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1、第六单元泌尿系统疾病细目一：急性肾小球肾炎【急性肾小球肾炎的中西医病因】1 .中医病因本病外因为感受风邪、水湿或疮毒，内因为先天禀赋不足或素体虚弱，本病病位在肺、脾，肾，肺气郁遏，不能通调水道；脾气困阻，不能传输水湿；肾气虚衰，不能化气行水；三焦决渎功能不全，膀胱气化失司，是其基本病机。水肿病机概括为“其标在肺，其制在脾，其本在肾2 .西医病因一般认为，本病是通过抗原抗体免疫叁合物而致的肾小球毛细血管炎症病变。溶血性链球菌A族，细胞壁上的M蛋白作为抗原与所产生的抗体在血流中形成循环免疫复合物，沉着在肾小球基膜上，进而产生一系列免疫更合物型损伤。【急性肾小球肾炎的中西医发病机制】L中医发病机制风
2、寒或风热外袭，客于肺卫，肺气郁遏，肺失宣降，上不能宣发水津，下难以通调水道，输于膀胱，以致风遏水阻，水湿溢于肌肤发为水肿；疮疡热毒内侵，初伤脾胃，继伤及肾，肾不主水，三焦决渎失司，水泛为肿，热毒伤及血络可致血尿；湿热下注，损伤下焦血络导致血尿。3 .西医发病机制最常见的病因是感染，细菌感染多数通过抗原一抗体免疫反应引起肾小球毛细血管炎症病变；而病毒和其他病原体则以直接侵袭肾组织而致肾炎，在尿中常能分离到致病原。溶血性链球菌A的致肾炎菌株侵袭到机体后，链球菌抗原或变性的IgG与抗体结合后形成免疫复合物（CIC）。沉着在肾小球基底膜，并激活补体，使肾小球基底膜及其邻近组织产生一系列免疫损伤。【急性
3、肾小球肾炎的临床表现】发病前13周有上呼吸道感染或脓皮病。1 .浮肿为早期最常见的症状。自颜面、眼睑开始，12日渐及全身。2 .血尿和少尿几乎所有病例都有镜下血尿”3 .高血压病程早期约70%80%患儿有高血压,4 .急性期的主要并发症急性心力衰竭，约占10%；15%患儿产生严重的循环充血，高血压脑病;急性肾功能衰竭，发生率约为0.7%,表现为少尿或无尿。【急性肾小球肾炎的诊断】诊断依据为急性起病，13周前有链球菌感染史（上呼吸道或皮肤感染），典型表现为浮肿、高血压和血尿。尿常规有红细胞、细胞管型、不同程度蛋白尿，急性期总补体及C3暂时性下降。急性上呼吸道感染者在急性期有ASO滴度增高。【急性
4、肾小球肾炎一般处理】主要为对症治疗及防止并发症。1 .休息及饮食急性期卧床休息23周，肉眼血尿消失，水肿减退，血压下降后方可下床活动。血沉正常可上学，3个月内应避免重体力活动，有水肿、高血压者应限盐限水。2 .抗生素有链球菌感染灶者，应用青霉素1014天。3 .利尿剂水肿、尿少、高血压时，可口服双氢克尿噬，无效时用吠塞米。4 .降压药血压迅速升高至18.5/12kPa（140/90mmHg）且有明显自觉症状时，可用利血平，首剂按每次0.07mgkg肌肉或静脉注射（总量不超过2.0mg）。必要时12小时可重复1次，亦可选用钙通道阻滞剂，如心痛定（又称硝苯毗咤）口服或舌下含服，剂量开始自每日025
5、05mgkg.血管紧张素转换酶抑制剂疏甲丙脯酸作用也快，剂量自每日0.3mgkg,口服15分钟即见效。【急性肾小球肾炎风水相搏证、湿热内侵证的症状、治法、主方】1 .风水相搏症状眼睑先肿，继而四肢，并有发热，恶风，咳嗽，苔薄白，脉浮。治法疏风利水。方药麻黄连翘赤小豆汤加减。2 .湿热内蕴症状发热或不发热，头痛身重，颜面及全身浮肿，小便短赤，多有血尿，身发疮毒，倦怠无力，皖闷腹胀，口苦口黏，大便澹而不爽，苔薄黄，脉滑数。治法清热解毒，利湿消肿。方药三仁汤加减。【急性肾小球肾炎水气上凌心肺证、水毒内闭证的症状、治法、主方】1 .水气上凌心肺症状肢体浮肿，尿量减少，咳嗽气急，心悸胸闷，口唇青紫，脉细
6、无力。治法泻肺逐水，宁心安神。方药己椒防黄丸。2 .水毒内闭症状全身浮肿，尿少或尿闭，头晕头痛，恶心呕吐，甚或昏迷，苔腻，脉弦或数。治法辛开苦降，辟秽解毒。方药温胆汤合附子泻心汤。细目二：肾病综合征【肾病综合征的主要临床特点、分型及单纯性肾病与肾炎性肾病的鉴别要点】1 .临床特点起病缓慢，倦怠乏力，食欲不振。水肿常最早出现，始于颜面眼睑，渐及全身。临床有以下四大特点：大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症和水肿，尤以大量蛋白尿与低白蛋白血症为必备条件。2 .肾病的分型及单纯性肾病与肾炎性肾病的鉴别要点分为单纯性肾病和肾炎性肾病。单纯性肾病发病年龄较小，多在27岁，多高度浮肿，呈凹陷性，重者累及
