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1、医院感染管理专项督导工作方案为进一步加强医院感染管理，提高我省医疗机构，特别是县医院、中医院和基层医疗机构医院感染管理水平，提高医疗质量，保障患者安全，结合我省实际，制定本方案。一、督导目的进一步落实传染病防治法、医院感染管理办法、医疗废物管理条例，查找县医院、中医院和基层医疗机构医院感染管理存在的问题，督促整改，消除隐患，不断提高医疗机构医院感染管理水平。二、督导范围辖区内县医院、中医院及基层医疗机构（含社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院和村卫生室），兼顾其它医疗机构。其中县医院、中医院应全部覆盖，基层医疗机构覆盖面不得低于70%,民营医疗机构每县（市、区）不少于3所。三、组织管理
2、卫生计生委医政医管处、中医局负责全省县医院、中医院和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作组织管理，各州（市）卫生计生行政部门负责按照本方案要求制定本辖区具体实施方案并组织实施。四、督导内容（-）法律法规和相关文件落实情况。重点督导传染病防治法、医院感染管理办法、医疗废物管理条例等法律法规落实情况和基层医疗机构医院感染管理基本要求等文件执行情况和培训情况。（二）医院感染管理体系。院长负责制落实情况；医院感染管理专门机构建设情况；专（兼）职人员配备情况；医院感染管理相应组织框架；医院感染管理规章制度和监督管理机制建立和实施情况。（）医院感染管理基本措施。医疗机构的布局；清洁消毒灭菌情况；医护人员诊
3、疗操作规范性、手卫生及职业防护情况；抗菌药物合理运用情况；医院感染监测、诊断及上报情况。（四）重点部门和重点环节医院感染管理。重点部门主要包括手术室、透析室、产房（人流室入新生儿病房、口腔科、眼科、中医临床科室和治疗室（换药室、注射室入普通病房等；重点环节主要包括安全注射、各类插管后的感染预防措施、手术操作、针灸、超声检查、手卫生执行、医院感染诊断、医院感染暴发上报情况、医疗废物管理、医用织物管理等。五、时间安排XX年2月16日XX年5月25日O六、工作要求(-)提高认识，加强领导。加强对县医院、中医院和基层医疗机构的医院感染管理的指导和监督管理，是提高县医院、中医院和基层医疗机构医院感染管理
4、意识，提升医院感染防控能力的重要手段，各级卫生计生行政部门要提高对此次督导工作重要性的认识，制定切实可行的实施方案，明确目标任务和时间进度，认真组织落实。(二)突出重点，务求实效。各州市级卫生计生行政部门要以着力提高县医院和基层医疗机构医院感染管理意识和防控能力为督导重点，认真剖析存在的突出问题，查找薄弱环节，提高完善工作制度，健全工作机制，强化教育培训,加大治理力度等综合手段，确保活动取得实效。()认真总结，持续改进。各州市级卫生计生行政部门在开展督导工作的同时，要认真总结县医院、中医院和基层医疗机构医院感染管理工作中的经验和不足，引导县医院、中医院和基层医疗机构持续提升医院感染管理能力和水
5、平。附件：1 .基层医疗机构医院感染管理督导检查内容2 .基层医疗机构医院感染管理现状调查表附件1.基层医疗机构医院感染管理督导检查内容一、组织管理1、设有健全医疗机构医院感染管理体系，实行主要负责人负责制。（即设有医院感染管理委员会）有口无2、配备医院感染管理专（兼）职人员，承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。有口无3、感染管理人员应当经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医院感染管理知识岗位培训并经考核合格。口有岗位培训合格证口无岗位培训合格证4、制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度，内容包括：清洁消毒与灭菌、隔离、手卫生、医源性感染预防与控制措施、医源性感染监测、医源性感染暴
6、发报告制度、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等。无制度有制度，但不全面口制度详细全面5、医院感染管理人员对全体职员开展医院感染管理知识培训。口有口无二、基础措施1、布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。不规范口不完全规范口完全规范2、环境与物体表面一般情况下先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。清洁用具应分区使用，标志清楚，定位放置。口不规范口不完全规范口完全规范3.1、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽
7、灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。口不规范口不完全规范口完全规范3.2、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。口不规范不完全规范口完全规范3.3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。有口无3.4、医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。不规范不完全规范完全规范3.5、被肮病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照医疗机构消毒技术规范（WS/T367-2012）有关规定执行。口有口无4、基层医疗机构设消毒供应室的，应当严格按照医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌
8、技术操作规范（WS310.2-2009）规定对可重复使用的医疗器械进行清洗，并使用压力蒸汽灭菌法灭菌（”5.8.1.压力蒸汽灭菌”）。没有设置消毒供应室的基层医疗机构，可以委托经地级市以上卫生计生行政部门认定的医院消毒供应中心，对可重复使用的医疗器械进行清洗、消毒和灭菌。有口无5、无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。无菌物品必须保持包装完整，注明物品名称、灭菌口期、失效日期，以及检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、灭菌批次号等标识，按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内，并保持存放柜清洁干燥。口不规范口不完全规范完全规范6、从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物钳（锻）。从无菌容器（包装）中
9、取出的无菌物品，虽未使用也不可放入无菌容器（包装）内，应重新灭菌处理后方可使用。有口无7、一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购，购入时索要医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证及附件、医疗器械经营企业许可证等证明文件，并进行质量验收，建立出入库登记账册。用前应检查小包装的密封性、灭菌日期及失效日期，进口产品应有相应的中文标识等，发现不合格产品或质量可疑产品时不得使用。使用中发生热原反应、感染或其他异常情况时，应当立即停止使用，并及时上报医疗机构主管部门。使用后的一次性使用医疗用品按医疗废物进行处置。口不规范口不完全规范口完全规范8、应根据消毒对象选择消毒剂的种类，所用的消毒剂必须由医
10、疗机构统一采购，购入时索要消毒产品生产企业卫生许可证、消毒产品卫生安全评价报告等证明文件，建立进货验收和出入库登记账册。严格按照消毒剂使用说明书中的使用范围、方法、注意事项正确使用。医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，保证消毒效果的可靠。口不规范口不完全规范口完全规范9、严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径，严格遵循“能M服的不注射，能肌肉注射的不静脉注射”的用药原则。口不规范口不完全规范口完全规范10、医务人员手卫生依从性和正确率提高，特别是在诊断、治疗、护理等操作前后严格实施手卫生。口依从性低口
11、依从性中等口依从性高11、医护人员诊疗操作时严格遵守无菌操作原则。有口无12、诊疗工作应当遵循医院隔离技术规范（WS/T311-2009）,按照标准预防的原则做好防护工作。口有口无13、使用后的锐器应当立即弃置于符合规定的利器盒内。严禁用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器，落实防止锐器伤的各项措施。有口无14、医务人员应当参照医院感染诊断标准（试行）（卫医发（2001）2号），掌握医院感染诊断标准。发生3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。有（查相关痕迹记录）口无三、重点部门1.1、手术室独立设置、分
12、区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理。口不规范口不完全规范口完全规范1.2、凡进入手术室的人员应更换手术室专用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手术和感染手术应分室进行,如在同一手术间进行,应先安排非感染手术、再安排感染手术。有口无1.3、手术器械与物品使用后尽快清洗，器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。耐湿耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌。灭菌后的手术器械包应存放在清洁干燥的存放柜内。有口无1.4、麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存
13、。口不规范不完全规范完全规范2.1、产房、人流室区域相对独立、分区明确、标识清楚，邻近母婴室和新生儿室；建议产房（人流室）使用面积不少于20m2o口不规范口不完全规范口完全规范2.2、凡进入产房（人流室）人员应更换产房专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋，严格执行无菌技术操作。接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”，产床上的所有织物均应“一人一换有无2.3、对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，按消毒隔离制度及规程进行助产，所用物品做好标识单独处理。分娩结束后，分娩室应严格进行终末消毒（人流室参照产房执行）。口1口无3.1口腔科布局合理，诊疗
