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1、摘要：胃节段切除术是指保留贲门与幽门的胃壁环周性切除的一种手术方法。由于其保留了贲门结构，因此可以减轻患者术后食管反流症状，提高生活质量，在功能保留性胃切除术中具有潜在优势。由于切除范围的局限性，该术式在日本胃癌治疗指南中被列为研究性的手术方式，尚未在临床中得到广泛开展。通常认为，胃节段切除术适用范围及手术平面应高于保留幽门胃切除术，同时，两者的概念与治疗理念也存在差异。术中保留贲门的指征，主要取决于肿瘤T分期、切缘安全距离及淋巴结转移情况。胃节段切除术中的淋巴结清扫范围、血管及迷走神经的存留等问题，目前在不同的临床研究中还存在争议，有待进一步研究，以证实其手术安全性及远期效果。与进展期胃癌相
2、比，早期胃癌具有淋巴结转移率低和预后较好等特点，通过规范的手术治疗，其5年生存率可达到90%以上U因此，对于早期胃癌患者，在达到根治性切除的同时，最大程度保留胃的解剖与生理功能，对于提高患者术后长期生活质量具有重要意义。日本胃癌治疗指南中对于Tl期肿瘤2Cm切缘距离的要求，为功能保留性胃切除术(function-preservinggastrectomy,FPG)的可行性提供了理论依据目前认为，FPG主要包括保留幽门胃切除术(PylorUS-PreSerVinggaStreClomy,PPG)、近端胃切除术、胃节段切除术和局部胃切除术等。其中近端胃切除术由于切除贲门，易导致术后发生反流性食管炎
3、等，严重影响患者的生活质量，在一定程度上限制了其在临床中的应用。对于保留贲门的胃切除手术，日本胃癌治疗指南提出了胃节段切除的手术方式2。由于同时保留了贲门、幽门及大部分胃正常解剖结构，该手术也被部分学者认为是终极的FPG3,4虽然早在20世纪90年代，日本就已经开展了早期胃癌节段切除术的研究，但由于其有限的适应证以及相对复杂的手术技巧，未被外科医生所广泛接受5。日本胃癌治疗指南一直将胃节段切除术列为研究性的手术方式，目前有限的临床研究主要集中在日本和韩国2,本文将对近年来胃节段切除术相关研究进展进行评述，以供同道参考。一、胃节段切除术的概念辨析2014年第4版日本胃癌治疗指南中，详细定义了胃节
4、段切除术概念，即保留贲门和幽门的胃壁环周性切除，第5版指南中延续了这一描述2,6。从广义概念上讲，胃节段切除术与PPG都可以实现贲门与幽门解剖结构的保留，同属于胃壁区段切除的手术方式。两种手术方式也都始于20世纪5060年代的溃疡病外科治疗8,9。目前，少有文献比较两种手术方式的异同，但对两种手术概念的准确区分，将有助于后续临床研究工作的开展与评价。首先，胃节段切除术适用的病灶位置与PPG不同。日本胃癌治疗指南中明确指出，PPG仅适用于胃中部TINO期胃癌，病灶远端距幽门至少为4cm；PPG术后应保留近端1/3胃结构，幽门及部分胃窦，见图12。而胃节段切除术作为一种研究性手术方式，目前尚无严格
5、的手术范围要求，在胃中部及上部早期胃癌手术中均可见相关文献报道5,10。通常认为，胃节段切除术的手术平面应高于PPG,有部分学者将术后幽门管长度4cm作为胃节段切除术区别于PPG的标准15注：SG:胃节段切除术；PPG：保留幽门胃切除术图1PPG与胃节段切除术适用的病灶范围2；幽门上方4cm至近端1/3胃下方2cm（Tl期要求切缘距离N2Cm）区域内的病灶适用于PPG,胃节段切除术适用的手术平面应高于PPG其次，胃节段切除术与PPG在治疗理念上也存在差异。目前日本胃癌治疗指南中，PPG可以作为部分CTlNO期胃癌的标准化手术方案，对符合其手术指征的患者考虑推荐行PPG。而胃节段切除术作为一种局
6、限性手术方式于20世纪末引入早期胃癌治疗中，作为不适于内镜切除病灶的补充手术选择12。由于切除范围的局限性，在临床中胃节段切除术选择应具有更严格的适应证。目前指南中将其列为研究性的手术方式，其安全性与有效性仍需进一步证实。二、胃节段切除术中保留贲门的适应证对位于中上部早期胃痛而言，准确掌握保留贲门指征，对于胃节段切除术的临床决策具有重要意义。目前日本胃癌治疗指南将胃节段切除术适用范围仅限于CTlNO期肿瘤2。参照指南中对于Tl期肿瘤至少2Cm切缘的要求，术中保留贲门的前提是必须保证安全的切缘距离。术前准确的肿瘤分期及定位是保留贲门的关键参考依据。20世纪末，日本OhWada等最早将胃节段切除术
