，优化路径。(6)各科室对临床路径标准的患者入组率，80%,入组完成率270%。临床路径管理
12、多部门、科室间协调制度1、目的加强各部门、科室间在临床路径管理工作时的统筹运作和协调联动，更好地2、适用范围(1)执行临床路径科室：各临床科室。(2)参与临床路径执行的科室：医技科室、药学部门。(3)临床路径管理相关组织：临床路径管理委员会、医教部、护理部、财务 部等。3、定义临床路径管理多部门、科室间协调：在临床路径管理中，临床科室、部门之 间建立的工作协作关系，以便更好地开展临床路径管理工作。4、标准与规范(1)建立健全临床路径管理及协调机制临床路径管理工作由临床路径管理管理委员会具体负责，由医教部统一协 调及监督、管理。各临床科室、医技科室、部门间开展工作协调，工作中充分协作，共同做 好
13、临床路径管理工作。(2)临床科室与部门间的协作管理临床科室根据本科室具体情况，选择适合本科室进入临床路径管理的病种, 并拟定相应的临床路径执行表单，上报医教部。由医教部牵头，组织护理部、医技科室共同审核临床路径实施文本，并修 订、完善，发放到相关科室组织实施。医教部对全院临床科室进行临床路径管理的知识培训。由科室管理人员对本科医务人员进行临床路径相关知识培训；必要时，医 教部可协助临床科室开展相关培训。各临床科室设立临床路径及单病种实施小组，由科主任、护士长及相关质 控人员组成。实施小组负责贯彻执行临床路径的管理政策，负责具体实施工作， 并做好登记，每月按时上报数据，上报数据应及时、完整、规范
14、。(3)部门与医技科室间的协作管理由医教部牵头，多部门配合，协调解决在辅助检查、药品配备等方面的瓶 颈问题，为进入临床路径的患者建立绿色通道，优先进行各项检查，如CT、彩 超等。医教部、护理部等部门定期对全院临床路径实施情况进行抽查，记录实施 中存在的问题与缺陷，汇总分析评价，及时反馈，提出整改措施和对策。召开联席会议，确保信息互通。每年至少召开2次医疗、护理、医技及临 床科室等临床路径管理多部门间协调联席会议。各部门对临床路径管理的经验进 行交流总结，对临床路径存在的问题进行讨论分析，提出具体整改意见，并评估 落实效果。遇紧急需要解决的问题时，随时召开协调工作会。（4）医技科室与临床科室之间
15、的协作管理临床路径实施过程中，临床科室需医技科室协调解决的问题，由临床科室与 医技科室、药学部门等进行协调；如不能协调者，报临床路径管理委员会协调解 决。5、流程（另附）6、职责（1）临床科室职责根据医院要求实施临床路径管理，做好本科室医务人员教育及培训工作。与医技科室、部门间建立良好的协作关系。（2）医技科室为临床科室更好地开展临床路径管理提供相应支持。（3）医教部职责负责临床路径实施及管理的具体工作。协调、解决临床科室、医技科室及部门间需要解决的问题。组织召开临床路径管理委员会会议。监督、检查临床科室临床路径工作执行情况，发现问题，提出整改措施，（4）护理部、财务科等相关部门职责协助临床路
16、径管理委员会做好临床路径管理工作，定期对临床路径执行情况 进行监督、检查，参与决策。（5）临床路径管理委员会职责统筹规划临床路径实施方案及实施规划，召开各部门、临床科室、医技科室 间联席会议，协调临床路径管理工作。7、相关文件：（1）国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的 通知（2）卫生部办公厅关于开展临床路径管理试点工作的通知（3）卫生部办公厅关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知（4）卫生部办公厅关于印发公立医院改革试点指导意见（5）卫生部、财政部、医改办等五部委联合下发关于做好2013年公立医 院改革工作的通知（6）临床路径管理指导原则（试行）（7）二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）8、特别说明（1）本规定自印发之口起施行。（2）本规定由医疗质量管理部负责解释。
