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1、教案首页课程名称中文神经病学英文Neurology授课对象2011级康复治疗专业fi层次课时2学时授课周节第_5_教学周周二第上_大节上课教室西三202教室授课章节笫三章神经系统疾病的常见症状第一节意识障、第二节认知障碍第四节痫性发作、第五节眩晕与听觉障碍第十节共济、步态、不自主运动教学目标与要求教学目标：掌握意识障碍的分型、认知障碍的概念熟悉痫性发作、眩晕、共济、步态、不自主运动的概念了解认知障碍的种类教学要求：复习相应的解剖知识教学重点与难点教学重点：意识障碍的分型、认知障碍、眩晕、共济、步态、不自主运动教学难点：意识障碍的分型、认知障碍、教学方法与手段教学方法：以讲授法为主，采用启发式、
2、互动式。教学手段：采用多媒体计算机辅助教学教材与教具教材：神经病学贾建平人民卫生出版社版社、2009年5月、第6版教具：多媒体设备、课件专业词汇SymptomatologyoftheNeurological神经症状；Vertigo眩晕;SeisureandSyncope瘤性发作与晕厥;agnosia失认症教学内容与时间分配引言部分：简单复习上次课内容5分钟基本部分.第一节意识障碍15分钟第二节认知障碍15分钟失语5分钟第四节痫性发作与晕厥8分钟第五节眩晕与听觉障碍7分钟第十节肌肉萎缩5分钟第十二节共济失调5分钟第十三节步态异常10分钟第十四节不自主运动10分钟第十五节尿便障碍10分钟结束部分：
3、5分钟教案正文(讲授概要与教学过程设计)授课内容目的教法时间注解第一节意识障碍一、意识(COnCioUSnCSS)一概念意识是指大脑的觉醒程度，是机体对自身和周围环境的感知和理解功能，并通过语言、躯体运动和行为表达出来，是CNS对内、外环境刺激应答反应的能力。该能力减退或消失就意味着不同程度意识障碍(disordersofconciousness)二、维持意识清醒的重要结构1 .脑干上行性网状激活系统(ascendingreticularactivatingsystem)2 .广泛的大脑皮质神经元的完整性(中枢整合机构)三、意识障碍-临床分类(-)意识障碍：是指意识水平的下降。1 .嗜睡(SO
4、nInolent)：患者处于睡眠状态，唤醒后定向力基本完整，但注意力不集中，记忆稍差，如不继续对答，又进入睡眠。是意识障碍早期表现。常见于颅内压增高病人。2 .昏睡状态(StUPor)：处于较深的睡眠状态，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，作简单模糊的回答，旋即熟睡。3 .昏迷(COIna)意识丧失，对言语刺激无应答反应，可分为浅、中、深昏迷。表2-1昏迷程度的鉴别了解意识及其相关的重要结构明确意识不同层面的临床特点了解特殊类型意识障碍讲授法讲授法互动式讲授法互动式5m5m5m提问学生，对意识障碍了解的情况与学生互动，了解对意识障碍的知识储备的情况昏迷疼痛无意识腱反瞳孔生命体程度刺激自发动射对光征
5、如血反应作反射压、呼吸浅昏有反可有存在存在无变化迷应中昏很少减弱迟钝轻度变迷重刺或消化深昏激可无失消失迷有消失变化明无反显应(二)伴意识内容改变1.澹妄状态(deliriumstate)：严重定向力、自知力障碍，注意力涣散，不能与外界正常接触。常有错觉、幻觉，以错视为主，形象生动逼真，可有恐惧、外逃或伤人行为。急性谐妄状态：高热、中毒(如阿托品类)。慢性澹妄状态：慢性酒精中毒。(三)特殊类型意识障碍一醒状昏迷(comavigil)1.去皮层综合征(decorticate)可无意识睁眼闭眼，光、角膜反射存在，无意识咀嚼和吞咽，对外界刺激无反应，去皮层强直状杰，病理征(+),保持觉醒-睡眠周期(上