7、用于胃中部早期癌的治疗。2006年,Shinohara等10首先报道了近端1/3范围内早期胃癌的胃节段切除术。近年来，有学者提出了保留贲门的近端胃切除术概念13,14。笔者认为，其也应属于胃节段切除术的手术范畴。综合各文献，我们认为保留贲门适应证应参考以下几方面：（1）肿瘤分期：术前肿瘤分期为cTlNO：（2）肿瘤位置：病灶上缘距离贲门距离为cm,24cm可以作为相对适应证12；（3）切缘位于贲门下至少1.0L5cm,保证吻合距离；（4）术中需行快速病理检查，明确切缘和淋巴结均为阴性。值得注意的是，第3版日本胃痛治疗指南中未对胃节段切除术进行严格的T分期限制15.曾有部分学者报道对进展期胃癌行
8、保留贲门的胃节段切除术，由于进展期胃癌要求安全切缘的距离增加，故同时伴随更高的淋巴结转移风险16,笔者认为，对于此类患者进行胃节段切除术并不符合肿瘤生物学规律，无法保证手术根治性效果。胃节段切除术作为一种研究性的手术方式，不推荐作为治疗早期胃癌的常规手术开展。部分CTINO期胃癌同时具有内镜切除指征，在选择治疗方案时，也应充分重视多学科诊疗(multi-disciplinaryteam,MDT)的作用。对于不适于内镜切除的早期胃癌患者，胃节段切除术可以作为补充治疗手段。三、胃节段切除术中的淋巴结清扫虽然胃节段切除术可以通过缩小胃切除范围从而最大程度保留胃功能,但术中对血管及神经的保留极大限制了
9、淋巴结清扫范围。如果不进行合理的淋巴结清扫，则无法保证肿瘤的根治效果。作为研究性的手术方式，目前不同文献报道的胃节段切除术淋巴结清扫范围不尽相同。在早期研究中，胃节段切除术不进行淋巴结切除或仅切除病灶周围淋巴结口2。随着手术技术的进步，尤其是腹腔镜手术的开展，胃节段切除术淋巴结清扫范围可扩大至Dl+10.但也有部分临床研究报道，对高危患者行D2淋巴结清扫14,17,18。近年来，前哨淋巴结导航手术(sentinellymphnodenavigationsurgery,SNNS)已应用于FPG中16。术中前哨淋巴结转移的快速检测可以减少不必要的淋巴结清扫并缩小手术范围。但由于胃淋巴回流复杂以及胃
10、癌淋巴节具有跳跃转移等特点，SNNS可能出现假阴性结果，其临床应用仍有待进一步研究。笔者认为，胃节段切除术中的淋巴结清扫应注意以下几个方面：(1)术前通过CT检查，评估是否存在淋巴结转移；(2)参照日本胃癌治疗指南中Tl期淋巴结清扫要求，根据肿瘤部位、病理类型及病灶大小进行Dl或Dl+淋巴结清扫；(3)术中需行快速病理检查，确定是否存在淋巴结转移。此外，有条件的中心可以开展SNNS的相关临床研究。四、胃节段切除术中血管与神经保留胃节段切除术后残胃血运情况是决定手术安全性的重要因素。不同文献报道，胃节段切除术淋巴结清扫范围及手术方式各异，目前对胃周血管保留范围尚无统一认识。在多数临床研究中，术中
11、通过保留胃右血管及胃网膜右血管来保障远端胃壁血运。考虑胃壁切除范围及胃小弯侧淋巴结清扫要求，胃左血管一般不予保留11,13,17,18。近端胃及贲门血运通过保留胃后血管的贲门支及膈下血管供应，术中应注意保护14。目前，胃节段切除术中迷走神经保留与否还存在一定争议。有文献报道，胃节段切除术中未行迷走神经保留的患者，术后均存在不同程度胃排空障碍17,18。但也有学者认为，迷走神经的保留会影响淋巴结清扫的彻底性，同时对于术后远期残胃动力的改善作用不大19J保留迷走神经的肿瘤学安全性与远期疗效，有待后续研究证实。五、小结保留贲门的胃节段切除术可以改善患者术后食管反流症状、提高生活质量，在部分早期胃痛的
12、手术治疗中具有潜在优势。但是作为一种研究性的手术方式，胃节段切除术标准与规范性仍有待进一步完善。外科医生在临床实践中应提高对胃节段切除术的认识，严格掌握其适应证。期待通过多中心合作，开展大样本的临床研究，以提供更高级别的临床证据。近端胃切除术和全胃切除术治疗胃底贲门癌的效果对比摘要目的对比近端胃切除术和全胃切除术治疗胃底贲门癌的效果。方法方便选择该院自2014年2月一2018年5月收治的38例胃底贲门癌患者，符其随机分为2组，每组19例。对照组给予近端胃切除术，观察组给予全胃切除术，对两组治疗效果进行比较。结果观察组与对照组QLQ-ST022评分各项对比，差异有统计学意义(P0.05);体现为
