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1、传染病医院患方住院承诺书兼授权委托书患者 性别 年龄 岁，因来医院住院，已按规定办理了入院手续。为配合医疗、护理，患方自愿作出如下 承诺：一、经病房医护人员讲解，患方已充分理解医院的规章制度。二、如实向医院提供有关患者病情的全部资料，接受院方的询问和回答问题, 协助配合诊疗。三、如因患方陈述不实导致误诊误治，或因不履行或延误履行上述义务而发 生不良后果，由患方承担相应责任。四、住院期间，患者擅自离开病区期间发生病情加重、恶化、并发症、猝死、 自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故及住院费用不能报销等不良后果，由 患方自行承担责任。五、当患方因为自己知识有限，难于单独作出决定时，将自行聘请医学顾
2、问 作出决定。六、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法定权利与义务。 患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、并处 理与患者有关的其他事物等。七、特别承诺：八、患方若违背上述承诺，愿承担由此产生的不良后果。九、从入院之日起患方委托 作为患者住院期间的家属联系人，授权范围如下：1）代为了解病情，选择诊治方案；2）签署相关医疗文件和住院相关协议， 包括同意检查、同意用药、同意输血、同意手术、风险告知书、住院协议（合同） 等文件；3）代为交纳院方收取的各种费用。如发生欠费情形，院方有权要求患 者或监护人支付；4）其他的诊疗事宜和其他事宜。患者： 身份证号 住址：
3、 监护人（代表）：姓名：年龄：性别：身份证号：电话：家庭住址：与被监护人关系：家属联系人：身份证号 住址：（附）监护人一致申明姓名：身份证号：与被监护人关系：签名（手印）:姓名：身份证号：与被监护人关系：签名（手印）：姓名：身份证号：与被监护人关系：签名（手印）：姓名：身份证号：与被监护人关系：签名（手印）:姓名：身份证号：与被监护人关系：签名（手印）：姓名：身份证号：与被监护人关系：签名（手印）：姓名：身份证号：与被监护人关系：签名（手印）:姓名：身份证号：与被监护人关系：签名（手印）：我们因为工作与时间关系，无法做到共同前来处理患者相关事宜，故一致授权 （监护人代表）作为我们的委托代理人,其所表述之意见即为我们共同表述之意见，现做特此 申明。