14、室和器械清洗消毒室应分开设置。如开展拔牙、口腔外伤缝合等项目的应设置口腔外科诊室。器械、器具等诊疗用品配置数量应与诊疗工作量相符合，使用防虹（Pl）吸手机。有口无3.2、进入患者口腔内的所有诊疗器械，根据诊疗需要和消毒灭菌原则，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求。在进行可能造成粘膜破损的操作时，所用器械必须灭菌。有口无3.3、口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒，有血液、体液污染应立即清洁消毒，查相关登记。有口无4.1、中医临床科室保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如被污染应及时更换。配有洗手设施和干手用品。口有口无4.2、行针灸穿刺操作时严格执行无菌
15、技术操作规程，正确进行穿刺部位的皮肤消毒；针灸针具（亳针、耳针、头针、长圆针、梅花针、三棱针、小针刀等）做到“一人一针一用一灭菌”，火罐“一人一用一消毒”。有口无4.3、进行拔罐、刮痴、中药足浴等操作时严格执行无菌技术操作规程，必要时进行操作部位的皮肤消毒；相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”。有口无4.4、一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用，用后按损伤性医疗废物处理；可重复使用的针灸针具及拔罐、刮痴、中药足浴器具、物品使用后按规定进行清洗与灭菌。有口无5.1、治疗室、换药室、注射室保持室内物体表面、地面清洁。室内应设流动水洗手池，洗手液、干手设施（
16、用品），速干手消毒剂等；手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用。口不规范口不完全规范口完全规范5.2、治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区、下层为污染区；利器盒放置于治疗车的侧面：进入病室的有治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。口无5.3、各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁伤口、后感染伤口依次进行。特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应弃置于双层黄色防渗漏的医疗废物袋内并及时密封。口不规范口不完全规范口完全规范6.1、普通病房床单元应定期清洁，遇污染时及时清洁与消毒。直接接触皮肤的床上用品一人一换，遇污染及时更换
17、。有无6.2、普通病房病人出院或死亡后应对床单元及其相邻区域进行清洁和终末消毒。口有口无四、重点环节1.1进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。有无1.2、配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针5222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222一管一用二有口无1.3、尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一
18、针一管一用，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液。口有口无1.4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。口不规范口不完全规范口完全规范1.5、盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。口不规范口不完全规范口完全规范1.6、药品保存应遵循厂家的建议，不得保存在与患者密切接触的区域，疑有污染时应立即停止使用并按要求处置。有口无
19、2.1、气管插管：如无禁忌，患者应采用床头抬高30-45度体位，且尽可能采用无创通气；吸痰时严格无菌操作；重复使用的呼吸机管道、雾化器须灭菌或高水平消毒。呼吸机管道如有明显分泌物污染应及时更换；湿化器添加水应使用无菌水每天更换.对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理。有口无2.2、导尿管：采用连续密封的尿液引流系统；悬垂集尿袋并低于膀胱水平，不接触地面。采用连续密闭的尿液引流系统。不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染。保持会阴部清洁干燥。有口无2.3、血管内置管：开展血管内置管的使用、维护及相关感染的预防与控制培训；保持插管部位清洁，有污染时及时更换敷贴：血管导管的三通锁闭阀要保持清洁，发