7、浆膜腔，出现胸水、腹水、鞘膜积液和阴囊水肿，可导致呼吸困难、腹泻或呕吐。肾炎性肾病，发病年龄较大，多在7岁以上，水肿不如单纯性肾病显著，病程多迁延反免。肾炎性肾病除具备单纯性肾病的症状外，还需具备以下四项之一项或多项。(I)血尿：两周内3次尿沉渣红细胞10个/HP。(2)反复出现高血压，在用激素以前，学龄儿童血压多7.3/1212(13()/9()0108),学龄前儿童16/10.6kPa(120/80mmHg)。(3)持续性氮质血症：血尿素氮超过10.71mmolL(30mgdL),并除外循环血量不足所致。(4)血总补体或C3,反更降低。【肾病综合征的并发症】1 .感染由于蛋白质丢失、免疫功
8、能低下，患儿容易发生感染。感染易引起肾病匏发，常见的有呼吸道感染和皮肤感染。2 .低血容量和休克低血浆蛋白难以维持有效的胶体渗透压，使血容量不足，加上长期低盐饮食,或有呕吐、腹泻、使用利尿剂，均可出现不同程度的血容量不足，从而引起体位性低血压或休克。3 .血液高凝状态和血栓形成低血容量和高脂血症可以增加血液黏稠度，激素可促进高凝倾向，加上肾病本身凝血因子的变化，均可导致血液高凝状态，进而形成血栓。【肾病综合征脾虚湿困证、脾肾阳虚证的症状、治法、主方】1 .脾虚湿困症状面色萎黄，神疲乏力，肢体浮肿，肢端欠温，脱闷腹胀，纳少便澹，小便短少，舌质淡，苔白滑，脉细弱或沉缓。治法益气健脾，利水消肿。方药
9、参苓白术散合五苓散。2 .脾肾阳虚症状高度浮肿，按之没指，可有胸、腹水，尿少腹胀，面色白，神疲畏寒，四肢不温，胸满喘急，难以平卧，舌质淡，苔白，脉细无力。治法温肾健脾，化气行水。方药真武汤合黄芭桂枝五物汤加减。【肾病综合征的肾上腺皮质激素治疗方案】肾上腺皮质激素对微小病变型有特效作用，使绝大多数病例达到临床缓解，病理变化恢复正常,对其他类型也有不同程度的疗效，目前是治疗单纯性或微小病变型肾病的首选药物“治疗方案：用中、长程疗法，以强的松每日2mgkg(一般不超过每日60mg)晨顿服或分34次口服。若4周内尿蛋白转阴一-巩固2周才开始减量为2mgkg隔日晨顿服，继用4周。以后每24周减量一次，直
10、至停药，总疗程6个月，此为中程疗法若开始治疗的4周尿蛋白未转阴，可继服至尿蛋白阴转后2周；一般不超过10周。以后按中程疗法减量，直至停药，总疗程912个月，此为长程疗法。第七单元神经肌肉系统疾病细目：化脓性脑膜炎【化脓性脑膜炎的病因】小儿机体免疫功能弱、血脑屏障功能差，许多化脓菌都能引起脑膜炎，如金黄色葡萄球菌、B族溶血性链球菌、肺炎双球菌等。在非流脑流行年，以肺炎球菌所致者最多，新生儿以大肠杆菌、副大肠杆菌为主；婴幼儿以肺炎双球菌、流感嗜血杆菌多见；年长儿以金黄色葡萄球菌多见。【化脓性脑膜炎的临床表现】肺炎双球菌引起的脑膜炎发病率仅次于脑膜炎双球菌，其次为流感杆菌。1 .相同症状感染中毒证候
11、、颅压增高和脑膜刺激征，为各种病原菌所致脑膜炎的共性证候。病前可有上呼吸道或胃肠道感染，随即高热、头痛、呕吐。渗出物增多时出现颅内高压征。2 .相异症状(I)因年龄而异。新生儿期：感染中毒症状重而脑膜刺激症状轻。2岁以内：症状趋于典型。2岁以上：可自诉头痛、关节痛及肌肉酸痛，脑膜刺激征明显。(2)因病菌而异。肺炎双球菌：多发于1岁以内，冬春多见。流感杆菌：多见于3个月至3岁。葡萄球菌：各年龄组均可发生，无明显季节性。大肠杆菌：多见于新生儿。【化脓性脑膜炎的常见并发症】1 .硬膜下积液婴儿多见。需作头颅CT检查。2 .脑积水表现为颅骨骨缝扩大。额大面小，眼呈落日状。3 .其他下视丘受累致抗利尿激
