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1、表1云南省医院感染管理基本情况调查表名称医院医院W数医院感s置独立医院趣t部门蝴医院感负责人亦公邮箱用够时监控软件够专mfc称医院瞬管理专职人员基本情况性别W院感工作起It时间有无岗位11/J:县人民医院综合医院甲650设独立科室业务院长孙朝群712138715025001348XrMYY126C0m无无孙朝群女54护理大专副高主任9有马菊芹女41护理大专中职3有审核人:上报日期:填表人:填写说明：1.医院性质：综合专科2.医院等级：三甲三乙二甲二乙3.院感管理隶属：业务院长医务处（科）护理部 其他（要注明具体部门）附件1表2医院感染发病率、漏报率及医院感染部位情况表监测日期：XX年季度医院名
2、称监测人数感染例数感染率（%）感染例次数感染例次率（%）漏报例数漏报率（%）感染部位（例次）呼吸系统腹部和消化系统泌尿系统手术部位血液系统中枢神经系统皮肤和软组织口腔其他上呼吸道下呼吸道胸膜腔胃肠道腹（盆）腔内组织表浅切深部切口器官或腔隙血管相关败血症填表人：审核人：上报日期:附件1表3多重耐药菌感染发现率情况表医院名称同期住院患者总数多重耐药菌MRSA感染例数(例)MRSA感染发现率(%)VRE感染例数(例)VRE感染发现率(%)CRE感染例数(例)CRE感染发现率(%)CRABA感染例数(例)CRABA感染发现率(%)CRPAE感染例数(例)CRPAE感染发现率(%)监测日期：年季度填表人
3、:审核人:上报日期:填写说明：L同期住院患者总数二同期（月）出院人数十期末（当月最后一日）在院人数；此数字也等于同期（月）入院人数十期初（当月第一天）在院人数。2.多重耐药菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）,耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）附件1表4多重耐药菌感染检出率情况表监测日期：年季度医院名称金黄色葡萄球菌肠球菌（肠球菌属）肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、克雷伯菌、阴沟肠杆菌）鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌检出株数（株）MRSA（株）MRSA感染检出率（）检出株数（株）VRE（株）VRE感染
4、检出率（%）检出株数（株）CRE（株）CRE感染检出率（%）检出株数（株）CRABA（株）CRABA感染检出率（%）检出株数（株）CRPAE（株）CRPAE感染检出率（%）填表人：审核人：上报日期:填写说明：L多重耐药菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）.耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）；肠杆菌科细菌：主要监测大肠埃希菌、克雷伯菌、阴沟肠杆菌附件1表5医务人员手卫生依从率情况表医院名称医生（临床）护士（临床）医技人员清洁员（包括清洁工、护工）应实施手卫生时机数实际实施手卫生时机数手卫生
5、依从率（%）应实施手卫生时机数实际实施手卫生时机数手卫生依从率（%）应实施手卫生时机数实际实施手卫生时机数手卫生依从率（%）应实施手卫生时机数实际实施手卫生时机数手卫生依从率（%）监测日期：_年（上、下）半年审核人:填表人:上报日期:填写说明：1.手卫生时机：1.接触患者前2.接触患者后3.清洁/无菌操作前4.接触患者血液、体液后5.接触患者周围环境后附件1表6住院患者抗菌药物使用率情况表监测日期：1016年一季度医院名称住院患者抗菌药物使用（全身给药）同期住院患者总数（例）使用抗菌药物患者例数（例）抗菌药物使用率（）云南省保山市施甸县人民医院填表人：审核人：上报日期:填写说明：1 .同期住院
6、患者总数二同期（月）出院人数十期末（当月最后一日）在院人数；此数字也等于同期（月）入院人数+期初（当月第一天）在院人数。2 .抗菌药物使用（全身给药）：不包括抗结核治疗药物；不包括抗菌药物的雾化吸入；不包括抗病毒药物（如无环鸟昔、病毒哇等）；不包括眼科（抗菌药物滴眼）、耳鼻喉科（耳、鼻的滴药）等局部用药；不包括抗真菌药物。附件1表7住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率情况表监测日期：XX年季度医院名称抗菌药物治疗前病原学送检治疗性使用抗菌药物病例总数（例）使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数（例）抗菌药物治疗前病原学检验标本送检率（）云南省保山市施甸县人民医院填表人：审核人：上报日期:填写说明
7、：1.病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等感染指标的血清学检验。附件1表8I类切口手术部位感染率情况表监测日期：年季度医院名称I类切口手术部位感染接受I类切口手术患者例数（例）发生I类切口手术部位感染病例数（例）I类切口手术部位感染率（%）填表人：审核人：上报日期：填写说明：LI类切口：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。2.手术部位感染包括：表浅手术切口感染、深部手术切口感染、器官/腔隙感染附件1表9I类切口手术抗菌药物预防使用率情况表医院名称接受I类切口手术患者例数（例）I类切口手术抗菌药物预防使用预防用药例数（例）抗
8、菌药物预防使用率（%）预防用抗菌药物疗程W24小时的例数（例）预防用抗菌药物疗程24小时百分率（%）手术前0.51小时给药例数（例）预防用抗菌药物时机合理率（%）预防用抗菌药物品种选择符合指南的例数（例）预防用抗菌药物品种选择适宜的百分率（%）监测日期：年月填表人:审核人:上报日期:填写说明：Ll类切口：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。附件1表10“三管”监测感染发病率情况表监测日期：XX年年月医院名称住ICU患者总天数中心静脉置管使用有创呼吸机使用导尿管使用ICU患者置中心静脉导管总天数中心静脉导管使用率()相关感染病人例数病人千日感染率(%。)IeU患者使用呼吸机总天数呼吸机使用率(%)相关感染病人例数病人千日感染率(%0)IeU患者使用导尿管总天数导尿管使用率(%)相关感染病人例数病人千日感染率(%。)云南省施甸县人民医院填表人;审核人:上报日期:
