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传染病医院保护性约束知情同意书患者 性别 年龄 岁因患 疾病，生活不能自理，自知力缺失，不配合我院提供的生活护理，发生摔伤、坠床、病理性骨折、 伤人毁物、自伤、自杀等突发事件的风险很大。为此，建议必要时给予保护 性约束，以降低发生此类事件的风险。现将保护性约束的相关情况告知如下:L使用专用的约束带对患者进行保护性约束，目的是限制自知力缺失的 患者冲动、乱动等行为，以达到降低坠床、摔伤、病理性骨折、伤人毁物、 自伤、自杀等风险。2.保护性约束过程中可能的风险：1）保护性约束后，患者会不配合而乱 动，可能使约束处过紧发生肢体缺血性改变，甚至有造成肢体缺血性坏死的 风险；2）患者有挣脱或解开约束带，甚至有坐翻轮椅、凳子、座便器等的 可能性，故坠床、摔伤、病理性骨折、伤人毁物、自伤、自杀等的风险仍然 存在。我院全体医护人员在现有条件下，一定加强工作责任心，尽力避免以上 事件的发生，让患者平稳安度晚年。但如果患者发生上述情形，我院一定及 时尽最大努力进行处理、救治，并通知住院患者的家属联系人，尽最大努力 减轻病痛、减轻伤残度，但我院不承担任何经济责任，望患者及家属理解。家属（或联系人）意见：签名：与患者关系：告知人签名：年 月 日年 月 日