12、素分泌过多，引起低钠血症和血浆低渗透压，产生水中毒。脑神经受损时，可有耳聋、失明、斜视、癫痫或脑瘫。【化脓性脑膜炎的诊断依据】根据病史、典型临床表现及脑脊液改变(细胞总数显著升高，中性粒为主，糖含量降低，蛋白质增高)，即可诊断。强调及早对发热和有神经系统症状和体征的病儿进行脑脊液检查。【化脓性脑膜炎与结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎的鉴别诊断】L结核性脑膜炎脑脊液蛋白含最增高，糖及氯化物含量减少，静置24小时可见薄膜，薄膜涂片可查到抗酸杆菌。2.病毒性脑膜炎感染中毒症状不重，脑脊液外观清亮或微混，细胞数多在300x109/L以下，淋巴细胞增多，糖正常。【化脓性脑膜炎的抗生素选择】1 .原则早期、足量
13、、联合用药。应用对病原菌敏感，又能透过血脑屏障的药物，在脑脊液中达到有效的血药浓度。2 .病原未明者选用青霉素加氯霉素，青霉素加氨羊青霉素。青霉素不易透过血脑屏障。目前多主张用第三代头抱菌素”3 .病原己明者应参照药敏试验结果选用抗生素。肺炎双球菌，可选用青霉素加氯霉素；流感杆菌，首选氨茉青霉素或氯霉素；大肠杆菌，首选氨羊青霉素加庆大霉素或卡那霉素；金黄色葡萄球菌，宜用半合成类青霉素如新型青霉素等。【化脓性脑膜炎颅内压增高的处理】1 .应用肾上腺皮质激素静脉滴注地塞米松每日0.205mgkg,可减轻脑水肿和脑膜黏连。2 .及时使用脱水剂减轻颅内高压。3 .及时处理高热、惊厥，纠正呼吸、循环衰竭
14、。4 .治疗并发症。第八单元小儿常见心理障碍细目：多发性抽动症一、多发性抽动症的中医病因中医认为本病多由先天禀赋不足，饮食所伤、感受外邪、情志失调以及劳倦过度等因素所致，病位主要在肝，常涉及心、脾、肾三脏。其基本病理改变为肝风痰火胶结成疾.二、多发性抽动症的临床表现1 .多发性抽动为本病早期主要临床症状之一。常由眼、面部开始，逐渐发展至颈、肩、上肢、躯干及下肢。抽动呈突然、快速、多变、难以控制、反复发生、无节律等特点。临床表现可分为简单、复杂两类，常见简单性运动抽动有眨眼、挤眉、撅嘴、作怪相、摇头、耸肩、甩臂、搓指、握拳、挺胸、扭腰、收腹、踮脚、抖腿、步态异常等；常见复杂性运动抽动常呈现形态特
15、异动作，如冲动性触摸东西、下蹲、膝部弯曲、蹲姿舐地、走路回旋转、打自己等。各种形式的抽动可因情绪激动、紧张而加重，睡眠时明显减轻，当全神贯注于某种活动时，抽搐随之减少。2 .发声抽动是本病的另一主要症状。常出现在病程的】2年之后，该症可单独存在，也可与多发性运动抽动同时发生。引起发声抽动最常见部位是喉部，抽动时呈爆破音、呼噜音、咳嗽、或洁喉动作声响；舌肌抽动则发出“咂舌”、咔嗒”、“嘘”及“吱”、“嘎”声；鼻部抽动呈现喷鼻声、气喘声或嗤之以鼻状的发生动作或哽咽声等。3 .秽语症其特点往往发生在最不适宜的地点和场合，以罕见的抑扬顿挫、无理方式、大声地表达淫秽字语。4 .其他约有半数的患儿会出现共
16、鸣，最常见的形式是模仿他人的语音、习惯等。三、多发性抽动症的中医辨证论治本病辨证应以八纲辨证结合脏腑辨证进行，根据素体状况、病程长短及临床症状以分清虚证、实证，明确病变所累及之脏腑。凡素体较胖，起病较急，病程较短，抽动频繁有力者，属实，多由肝亢风动，或痰火扰心所致；凡形弱体瘦，起病较缓，病程较长，抽动无力，时作时止者，属虚，或虚实夹杂，常由脾虚肝旺，或阴虚风动引起。故治疗时，属肝亢风动者，治宜清肝泻火，熄风镇惊；属痰火扰心者，治宜泻火涤痰，清心安神；属脾虚肝旺者，治宜益气健脾，平肝熄风；属阴虚风动者，治宜滋阴潜阳，柔肝熄风。1 .肝亢风动症状面红目赤，烦躁易怒，挤眉眨眼，撅嘴喊叫，摇头耸肩，发
17、作频繁，抽动有力，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄，脉弦数。治法清肝泻火，熄风镇惊。方药千金龙胆汤加减。2 .痰火扰心症状头面、躯干、四肢肌肉抽动，频繁有力，喉中痰鸣，怪声不断，甚或骂人，烦躁口渴，睡眠不安，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法泻火涤痰，清心安神。方药像石滚痰丸加减。3 .脾虚肝旺症状面色萎黄，精神疲惫，胸闷不适，食欲不振，睡卧露睛，喉中作声，肌肉抽动，时作时止，时轻时重，舌质淡，苔白或腻，脉沉弦无力。治法益气健脾，平肝熄风。方药醒脾散加减。4 .阴虚风动症状形体消瘦，两颗潮红，五心烦热，性情急躁，睡眠不安，口出秽语，挤眉眨眼，耸肩摇头，肢体震颤，大便干结，舌质红绛，舌苔光剥，脉细数无力