13、观察组评分均较低，其吞咽困难评分为(13.831.78)分、胃部疼痛评分为(20.72l.08)分、饮食受限评分为(31.96L96)分。观察组术后并发症发生率为10.53%明显低于对照组31.58%(2=12.0734,P0.05)o结论对于胃底贲门癌而言，使用全胃切除术治疗可使改善预后，使术后并发症减少。关键词近端胃切除术;全胃切除术;胃底贲门痴;效果对比AbstractObjectiveTocomparetheeffectsofproximalgastrectomyandtotalgastrectomyforgastriccardiaandgastriccardiacancer.Meth
14、odsAtotalof38patientswithgastriccardiacancerwhowereconvenientadmittedtoourhospitalfromFebruary2014toMay2018wererandomlydividedinto2groups,19casesineachgroup.Thecontrolgroupwasgivenaproximalgastrectomy,andtheobservationgroupwasgivenatotalgastrectomy.Thetreatmenteffectsofthetwogroupswerecompared.Resul
15、tsThescoresofQLQ-ST022intheobservationgroupandthecontrolgroupweresignificantlydifferent(P0.05).Thescoresintheobservationgroupwerelower,thedysphagiascorewas(13.831.78)points,andthestomachpainscorewas(20.721.08)pointsanddietaryrestrictionwas(31.961.96)points.Thepostoperativecomplicationrateoftheobserv
16、ationgroupwas10.53%,whichwassignificantlylowerthanthatofthecontrolgroup(31.58%)(2=12.0734,P0.05);所有研究病例经过伦理委员会批准，且患者及家属均知情并表示同意。1.2 方法1.2.1 对照组给予近端胃大部切除术取上腹正中切口，自剑突自脐上并左饶至脐下23cm,必要时将剑突切除。将大网膜、横结肠系膜前叶切除，对胰被摸进行剥离，对远侧胃血管弓进行保留，将大小网膜在弓外离断。胃大弯预切点选在胃网膜左右动脉交界处，胃小弯侧预切点选在胃小弯胃角处。将胃网膜左动静脉、胃左动静脉在血管根部行结扎、切断，将胃脾韧带
17、进行断离(至贲门左侧止)，沿肝缘将肝脾韧带离断，将食管下段前浆膜切断，在食管前方将膈肌摸切开。对血管周围淋巴结进行清扫。对腹腔进行冲洗(使用温热蒸储水)，而后将胃大弯侧胃部钳夹并切断，将胃壁小弯侧使用钳闭器钳闭。在距贲门约3cm处将食管切断，并将切除组织整体移除。对食管残端与残胃大弯侧后壁吻合重建，使用吻合器进行，将胃大弯再次钳闭。将腹腔再次冲洗(使用温热蒸馈水)，最后将腹腔关闭。1.2.2 观察组给予全胃切除术具体与对照组大致相同，不同之处为：于根部将胃网膜右动脉切断，胃右动脉亦在根部切断;将十二指肠切断，可采用钳闭器;最后对胃肠道进行重建，采用食管空肠ROUX-y吻合法。13观察指标手术相
