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传染病医院保护性约束知情同意书患者 性别 年龄 岁因患 疾病,生活不能自理,自知力缺失,不配合我院提供的生活护理,发生摔伤、坠床、病理性骨折、 伤人毁物、自伤、自杀等突发事件的风险很大。为此,建议必要时给予保护 性约束,以降低发生此类事件的风险。现将保护性约束的相关情况告知如下:L使用专用的约束带对患者进行保护性约束,目的是限制自知力缺失的 患者冲动、乱动等行为,以达到降低坠床、摔伤、病理性骨折、伤人毁物、 自伤、自杀等风险。2.保护性约束过程中可能的风险:1)保护性约束后,患者会不配合而乱 动,可能使约束处过紧发生肢体缺血性改变,甚至有造成肢体缺血性坏死的 风险;2)患者有挣脱或解开约束带,甚至有坐翻轮椅、凳子、座便器等的 可能性,故坠床、摔伤、病理性骨折、伤人毁物、自伤、自杀等的风险仍然 存在。我院全体医护人员在现有条件下,一定加强工作责任心,尽力避免以上 事件的发生,让患者平稳安度晚年。但如果患者发生上述情形,我院一定及 时尽最大努力进行处理、救治,并通知住院患者的家属联系人,尽最大努力 减轻病痛、减轻伤残度,但我院不承担任何经济责任,望患者及家属理解。家属(或联系人)意见:签名:与患者关系:告知人签名:年 月 日年 月 日