18、。治法滋阴潜阳，柔肝熄风。方药大定风珠加减。【习题】患者，7岁，面红耳赤，烦躁易怒，皱眉眨眼，张口歪嘴，摇头耸肩，发作频繁，抽动有力，出异声秽语，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄，脉弦数。应诊断为（）A.惊风8 .癫痫C.多发性抽动症D.注意力缺陷多动症E.痉挛症【答疑编号911080101】答案：C第九单元造血系统疾病细目一：营养性贫血【小儿营养性缺铁性贫血的中医病因病机】与先天禀赋不足，后天喂养不当，诸虫耗上气血，以及急慢性失血有关，血液的化生，主要来源于脾胃中的水谷精微，血液的化生，必须有营气的参与，营气是血液的重要组成部分。血的生成还依赖肾精的转化，血由心所主，归藏于肝，统摄于脾，循行于脉
19、中，濡润全身。脾与肾对血的生成又至关重要。【小儿营养性缺铁性贫血的临床表现、实验室检查和西医治疗方法】1 .临床表现起病较缓慢，一般表现如面色、皮肤、口唇、睑结合膜、甲床逐渐苍白，疲乏无力，不爱活动，年长儿可诉头晕、眼花、耳鸣。消化系统症状，如食欲减退、异食癖、消化不良。神经系统症状，如烦躁不安、智力减退、注意力不集中，贫血加重时，循环系统症状：呼吸和脉搏代偿性增快，心脏增大，心前区有收缩期杂音。上皮组织异常时，出现指、趾甲扁平、反甲、脆裂。2 .实验室检查(1)血象：血红蛋白和红细胞减少，以血红蛋白降低为主，呈小细胞低色素性贫血。红细胞平均体积(MCV)80fL(80m3),平均血红蛋白量(
20、MeH)27Pg(27g),平均血红蛋白浓度(MCHC)0.30o血涂片检查，可见红细胞大小不等，染色浅淡，中央苍白区扩大,网织红细胞正常或轻度减少。(2)血清铁蛋白：是诊断缺铁最灵敏的指标，放射免疫法测定16gL,提示缺铁。(3)血清铁：血清铁62.7molL.(4)骨髓象：骨髓细胞总数增加，幼红细胞增生活跃，各期红细胞均较正常小，胞浆少，染色偏蓝，白细胞系和巨核细胞一般正常。3 .西医治疗方法主要是去除病因和补充铁剂。(I)铁剂治疗：口服铁剂，宜选用二价铁盐如硫酸亚铁、富马酸铁、葡萄糖酸亚铁等。同时口服维生素C以促进铁的吸收。铁剂应用至血红蛋白升至正常后两个月左右，以增加贮存铁.(2)输血
21、治疗：重症贫血并发心功能不全或明显感染者，可予输血。【小儿营养性缺铁性贫血的中医辨证论治】本病以脏腑辨证为主，兼用气血阴阳辨证。小儿营养性贫血以虚证为主，运用调理脾胃，阴阳双补，脾胃并调之法，使阳生阴长，精血互生。1 .脾胃虚弱症状面色萎黄无华，唇淡不泽，指甲苍白，长期食欲不振，神疲乏力，形体消瘦，大便不调，舌淡苔白，脉细无力，指纹淡红。治法健运脾胃，益气养血。方药参苓白术散加减或异功散加味。2 .心脾两虚症状面色萎黄或苍白，唇甲淡白，发黄枯燥，容易脱落，心悸气短，头晕目眩，夜寐欠安，语声低弱，精神萎靡，注意力不集中，食欲不振，舌淡红，脉细弱，指纹淡红。治法补脾养心，益气生血。方药归脾汤加减。
22、3 .肝肾阴虚症状头晕目涩，面色苍白，肌肤不泽，毛发桔黄，爪甲易脆，四肢震颤抽动，两颤潮红，潮热盗汗，发育迟缓，舌红，苔少或光剥，脉弦数或细数。治法滋养肝肾，益精生血。方药左归丸加减。4 .脾肾阳虚症状面白虚浮，唇舌爪甲苍白，精神萎靡不振，发育迟缓，囱门迟闭，方颅鸡胸，毛发稀疏,畏寒肢冷，纳谷不馨，或有大便清泄，舌淡苔白，脉沉细无力，指纹淡。治法温补脾肾，益精养血。方药右归丸加减。细目二：特发性血小板减少性紫廉【特发性血小板减少性紫瘢的临床表现及诊断标准】L临床表现分两型：根据病程长短分为两型：急性型：病程7个月；慢性型：病程6个月。(1)急性型：好发于婴幼儿时期，春季发病率较高，以往无出血病