6、行网状激活系统未学习鉴别诊断受损)。可见于缺氧性脑病、大脑皮质广泛损害CVD及外伤等。2.无动性缄默症(akineticmutism)对外界刺激无意识反应，四肢不动、不语。无目的睁眼或眼球运动，睡眠-醒觉周期保留。伴自主神经功能紊乱，体温高、心跳或呼吸节律不规则、多汗、尿便潴留或失禁，无锥体束征。脑干上部或丘脑网状激活系统及前额叶-边缘系统损害。四、鉴别诊断闭锁综合征(IOCked-insyndrome)多见于CVD引起脑桥基底部病变，是皮质核束和皮质脊镶束双侧受损引起。表现几乎全部运动功能丧失(四肢和脑桥及其以下脑神经均瘫痪)。不能言语、不能吞咽、不能活动，但意识清醒并能以睁闭眼或眼球的上下
7、活动示意。临床上需与昏迷无动性缄默症鉴别。脑死亡大脑和脑干功能全部丧失患者对外界任何刺激均无反应，无自主运动，脊髓反射存在；脑干反射：对光反射、角膜反射、咳嗽反射完全消失，瞳孔散大固定，自主呼吸停止脑电活动消失TCD提示无脑血流灌注体感诱发电位提示脑干功能丧失上述情况持续12小时以上第二节认知障碍认知障碍：讲授法互动式4m人脑接受外界信息，经过加工处理，转换成内在的各种认知讲授法心理活动，从而获取知识或应用知识的过程，包括记忆语言视空间执行计算和理解判断力等。一、记忆障碍记忆包括 瞬时记忆:2秒 短时记忆:1分钟 长时记忆:可达数分钟、数天，甚至终生遗忘概念：对识记过的材料不能再认与回忆，或错
8、误的再障碍的临床特点互动式8m认与回忆类型：顺行、逆行、进行性、系统成分性遗忘I项行遗忘：不能回忆疾病发生以后经历的事件逆行遗忘：不能回忆疾病发生以前某一阶段的事件记忆减退 识记、保持、再认和回忆都减退记忆错误 记忆恍惚：似曾相识，旧事如新 错构：时间顺序上的错误 虚构：从未发生的事或体验回忆为确有其事记忆增强 远事记忆异常增强：躁狂症二、失语症(一)失语症(Aphasia)的概念失语症(aphasia)：脑损害所致的语言交流能力障碍，即后天获得性对各种语言符号(口语、文字、手语等)的表达及认识能力受损或丧失。(二)诊断的必要条件：1 .意识清晰、无精神障碍、严重智能障碍2 .无视、听觉缺损，
9、无口、咽喉发音器官肌肉瘫痪及共济运动障碍(Z)失语症-分类目前国内常用的失语症分类1.外侧裂周围失语综合征，共同点：病灶都在外侧裂周围区均有复述障碍。-Broca失语(BroCaaphasia,BA)-WerniCke失语(WerniCkeaphasia,WA)-传导性失语(CondUCtiOnaphasia,CA)2 .经皮层性失语(transcorticalaphasia),又称分水岭区失语综合征。共同点：病灶位于分水岭区，复述相对保留。一经皮层运动性失语(transcorticalmotoraphasia,TCMA)一经皮层感觉性失语(transcorticalsensoryaphasi
10、a,TCSA)一经皮层混合性失语(mixedtranscorticalaphasia,MT)3 .完全性失语(globalaphasia,GA)4 .命名性失语(anomicaphasia,AA)5 .皮层下失语综合征(subcorticalaphasiasyndrome)一丘脑性失语(thalamicaphasia,TA)一底节性失语(basalganglionaphasia,BaA)(四)失语症-临床特点1.BroCa失语一口语表达障碍最突出，呈典型非流利型口语，语量少，讲话费力，找词困难，电报式语言，语法差，复述、命名、阅读和书写障碍。一病变：累及优势半球BroCa区(额下回后部)，相不
11、同失语症的临床特点应皮层下白质、脑室周围白质及顶叶、岛叶损害。2 .Wernicke失语一口语理解严重障碍，流利型口语，滔滔不绝地说，讲话不费力，发音清晰，语调正常一较多语义错语（帽子一袜子），新语，答非所问，与理解一致的复述、听写障碍。一病变：位于优势半球WerniCke区（颗上回后部）。3 .传导性失语一复述不呈比例的受损是最大特点，自发讲话能说出的词也不能复述。一口语清晰，自发语言、听理解正常，语音错语，如铅笔一先北，找词困难。一病变：优势半球缘上回皮质或深部白质内弓状纤维。4 .经皮质性失语一复述较其它语言功能好，甚至是不成比例地好。一因病变部位不同，临床表现亦不同，临床特点及病变部位
