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1、授课教案（理论）课程名称临床麻醉学授课时间2014年11月6日授课对象2011级麻醉本科课型授类理论教师姓名职称授课专业临床麻醉教学时数2学时授课题目（章、节）：第十七章胸科手术的麻醉第一节剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响第二节麻醉前评估与准备第三节胸科手术麻醉的特点与处理第四节常见胸科手术的麻醉处理教材及参考资料：教材：郭曲练姚尚龙主编临床麻醉学人民卫生出版社（3版）参考资料：庄心良主编现代麻醉学人民卫生出版社（3版）叶任高陆再英主编内科学人民卫生出版社（6版）生理学人民卫生出版社教学目的：一、了解剖胸、侧卧位对呼吸和循环的影响。二、掌握胸科手术病人麻醉前评估与准备。三、掌握胸科手术麻醉的特点。
2、四、熟悉常见胸科手术的麻醉处理。重点：一、剖胸、侧卧位对呼吸和循环的影响。二、胸科手术麻醉的特点。三、常见胸科手术的麻醉处理。难点：一、麻醉后剖胸、侧卧位对呼吸和循环的变化。二、常见胸科手术的麻醉处理要求。教学方法：讲授法启发式。具体病例的分析。多媒体绘制形象而具体的图片。教学工具：多媒体课件制作图表、图片，电脑、投影仪板书设计（提纲）：第十七章胸科手术的麻醉第一节剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响一、剖胸后引起的病理生理改变：1 剖胸侧胸腔负压消失、肺萎陷；2 缺氧性肺血管收缩；3 V/Q比例失调；4 反常呼吸；5 摆动气的产生；6 纵隔摆动和移位；7 低心排；8体热散失大；二、开胸手术和侧卧位对
3、呼吸循环的影响1肺萎陷2反常呼吸和摆动气3纵隔摆动4剖胸带来的危害：5、减轻危害的对策一一全麻插管控制呼吸三、侧卧位对呼吸生理的影响1、自主呼吸：上肺（术侧肺）V/Qt,无效腔增大下肺（健侧肺）V/QI,肺内分流增加二者均导致缺氧及二氧化碳蓄积2、剖开胸腔后：上肺（术侧肺）V/QI,肺内分流下肺（健侧肺）V/QI,肺内分流二者均导致缺氧及二氧化碳蓄积对策 使V/Q尽量接近正常：上肺在术中应保持中度膨胀状态； ：.每隔一段时间膨胀肺一次；上肺可应用高频通气； 下肺可用呼气末正压PEEP通气；第二节麻醉前评估及准备 术后肺部并发症是第一位并发症，死亡率很高术后心血管并发症占第二位术前病人多有慢性肺
4、部疾病，术前肺功能异常者术后肺部并发症高，危及病人生命。一、麻醉前评估（-）一般情况吸烟、肥胖、高龄（二）病史及体征呼吸困难、哮喘、咳嗽、咳痰咳血、胸痛、吞咽困难、气管移位、肺心病表现、胸部听诊（三）肺功能及血气分析肺功能检查1通气功能阻塞性FEVl,FEV1/FVC下降；限制性TLC,VC下降；混合性二者均下降2换气功能血气分析3通气储备功能MVVMVV%VC%4小气道功能FEF25-75%二、麻醉前准备1 .中止吸烟4周2 .控制呼吸道与肺部炎症尽量减少痰量3 .保持气道通畅，防止支气管痉挛4 .锻炼呼吸功能5 .低浓度吸氧6,治疗心血管疾病第三节胸科手术麻醉的特点与处理一、胸科手术麻醉的
5、基本要求（-）消除和减轻纵隔摆动与反常呼吸（-）避免肺内物质扩散（三）保持PaO2和PaCO2于基本正常（四）减轻循环障碍（五）保持体温二、单肺通气1、定义：2、目的：3、单侧肺通气生理变化：肺内分流吸入麻醉药抑制缺氧性血管收缩单肺通气Pa0267.570mmHg为底限。4、单肺通期的呼吸管理5、PaO2下降的处理措施：第四节常见胸科手术的麻醉处理一、肺部手术麻醉方法：双腔支气管内插管静脉全身麻醉、机械通气；1、肺叶切除：病因：肿瘤、脓肿、肺打泡、结核问题：粘连、湿肺麻醉：隔离双肺、术中吸引、胸腔闭式引流、肺大泡破裂2、肺切除：病因：肿瘤、严重感染问题：呼吸、循环影响大，出血多，误吸；麻醉：气
6、管导管、肺动脉测压管切断，胸腔灌注适量等渗盐水，健肺水肿；3、支气管胸膜漏：病因：肿瘤、脓腔破裂、外伤；问题：感染和积液、病人情况差、掌握气道压力二、食管手术1、病因：肿瘤、疝、狭窄、瘦、异物2、问题：营养状况差、食道食物残留、气道受压、术前化疗并发症3、麻醉：诱导压迫环状软骨、食道呼吸道瘦自主呼吸插管、不用氧化亚氮、胸膜破坏、淋巴回流影响三、纵隔手术1、病因：肿瘤2、特点：气道受压、上腔静脉受压、体位改变、压迫气道、肌无力四、气管重建术1、病因：肿瘤、外伤2、特点：呼吸困难、气道梗阻、清醒插管或切开、准备无菌气管导管、备用麻醉机教学过程（教学内容、教学方法、时间分配等）：剖胸和侧卧位对呼吸循