20、现污垢或残留血迹时及时更换。每日评估，及时撤管。有口无3.1、择期手术病人术前清洁手术部位皮肤，备皮应当在手术当日进行，手术切口皮肤消毒范围应当符合手术要求。手术医务人员应当按照医务人员手卫生规范(WS/T313-2009)的要求做好洗手和外科手消毒。有无3.2、对于需要引流的手术切口，应当首选密闭负压引流，尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。口1口无3.3、现场查看术中保持患者体温正常，防止低体温。有口无4.1、超声探头(经皮肤，黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查)须做到一人一用一消毒或隔离膜等。有口无4.2
21、、每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存。有口无5.1、当地有医疗废物集中处置单位的医疗机构，医疗废物严格分类、收集后，置于医疗废物暂存处的周转箱内，并与医疗废物集中处置单位进行交接登记，记录单至少保存3年。口不规范口不完全规范口完全规范5.2、自行处置的医疗废物能够焚烧的及时焚烧，不能焚烧的可采取消毒并毁形后填埋处理。有口无5.3、基层医疗机构污水处理应依据医疗机构水污染物排放标准(GB18466-2005)的相关要求进行，有条件的或20张床位及以上的医疗机构应配备污水处理设施，并设专(兼)职人员负责，健全制度，明确职责；设备运行正常，药品按时投放、定期进行监测，登
22、记项目齐全，资料保存完整，污水排放符合国家标准。没有条件的或20张床位以下的基层医疗机构产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排放。不规范不完全规范完全规范附件2.基层医疗机构医院感染管理现状调查表填报范围：县医院、县中医院、民营医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）。机构名称：级别（类型）：一、医院感染管理机构（一）负责医院感染管理部门口医院感染管理科医务科护理部口其它（-）医院感染管理科是否独立口是否未独立的原因：（三）是否成立医院感染管理委员会：口是否（四）是否成立临床感控小组是否（五）院感每年有工作计划、总结口是否（六
23、）院感重点科室ICU新生儿室手术室口内镜室口产房口感染科口消毒供应室口血透室口口腔科口导管室口其它（写出具体科室名称）二、人员构成（一）专业人员数1.专职人员人2.兼职人员人。（二）从事院感管理人员的年龄结构L25岁以下人2.25-35岁人3. 36岁-45岁人4.46岁以上人（三）从事院感管理人员的学历1 .本科或本科以上学历人2.大专人3.中专及高中人4.初中及以下人（四）从事院感管理人员的专业技术资格1.副高或正高人2.中级人3.初级人4.无职称人（五）所学专业1.护理专业人2.临床医学人3.药学专业人4.公共卫生专业人5.检验学专业人6.其它专业（请具体列出来）人（六）从事院感管理专业
24、年限1.2年及2年以下人2.3年至5年人3.6年至10年人4.10年以上人三、设备设施、经费（一）院感科配备的基础设备 电脑打印机电话其他（请具体填写设备名称）（二）检验科是否有病原学检查的相关设施、设备及人员，是否能做细菌培养 是否（如选择“否”，请注明原因）：（H）是否有进行环境卫生采样的设备 是否（如选择“否”，请注明原因）：（四）当院感科开展工作需要经费时，医院是否能支持及批准 是否四、业务开展（一）日常业务医院感染散发病例监测现患率调查漏报率调查ICU医院感染监测高危新生儿监测口外科手术部位医院感染监测血液透析相关监测职业暴露监测抗菌药物使用监测口细菌耐药性及多重耐药菌监测物体表面卫
25、生学监测手卫生监测空气卫生学监测口洁净手术部（室）监测口压力蒸汽灭菌效果监测紫外线灯强度监测环氧乙烷灭菌效果监测口过氧化氢等离子灭菌效果监测内镜消毒灭菌效果监测口器械清洗效果监测口手卫生管理口外来器械管理医疗废物及污水管理院感突发事件管理消毒药械、器械管理其它（写出具体名称）：（二）2015年医院感染率（三）如进行现患率调查，2015年现患率如进行手术切口监测，2015年手术切口感染率如进行ICU目标监测，2015年ICU三管感染率：呼吸机相关性肺炎感染率（VAP）泌尿道置管尿路感染率（UTD%o动静脉置管血流感染率（CR-BSl）如进行高危新生儿监测，2015年新生儿感染率五、医院感染管理质
26、量考核（一）院感质量是否纳入医院日常考核管理 是否（二）医院感染管理考核在医院管理考核中所占比例口10%及以下ll%-20%21%-30%31%及以上六、医院感染管理委员会（一）是否每年至少召开一次医院感染管理会议 是否（二）医院感染管理委员会召开会议时，院长是否参加 是否七、培训（一）是否有培训相关设施、设备 培训场地电脑口幻灯机口投影仪其他（一）院感科对全院职工是否进行院感相关知识培训 是否（二）每年培训次数 1-3次4-6次7-10次1O次以上（H）每年培训内容 院感基础知识多重耐药目标监测手卫生 抗菌药物其他（请写出具体标题）：（四）每年院感相关知识参培率口10%及以下ll%-30%31%-50%51%及以上（四）医院感染管理专职人员2015年是否参加过地市级、省级培训 是参加过地市级培训次，省级培训次否（五）院感专职人员2015年培训次数 1次2次3次4次5次或5次以上八、医院感染管理科人员参加了医院中的哪些管理委员会口医疗质量管理委员会护理质量管理委员会输血管理委员会抗菌药物管理委员会药械事务监督委员会其他九、医院感染管理科工作人员是否参加过上级主管部门组织的医疗质量评审或检查 是参加过次否十、请列举出10个你院院感管理相关制度