23、史。病前13周或同时伴有病毒感染。起病急，以自发性皮肤和(或)黏膜出血为突出表现，瘀点、瘀斑呈针尖至米粒大，遍布全身，而以四肢多见。常见鼻融、牙龈出血，呕血、便血少见，偶见肉眼血尿。青春期女孩可有月经过多.重者可有面色苍白、贫血、循环衰竭，偶见失血性休克。部分患者于6个月内自然痊愈。(2)慢性型：多见于学龄前及学龄期儿童，起病缓慢，出血症状较轻，脾脏可轻度肿大，出血症状及血小板减少时轻时重.2.诊断标准临床以出血为主要症状，血小板计数VIOoXl09/L。骨髓巨核细胞增多或正常，幼稚型及/或成熟未释放型巨核细胞比例增加,，血清中检出抗血小板抗体，【特发性血小板减少性紫瘢的辨证论治】辨证论治：本
24、病的辨证以八纲辨证为主，兼用脏腑气血辨证。1 .血热伤络症状起病急骤，皮肤密集瘀斑瘀点，紫瘢红润鲜明，伴有齿蚓鼻蚓，偶有尿血；面红目赤，心烦口渴，便秘尿少，舌红苔黄，脉数。治法清热解毒，凉血止血。方药犀角地黄汤加减。2 .气不摄血症状皮肤、黏膜瘀斑瘀点反复发作，斑色青紫而暗淡，伴鼻蚓齿蚓，神疲乏力，面色萎黄或苍白无华，食欲不振，大便清泄，头晕心悸，舌淡红，苔薄，脉细弱。治法益气健脾，摄血养血。方药归脾汤加减。3 .阴虚火旺症状皮肤黏膜散在瘀点瘀斑，下肢尤甚，时发时止，血色鲜红，伴齿鼻加血，低热盗汗，手足心热，心烦颤红，口干咽燥，舌红少苔，脉细数。治法滋阴清热，凉血宁络。方药大补阴丸合茜根散加减
25、。4 .气滞血瘀症状病程缠绵，出血反复不止，皮肤紫痴色暗，面色晦暗，舌黯红或紫或边有紫斑，苔薄白，脉细涩。治法活血化瘀，理气止血。方药桃仁汤加减。第十单元结缔组织病及免疫性疾病细目一：支气管哮喘【支气管哮喘的中西医病因】L中医病因中医认为哮喘发病既有外因，又有内因。内因责之于素体肺脾肾三脏不足，导致痰饮留伏于肺窍；外因责之于感触外邪（接触异物、异味及嗜食咸酸等）。其病机为外因诱发，触动伏痰，痰阻气道所致。2 .西医病因受遗传和环境的双重因素影响。遗传因素：具有特应性体质的患儿接触变应原后可产生异常多的IgE；环境因素：目前公认的环境致病因素有接触或吸入尘蛾、霉菌、皮毛、花粉等过敏原，而呼吸道感
26、染（肺炎支原体感染、肺炎衣原体感染、合胞病毒感染等）也是诱发儿童哮喘的重要危险因素。气道高反应性是哮喘的基本特征，气管慢性炎症（变应性炎症）是哮喘的基本病变”【婴幼儿哮喘的诊断标准】适于年龄小于3岁，喘息反复发作者喘息发作23次（3分）；肺部出现哮鸣音（2分）；喘息突然发作（1分）；有其他过敏史（1分）；一、二级亲属中有哮喘病史（1分）。诊断为婴幼儿哮喘。可疑哮喘。如肺部有喘鸣音，可做以下任意一项试验：1%肾上腺素每次O.Olmg/kg皮下注射，1520分钟后若喘息缓解或喘鸣音明显减少者；以舒喘灵气雾剂、舒喘灵水溶液雾化吸人后观察喘鸣音改变情况，如减少明显者。【3岁以上儿童哮喘的诊断标准】L喘
27、息呈反复发作者。3 .发作时肺部闻及哮鸣音。4 .平喘药有明显疗效。【咳嗽变异性哮喘的诊断】（1）咳嗽持续或反复发作X个月，常在夜间（或清晨）发作，痰少，运动后加重。临床无感染征象，或经长期抗生素治疗无效。（2）用支气管舒张剂，可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）。（3）有个人过敏史或家庭过敏史、气道呈高反应性、变应原阳性等可作辅助诊断。【支气管哮喘的中医分期与辨证论治】1 .发作期（1）寒性哮喘症状咳嗽气促，喉间哮鸣，咳痰清稀色白，多白沫，形寒无汗，面色晦滞带青，四肢不温，口不渴，或渴喜热饮，舌淡红，舌苔薄白或白腻，脉象浮滑.治法温肺散寒，化痰定喘。方药小青龙汤合三子养亲汤。（2）热性哮喘症状咳
28、喘哮鸣，声高息涌，痰稠色黄，发热面红，胸闷膈满，渴喜冷饮，小便黄赤，大便干燥或秘结，舌红，舌苔黄底，脉象滑数。治法清热化痰，止咳定喘。方药麻杏石甘汤或定喘汤加减。（3）虚实夹杂（上实下虚一肺实肾虚）症状病程长，喘促迁延不愈，动则喘甚，面白少华，形寒肢冷，尿频或小便清长，伴见咳嗽痰多，喉间痰鸣，舌淡，苔白或腻，脉细弱。治法降气化痰，补肾纳气。方药射干麻黄汤合都气丸加减。2 .缓解期(1)肺气虚弱症状面白，气短懒言，语声低微，倦怠乏力，容易出汗，反复感胃，舌质淡，苔薄，脉细无力。治法补肺固表。方药玉屏风散加减。(2)脾气虚弱症状面色虚浮少华，食少脱痞，大便不实，倦怠乏力，痰多而咳，舌淡，苔白，脉缓
