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AA省二级以上医疗卫生机构支援乡镇卫生院工作评估登记选派单位医师姓名从事专科受援单位2007年月日姓名性别出生年月政治面貌职务职称从事专业学历参加工作时间毕业学校名称工作单位在受援单位开展主要业务工作简历支援专科及预期目标选派单位意见盖章年月H支援工作从年月日至年月日。起始日期支援工作情况支援科在受授单室名称位工作日支援X支援工作作目标效计划完果成情况评价支援期间主要成绩及表现受援单位本专科业务进展及成效（主要从本专科工作量、服务质量、技术水平及社会效益与经济效益等方面予以评价）