7、环的影响教学内容教学方法时间分配讲授法30min一、开胸引起的病理生理改变：1剖胸侧胸腔负压消失、肺萎陷；2缺氧性肺血管收缩；3V/Q比例失调;4反常呼吸；5摆动气的产生；6纵膈摆动和移位；7低心排；8体热散失大；二、开胸和侧卧对呼吸循环的影响1肺萎陷2反常呼吸和摆动气3纵隔摆动4剖胸带来的危害：5减轻危害的对策一插管控制呼吸三、侧卧位对呼吸生理的影响自主呼吸：上肺（术侧肺）V/Qt、无效腔增大下肺（健侧肺）V/QI、肺内分流增加导致缺氧及二氧化碳蓄积剖开胸腔后：上肺（术侧肺）V/QI、肺内分流下肺（健侧肺）V/QI、肺内分流导致缺氧及二氧化碳蓄积对策使V/Q尽量接近正常：。上肺在术中应保持中
8、度膨胀状态； *每隔一段时间膨肺一次； :上肺用高频通气； :下肺用呼末正压（PEEP）通气；麻醉前评估及准备教学内容教学方法讲授法术后肺部并发症术后心血管并发症术前病人多有慢性肺部疾病，术前肺功能异常者一、麻醉前评估一般情况吸烟、肥胖、高龄病史及体征呼吸困难、哮喘、咳嗽、咳痰咳血、胸痛、吞咽困难、气管移位、肺心病表现、胸部听诊肺功能及血气分析肺功能检查1通气功能阻塞性FEVl,FEV1/FVC下降；限制性TLC,VC下降；混合性二者均下降2换气功能血气分析3通气储备功能MVVMVV%VC%4小气道功能FEF25-75%二、麻醉前准备1中止吸烟4周2控制呼吸道炎症尽量减少痰量3保持气道通畅，防
9、止支气管痉挛4锻炼呼吸功能5低浓度吸氧6治疗心血管疾病胸科手术麻醉的特点与处理教学内容教学方法讲授法时间分配15min时间分配20min一、胸科手术麻醉的基本要求消除和减轻纵隔摆动与反常呼吸避免肺内物质扩散保持PaO2和PaCO2于基本正常减轻循环障碍保持体温二、单肺通气1、定义：2、目的：3、单侧肺通气生理变化：肺内分流吸入麻醉药抑制缺氧性血管收缩单肺通气PaO267.570mmHg为底限。4、单肺通期的呼吸管理5、Pa(下降的处理措施：常见胸科手术的麻醉处理教学内容教学方法时间分配讲授法25min一、肺部手术:麻醉方法：双腔支气管内插管静脉全身麻醉、机械通气；1、肺叶切除：病因：肿瘤、脓肿
10、、肺打泡、结核问题：粘连、湿肺麻醉：隔离双肺、术中吸引、胸腔闭式引流、肺大泡破裂2、肺切除：病因：肿瘤、严重感染问题：呼吸、循环影响大，出血多，误吸；麻醉：气管导管、肺动脉测压管切断，胸腔灌注适量等渗盐水，健肺水肿；3、支气管胸膜漏：病因：肿瘤、脓腔破裂、外伤；问题：感染和积液、病人情况差、掌握气道压力二、食管手术1、病因：肿瘤、疝、狭窄、瘦、异物2、问题：营养状况差、食道食物残留、气道受压、术前化疗并发症3、麻醉：诱导压迫环状软骨、食道呼吸道屡自主呼吸插管、不用氧化亚氮、胸膜破坏、淋巳回流影响三、纵隔手术1、病因：肿瘤2、特点：气道受压、上腔静脉受压、体位改变压迫气道、肌无力四、气管重建术1
11、、病因：肿瘤、外伤2、特点：呼吸困难、气道梗阻、清醒插管或切开、准备无菌气管导管、备用麻醉机小结：通过本章的学习讲解使学生对麻醉与呼吸、麻醉与循环的生理变化有基本的了解和掌握，从而对胸科手术麻醉的特点有了根本的理解，为做好胸科手术的麻醉打下理论基础。本章的重点在于呼吸系统和循环系统在剖开胸腔、侧卧体位、单肺通气时的生理变化的学习和掌握。掌握分流与死腔产生的原因、处理措施。熟悉肺叶切除、纵隔、食道手术的手术特点以及对麻醉的要求。在教学过程中制作了比较形象的多媒体图片，使推理性的问题易于理解和记忆。以临床实例与学生共同分析判断、制定处理措施使理论和临床实践结合激发学生学习的兴趣、活跃课堂的气氛，从
12、而取得最佳的教学效果。复习思考题：1、开胸引起的病理生理改变有哪些?2、开胸和侧卧对呼吸循环的影响3、胸科手术麻醉的基本要求4、肺叶切除麻醉5、纵隔手术特点下次课预习要点：1、眼科手术的麻醉特点与要求2、耳、鼻、喉科手术的麻醉选择教研室意见：教案准备遵循教学大纲，内容全面、基础知识的回顾性讲解比较有意义，与章节的衔接比较好。教研室主任（组长）签字：陈彪授课实施分析及改进：全面讲述了胸科手术特点、胸科手术麻醉的特殊要求。对重点、难点进行了精细的讲解，多媒体教学方式在一定程度上提高了教学质量，启发式教学提高了同学们学习的积极性与兴趣性，章节内容安排有易于学生的记忆和理解。但在讲授过程中还需加强师生互动效果，更好的活跃课堂气氛。