29、无力。治法健脾化痰。方药六君子汤加减。(3)肾虚不纳症状面白少华，形寒怯冷，四肢不温，腿膝酸软，动则心悸气促，遗尿或夜间尿多，小便澄清，舌淡，苔薄白，或舌红，苔红剥，脉沉细无力。治法补肾固本。方药金匮肾气丸加减。【支气管哮喘发作期的西医治疗】发作期，抗炎平喘，对轻、中度患儿在应用西医规范GI、A治疗方案同时配合中医药辨证治疗。对重度哮喘持续状态则以西医急救治疗为主。1 .支气管扩张剂沙丁胺醇、博利康尼、茶碱类。2 .肾上腺皮质激素用于哮喘持续状态或一般平喘药不能缓解者”一般可口服强的松，每日12mg/kg(最大量不超过40mg),分34次口服。3 .镇静剂和祛痰剂。4 .控制感染。5 .纠正缺
30、氧和失水、电解质紊乱。【哮喘的预防】尽量避免接触过敏原，预防感冒。细目二：风湿热【风湿热中西医病因】风湿热是与A组B型溶血性链球菌感染有关的全身结缔组织的免疫炎性病变。病变主要侵及心脏和关节，其次为脑、皮肤、浆膜及血管。反复发作可使患儿留下心瓣膜病。中医学认为，小儿卫外不固，外感风、寒、湿、热之邪，由表及里，由气入血，肌肤、经络、关节、内脏均被侵及。【临床表现及特征症状和体征】在发病前13周可有咽炎、扁桃体炎、感冒等短期发热或猩红热病史。通常急性起病，而心脏炎和舞蹈病初发时多呈缓慢过程。病初多有发热，热型不规则，有面色苍白、多汗、疲倦、腹痛等症状。L心脏炎：心肌、心内膜及心包均可受害，称风湿性
31、全心炎。(1)心肌炎：临床表现为：心率增快心音减弱，第一心音低钝，有时出现奔马律。心尖区可听到吹风样收缩期杂音，多因心脏扩大发生二尖瓣相对性闭锁不全或狭窄所致，故为可逆性；心律失常，可见期前收缩，不同程度的房室传导阻滞，以第I度最常见.还有Q-T间期延长，S-T段下移和T波低平等变化。心脏扩大，心力衰竭时更甚。(2)心内膜炎：二尖瓣最常受累，主动脉瓣次之。有心肌炎者，心内膜均受损。(3)心包炎：患儿表现有心前区疼痛，呼吸困难或端坐呼吸。早期可于心底部听到心包摩擦音,一般积液量不多。2 .关节炎呈游走性和多发性，以大关节受累为主，常对称反复发作，小关节偶见受累，局部有红、肿、热、痛及功能障碍，急
32、性期后功能完全恢兔，不留畸形。3 .舞蹈病为风湿病变累及锥体外系所致。其特征为程度不一的、不规则的不自主运动，多见于四肢和面部，不自主动作大多为双侧，或仅限于一侧。4 .皮下结节为风湿活动的显著标志，常与心脏炎并存。主要分布于肘、腕、膝、踝等关节伸侧的骨质隆起或肌腱附着处，约24周自行消退。5 .环形红斑、多形性红斑、结节性红斑，其中以环形红斑诊断意义最大，红斑多见于四肢内侧及躯干，呈环形或半环形，边缘稍隆起，环内肤色正常。多于数小时或12日内消失，不留痕迹，可反复出现。(Jones诊断标准】琼斯诊断标准在确定链球菌感染证据的前提下，有两项主要表现或一项主要表现加两项次要表现，提示风湿热高度可
33、能。但作出完整诊断应注意三点：除外其他疾病；有无心脏炎以决定治疗和预后；是否处于风湿活动期。主要表现次要表现暖球菌感染证据心脏炎发热咽拭培养阳性游走性多发性关节炎关节痛快速链球菌抗原试验阳性舞蹈病风湿热既往史ASO高皮下结节血沉喈决CRP阳性近期猩红热病史环形红斑P-R间期延长注：主要表现为关节炎者，关节痛不再作为次要表现；主要表现为心脏炎者，P-R间期延长不再作为次要表现。【中医辨证论治】1 .湿热阻络症状发热恶风，汗出不解，口渴欲饮，关节肿痛，局部灼热，或呈游走性，可有鼻融，皮肤红斑，小便黄赤，大便秘结，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数.治法清热利湿，祛风通络。方药宣痹汤加减。2 .寒湿阻络症状关
34、节酸痛，局部不红，遇寒加剧，得温痛减，或有低热，气短乏力，心悸怔忡，舌质淡，苔薄白，脉沉细或细数。治法散寒除湿，养血祛风。方药蠲痹汤合独活寄生汤加减。3 .风湿淫心症状发热不退，头重身困，心悸气短，疲乏无力，关节肿痛，纳呆泛恶，舌质淡，苔赋，脉濡滑。治法祛风除湿，通络宁心。方药大秦无汤加减。4 .心脾阳虚症状心悸怔忡，动则气短，难以平卧，面色无华，浮肿尿少，手足不温，舌质淡胖，苔薄白，脉细数或结代。治法温阳利水。方药真武汤合金匮肾气丸加减。5 .气虚血瘀症状病程日久，神疲乏力，心悸气短，动则尤甚，面晦颤红，唇甲发绢，形体瘦弱，舌质紫暗，苔薄，脉细弱或结代。治法养血活血，益气通脉。方药补阳还五汤