18、关指标对比，如手术时间、术中出血量、住院时间对比;采用胃癌患者生活质量问卷中文版(QLQ-ST022)评价生活质量，得分越低3,生活质量越高;术后并发症,如腹泻、倾倒综合征、反流性食管炎等。1.4统计方法应用SPSSl7.0统计学软件进行数据分析，以表示计数资料，进行2检验，以(xs)表示计量资料，进行t检验，P005为差异有统计学意义。2结果2.1 两组QLQ-ST022评分对比观察组与对照组QLQ-ST022评分各项对比，差异有统计学意义(P0.05).见表2。2.3 两组术后并发症对比观察组术后并发症发生率为10.53%明显低于对照组31.58%(P0.05)o见表3。3讨论胃底贲门癌的
19、危险因素有多种，如饮食中的亚硝胺化合物，不良的饮食习惯(如热、辣、饮酒等)、慢性胃部疾病(萎缩性胃炎、胃息肉)及遗传等。该类疾病发病部位在胃与食管交界处下方约ICm处，发病后由于部位隐秘、症状不典型，在早期难以诊断，多数患者在就诊时已发展为中晚期;到了疾病晚期，患者会有多种临床表现，如恶心呕吐、咽下障碍、胃部疼痛等，影响生活质量。对于癌肿而言，早期诊断者可采取手术治疗方法，预后较好;中晚期者多预后不良，因失去了最佳的治疗时机。肿瘤浸润程度、淋巴结转移范围、肿瘤切除程度为影响贲门癌发展的重要因素。要改善患者的预后、提高生活质量只能选择手术治疗,因前两者因素难以干预;根治性手术为胃底贲门癌的有效治
20、疗方法，分为近端胃切除术、全胃切除术两种方式。贲门癌根治术全胃切除术，在术中可将胃网膜右的动静脉在根部结扎，不需要对胃大弯侧大网膜进行游离，但操作中要进行2次吻合术、残端须3次闭合，耗时较长;根治性近端胃大部切除术吻合次数、残端闭合次数虽均为1次，但整体操作时间较长，致使两组患者在短畤间内均难以完成手术操作，相对比差异不明显。在临床实践中我们发现手术时间、方式会影响患者术中出血量，而切口愈合、出院时间易受手术时间、术中出血量的影响;该次研究中两组手术时间、止血方法大致相同，其术中出血量、住院时间无明显差异。全胃切除术清扫淋巴结的范围较大，有效预防复发，但将胃部切除术，会使患者储存食物的空间缩小
21、，影响消化功能，出现并发症的机率较大;然为了将治疗效果提高，在术后需对消化道进行重建。在临床上可采用多种方式对消化道重建，但在重建后仍不能满足正常生活需求，其出现并发症的机率仍较大，如营养不良、反流性食管炎等4-5。与全胃切除术对比，近侧胃大部切除组更易发生反流性食管炎、胃炎，患者有多种不适症状，如胸前区烧灼感、疼痛等，使其生活质量受影响。而反流消化液长期刺激残胃会使癌变机率增大6。该次研究中，观察组反流性食管炎、胃炎发生为5.26%明显低于对照组15.79%,闫立凯指出全胃切除术术后反流性食管炎发生率为4.39%明显低于近端胃切除组17.38%;该次研究结果与之相符。对于晚期癌肿患者而言，手
22、术治疗后人们较为关注的是生活质量。该次研究中，经手术治疗后，观察组饮食受限、胃部疼痛、吞咽困难等不适症状均有明显改善，其评分分别为(31.96+1.96)分、(20.721.08)分、(13.83+1.78)分，由此可知全胃切除术者QLQ-ST022评分均较低，提示其生活质量优于近端胃切除治疗者8。除了生活质量，患者及家属对生存时间关注度更高，张柒辉等9指出，对贲门癌者行全胃切除术，其5年生存率为48.28%明显高于近端胃切除术者20.69%。由此可知，与近端胃切除术治疗者对比，全胃切除术者5年生存率较高。综上所述，对于胃底贲门癌而言，使用全胃切除术治疗可使改善预后，使术后并发症减少，治疗效果
23、较好。参考文献1李鹏，杨维桢.贲门痛根治性全胃切除术与根治性近端胃切除术的比较分析J.中国医药导报，2017,14(20)：113-116.2田洪鹏，张广军，何一，等.腹腔镜辅助全胃切除术和近端胃切除术治疗胃底贲门癌的预后分析世界最新医学信息文摘，2017,17(50)：11-13.3黄燕鹏，陈君填，陈迪群.腹腔镜辅助根治性全胃切除术与近端胃切除术在贲门癌中应用的近期疗效对比J.消化肿瘤杂志:电子版,2017,9(2)：92-95.4韩继祥，曹宏泰，陈茂盛，等.全胃切除与近端胃切除治疗近端胃痛疗效的荟萃分析J.中华普通外科杂志,2015,30(3)：238-241.5 WuXiaohong,S
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