12、如表2-35 .完全性失语又称混合性失语-所有语言功能（口语、听理解、复述、命名、阅读、书写）均严重障碍，可表现为哑，刻板性语言（吗、吧、哒等）。-蒲变；优势半球大范围病变，如大脑中动脉区大病灶。6.命名性失语一以命名不能为主要特征，呈选择性命名障碍，找词困难，赘语，在所给的供选择名称中能选出正确的名词一病变：多在优势半球颗中回后部或颗枕交界区三、失用症失用症（apraxia）的概念在企图作有目的或细巧动作时，不能准确执行所了解的随意性动作。一如不能按要求做伸舌、吞咽、洗脸、刷牙、划火柴和开锁等简单动作。但病人在不经意的情况下，却能自发地做这些动作。一脑部疾病时，患者无瘫痪、共济失调、肌张力障
13、碍和感觉障碍，无意识及智能障碍一病变部位多在左侧缘上回。三、视空间关系障碍患者不能正确判断自身及物品的位置图形背景分辨困难 空间定位和空间关系障碍 深度与距离判断障碍 物体恒常性识别障碍 地形定向障碍等四、执行功能障碍e确立目标、制定和修正计划、实施计划，从而进行有目的、自我控制的行为所必需的一组技能是一种综合运用知识信息的能力。学习失用症的概念及临床特点学习失认症的概念及临床特点学习失用症的临床表现讲授法互动式讲授法互动式讲授法互动式3m5m5m不能做计划，不能进行创新性的工作，不能对多件事进行统筹安排六、失用症失用症(apraxia)的概念在企图作有目的或细巧动作时，不能准确执行所了解的随
14、意性动作。一如不能按要求做伸舌、吞咽、洗脸、刷牙、划火柴和开锁等简单动作。但病人在不经意的情况下，却能自发地做这些动作。一脑部疾病时，患者无瘫痪、共济失调、肌张力障碍和感觉障碍，无意识及智能障碍一病变部位多在左侧缘上回。观念性失用症：失去执行复杂精巧动作的观念，只能做单一或分解动作，不能把各分解动作按次序有机地组合成一套完整动作，把前后顺序搞错。病变位于左侧顶叶后部、缘上回及脐服体。观念运动性失用症：患者可以自动、反射完成动作，知道并可说出如何做，但不能按指令完成复杂的随意或模仿动作如伸舌、刷牙等，却可以在进食时无意识地自动伸舌舔唇边的米粒。日常生活多不受影响。病变位于左侧缘上回(动作观念形成
15、区)。肢体运动性失用症：仅限于上肢远端，失去执行精巧、熟练动作能力，患者执行口令、模仿及自发动作均受影响，如不能书写、扣衣、擦燃火柴等精细动作。为双侧或对侧运动区(4区及6区)及其纤维或骈月氏体前部病变所致。结构性失用症主要涉及空间关系的结构性运用障碍。空间分析和综合能力障碍。病变位于非优势半球枕叶于角回之间的联合纤维中断。穿衣失用症不能正确穿脱衣裤，有顶叶病变。与视空间定向障碍有关，合并结构性失用、偏侧忽视和失语等。七、失认症失认症(agnosia)的概念不能通过某种感觉辨认以往熟悉的物体，却能通过其它感觉通道识别。一如看到手表不知为何物，触摸表外形或听表走动声音，可知是手表。一脑损害患者无
16、视觉、听觉、触觉、智能及意识障碍。第四节、痫性发作与晕厥学习失认症的临床表现讲授法互动式5m3m7m痫性发作（SeiZUre）：脑神经元异常放电引起的短暂的脑功能障碍。痫性发作的临床表现形式多种多样意识障碍运动异常感觉异常精神异常自主神经功能异常病因引起脑部结构或代谢异常的各种局限性或广泛性病因，或目前尚不明确的原因均可导致痫性发作。晕厥（SynCoPe）因大脑半球及脑干血液供应减少，导致的伴有姿势张力丧失的发作性意识丧失，但可很快恢复。原因：血压突然下降，心输出量减少，急性广泛性脑供血不足。二、晕厥晕厥（SynCoPe）的概念.因全脑血流量突然减少，而致短暂发作性意识丧失，并因姿势性张力丧失