35、加减。【急性风湿热的治疗与预防】1 .急性风湿热的治疗(1)抗风湿以关节炎或发热为主的病人，最常用水杨酸制剂阿司匹林，剂量为每日80IOOmg/kg,分4次服用。发热及症状消失后，剂量可减半，疗程约46周，有轻度心肌炎者宜用12周。有中度至重度心脏炎患者，使用肾上腺皮质激素“强的松口服量为每日1.52.0mg/g,地塞米松量为每日0.150.3mgkg,均分34次口服，症状控制后逐渐减量，疗程812周。停药前一周加服阿司匹林，可防止反跳现象。(2)其他治疗休息：急性期卧床休息。无心脏受累者，休息1个月；有心肌炎者，休息23个月；心界扩大及心衰者，休息3个月至半年。清除感染病灶：每日注射青霉素8
36、0160万U,一般不少于2周。对青霉素过敏者，改用红霉素，剂量为每日30mg/kg,分4次口服，共用10日。2 .急性风湿热的预防包括初次发作和更发的预防。(1)初次发作：防止上呼吸道感染。对有咽炎、扁桃体炎、猩红热等患者，可首选青霉素G40万U,每日2次，肌肉注射，共10天。(2)复发的预防：第一次发病后5年之内，复发机会较多。选用长效青霉素，每月注射1次，剂量为120万U,或每隔2周注射60万U。细目三：过敏性紫瘢【过敏性紫瘢的中西医病因病机】导致本病发生的因素较多.但直接致病因素尚难确定，可能涉及的病因有：感染：细菌和病毒感染是引起本病最常见的原因。细菌感染尤以链球菌所致上呼吸道感染最为
37、多见；食物：主要有鱼、虾、蟹、蛋、牛奶等；药物：常用的如青霉素、链霉素、各种磺胺类、解热镇痛以及镇静剂等；其他：如植物花粉、昆虫咬伤、预防接种、寒冷等因素也是发病诱因之一。中医认为本病的发生与外感风热、饮食失节、瘀血阻络等因素有关，其病机为风热毒邪浸淫媵理，燔灼营血；或素体阴虚血分有热，亚感风热，风热与血热相搏，壅盛成毒，致使筋脉受损，血溢脉外。【过敏性紫瘢的临床表现】发病一般较急，多数病儿在发病前13周有上呼吸道感染史，以皮肤紫瘙为首发症状。1 .皮肤紫瘢反包出现皮肤紫瘢为本病特征，多见于四肢及臀部，对称性分布，伸侧较多，分批出现，面部及躯干较少，初起呈紫红色斑丘疹，高出皮面，旋而呈棕褐色，
38、可伴有尊麻疹和血管神经性水肿，重症患儿紫微可融合成大疱伴出血性坏死。2 .消化道症状半数以上患儿出现反更的阵发性腹痛，位于脐周或下腹部，可伴呕吐，部分患儿有便血或黑便，偶见呕血，可有腹泻或便秘，偶见并发肠套叠、肠梗阻或肠穿孔。3 .关节症状出现膝、踝、肘、腕等大关节肿痛、活动受限，呈单发或多发。关节症状消失较快，不留后遗症。4 .肾脏症状肾脏症状轻重不一，多数患儿出现血尿、蛋白尿和管型，伴血压增高及浮肿，称为紫瘫性肾炎，少数呈肾病综合征表现,5 .其他偶可发生颅内出血、导致惊厥、瘫痪、昏迷、失语等中枢神经症状。【过敏性紫瘢的诊断与鉴别诊断】L诊断主要依靠典型的皮肤紫瘢，同时伴腹痛、便血、关节肿
39、痛、肾损害等一组症状的组合表现来进行诊断。6 .鉴别诊断以单一症状起病的初期需与以下疾病鉴别(1)特发性血小板减少性紫瘢：皮肤、黏膜可见出血点及瘀斑，不高出皮肤，分布在全身各处,血小板计数减少，出血时间延长，骨髓中成熟巨核细胞减少。(2)急腹症：在皮疹出现前发生腹痛等症状应与急腹症鉴别。儿童期出现急性腹痛者，要考虑过敏性紫瘢的可能，此时应仔细寻找典型皮肤紫敏，注意关节、腹部、肾脏的综合表现。(3)肾脏症状明显时应与链球菌感染后。肾小球肾炎、IgA肾病等相鉴别。(过敏性紫瘢的中医辨证论治】1 .风热伤络症状紫瘢见于下半身，以下肢和臀部为多，呈对称性，颜色鲜红，呈丘疹或红斑，大小形态不一，可融合成
40、片，或有痒感，伴发热，微恶风寒，咳嗽，咽红，或见关节痛、腹痛、便血、尿血,舌质红，苔薄黄，脉浮数。治法祛风清热，凉血安络。方药银翘散加减。2 .血热妄行症状起病急骤，壮热面赤，咽干心烦，渴喜冷饮，皮肤瘀斑成片，伴鼻蚓、齿1,大便干燥,小便黄赤，舌质红绛，苔黄燥，脉弦数。治法清热解毒，凉血化斑。方药犀角地黄汤加减。3 .湿热痹阻症状皮肤紫瘢多见于关节周围，尤以膝踝关节为主，关节肿胀灼痛，影响肢体活动，偶见腹痛、尿血，舌质红，苔黄腻，脉滑或弦数。治法清热利湿，通络止痛。方药四妙散加味。4 .胃肠积热症状瘀斑遍布，下肢多见，腹痛阵作，口臭纳呆，腹胀便秘，或伴齿龈出血，大便色黄或暗褐，舌红，苔黄，脉滑
41、数。治法泻火解毒，清胃化斑。方药葛根黄苓黄连汤合小承气汤加味。5 .肝肾阴虚症状起病缓慢，时发时隐，或紫瘢已退，仍有腰背酸软，五心烦热，潮热盗汗，头晕耳鸣，持续镜下血尿，或见管型、蛋白尿，舌质红，少苔，脉细数。治法滋阴补肾，活血化瘀。方药茜根散加减。6 .气虚血瘀症状病情反更发作，斑疹紫暗，腹痛绵绵，神疲倦怠，面色萎黄，纳少，舌淡边尖有瘀点瘀斑，苔薄白，脉细弱。治法益气活血，化瘀消斑。方药黄苗桂枝五物汤加减。细目四：皮肤黏膜淋巴结综合征【皮肤黏膜淋巴结综合征的中医病因病机】中医认为，本病主要是外感温热毒邪，犯于肺卫，蕴于肌媵，侵犯营血所致本病病位主要在肺胃，由于热毒炽盛，随营血走窜流注，可内隐
42、于心，或留滞于筋脉、关节、肌肉，或影响三焦气化而致心、肝、肾等五脏均可发生病变。【皮肤黏膜淋巴结综合征的临床表现及诊断】皮肤黏膜淋巴结综合征的诊断1 .诊断标准应在下述六条主要临床症状中包括发热在内的5条即可确诊：不明原因的发热，持续5天或更久；双侧球结膜弥漫性充血；口腔及咽部黏膜弥漫充血，唇发红及干裂，并呈杨梅舌；发病初期手足硬肿和掌跖发红，恢复期指趾端出现膜状脱皮或肛周脱屑；躯干部多形充血性红斑；颈淋巴结非化性肿大，直径达1.5Cm或更大。实验室检查(1)血液检查：急性期白细胞总数及中粒细胞比例增高，核左移。血小板计数早期正常，从第2周开始增多，血液呈高凝状态。血沉明显增快，C反应蛋白阳性
43、。(2)尿及脑脊液检查：尿沉渣可见白细胞增多或轻度蛋白尿。脑脊液中也可出现以淋巴细胞为主的白细胞增多。但各种体液和排泄物作细菌培养均为阴性。(3)心血管系统检查：心电图可见多种改变，以ST段和T波异常多见，也可出现P-R,Q-T间期延长，异常Q波及心律紊乱。二维超声心电图可显示冠状动脉扩张及动脉瘤。2 .鉴别诊断(1)猩红热：病后12天出现皮疹，为粟粒状弥漫性均匀皮疹，疹间皮肤潮红，指趾肿胀不明显，有口周苍白圈、帕氏线、杨梅舌等特殊体征，青霉素治疗有效。(2)传染性单核细胞增多症：持续发热、淋巴结肿大与川崎病有相似之处，但无球结膜充血及口腔黏膜改变，四肢末端无硬肿及脱皮。外周血白细胞分类以单核
44、淋巴细胞为主，占70%90%,异常淋巴细胞达10%“(3)幼年类风湿关节炎：持续低热反复发作，皮疹时隐时现(热退疹隐)，关节肿痛，无手指、足趾末端红肿，无掌跖潮红，球结膜充血、口唇潮红、口咽黏膜充血及杨梅舌，无冠脉损害等症状。皮肤黏膜淋巴结综合征的西医治疗原则】本病目前尚无特效治疗方法，西医强调及时诊断、早期治疗，主要采用对症、支持和抗凝疗法。【皮肤黏膜淋巴结综合征的中医辨证论治】本病以温病卫气营血辨证为主。初发多为卫气同病，呈现典型临床症状时则气营(血)两燔，热退后多为气阴两伤之正虚或正虚邪恋。治疗以清热解毒，活血化瘀为主，初佐辛凉透表，气营两燔时配合凉血、活血，热退宜益气养阴。1 .卫气同
45、病症状病起急骤，持续发热，不恶寒或微恶风，口渴喜饮，无汗，微咳，目赤头痛，口咽潮红,手掌足底潮红，面部、躯干部初现皮疹。颈部淋巴结肿大，胃纳减退，或有吐泻，舌边尖红，苔薄白或黄，脉浮数0治法清热解毒，辛凉透表。方药银翘散合白虎汤加减。2 .气营两燔症状壮热不已，汗出不畅，渴欲冷饮，目赤唇红，斑疹鲜红，偶有瘙痒，单侧或双侧颈淋巴结肿大，坚硬触痛，表面不红，不化脓，手足呈坚实性肿胀，掌跖及指趾端潮红，杨梅舌，指纹紫或脉细数。治法清热解毒，凉营化瘀。方药清营汤加减。3 .气阴两伤症状身热已退（或有低热留恋），疲乏少力，自汗盗汗，手足硬肿及红斑消退，指趾末端出现膜样脱皮，口渴喜饮，舌红少津，苔薄白，指纹紫，脉细数。有的患儿可见心悸、脉结代等。治法益气养阴，清解余邪。方药沙参麦冬汤或竹叶石膏汤加减,