17、而倒地，但可很快恢复。.原因：血压突然下降，心输出量减少，急性广泛性脑供血不足。三、晕厥-分类L反射性晕厥调节血压和心率的反射瓠功能障碍，或自主神经疾病所致。包括：血管减压性晕厥（普通晕厥）最常见；直立性低血压性晕厥；特发性直立性低血压性晕厥（Shy-Drarger）,颈动脉窦性、排尿性、吞咽性、咳嗽性、舌咽神经痛性晕厥等.2 .心源性晕厥心律失常、急性心腔排出受阻（瓣膜病冠心病）、肺血流受阻.3 .脑源性晕厥各种严重脑血管闭塞性疾病引起全脑供血不足.如：短暂性脑缺血发作、高血压脑病、主动脉弓综合征、基底动脉性偏头痛，以及脑干病变，如肿瘤、炎症、血管病、损伤、延髓血管运动中枢病变等.4 .其他
18、晕厥：哭泣性晕厥、低血糖性晕厥、严重贫血性晕厥.四、晕厥-临床特点1 .发作前期出现短暂而明显的自主神经症状，头晕、苍白、出汗、恶心、恍惚、无力、打哈欠。先兆期持续数秒至数十秒。2 .发作期患者感觉眼前发黑、站立不稳，出现短暂的意识丧失而倒地。意识丧失数秒至数十秒.神经学习痫性发作的临床表现学习晕厥的临床表现讲授法互动式讲授法互动式5m5m5m系统检查无阳性体征。3.恢复期患者意识转清，仍有面色苍白、恶心、出汗、周身无力等，经数分或数十分钟休息可缓解，不遗留任何后遗症。第六节、眩晕和听觉障碍（VertigOandAuditoryDisorders）一、眩晕（VertigO）的概念患者主观感觉自
19、身或外界物体呈旋转感或升降、直线运动、倾斜、头重脚轻等感觉。是一种自身或外界物体运动性幻觉，是对自身平衡觉和空间位象觉的自我体会错误。头晕（dizziness）：常缺乏自身或外界物体的旋转感，可仅表现为头重脚轻、行走不稳等。二、眩晕-临床分类及表现1 .系统性眩晕病因：由前庭系统病变引起，是眩晕的主要原因。可伴有平衡障碍、眼球震颤及听力障碍。（1）周围性眩晕（真性眩晕）病变见于前庭感受器及前庭神经顷外段（未出内听道），如迷路炎、中耳炎、前庭神经元炎、内耳眩晕症（Meniere病）等（2）中枢性眩晕（亦称假性眩晕）病变在前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束及皮质和小脑的前庭代表区，多见
20、于椎基底动脉供血不全，小脑、脑干及第四脑室肿瘤，颅内高压症，听神经瘤和癫痛等。2 .非系统性眩晕病因：是由前庭系统以外的全身系统疾病引起，如眼部疾病、贫血、血液病、心功能不全、感染、中毒及神经功能失调等。特点：是头晕眼花或轻度站立不稳，无眩晕感，很少伴有恶心、呕吐，亦无眼震。三、听觉障碍-临床分类及表现1 .耳聋1.1 传导性耳聋（传音性耳受）：外耳道和中耳病变，如外耳道异物或用咛、骨膜穿孔和中耳炎等。1.2 神经性耳聋（感音性耳聋）：内耳、听神经、蜗神经核核上听觉通路病变所致.L3混合性耳聋传导性及神经性耳聋同时存在2 .耳鸣概念无外界声音刺激，患者却主观听到持续性声响。病变是由听感受器及其
21、传导径路病理性刺激所致的主观性耳鸣。3 .听觉过敏学习眩晕的临床表现学习听觉障碍的临床表现讲授法互动式讲授法互动式5m概念声音呈病理性增强，即患者感觉到的声音较真正听到的强。病变常见于面神经麻痹时，因镣骨肌瘫痪使微弱的声波振动即导致内淋巴强烈震荡而引起。第十节肌肉萎缩muscularatrophy肌萎缩：由肌肉营养不良导致骨骼肌容积缩小、肌纤维数目减少。病因为下运动神经元或肌肉病变导致。神经源性肌萎缩脊髓前角细胞和延髓运动神经核病变；神经根、神经丛、神经干及周围神经病变，伴有感觉障碍，常见于格林-巴利综合征。肌源性萎缩：肌肉病变所致，不按神经分布，多为近端型(骨盆带、肩胛带)，对称型肌萎缩。常
22、见于进行性肌营养不良、强直性肌营养不良、肌炎。伴肌无力，无感觉障碍和肌束震颤。血清酶增高。EMG肌源性损害。肌活检肌纤维肿胀破坏，横纹消失，空泡形成，核聚集中央，间质结缔组织增生，炎症细胞浸润。脑卒中病人可出现废用性肌萎缩。肌肉血管病变可导致缺血性肌萎缩第十二节共济失调AtaXia共济运动：前庭、脊髓、小脑和锥体外系共同参与下完成运动的协调和平衡。共济失调(ataxia)：指小脑、本体感觉及功能障碍所致的运动笨拙和不协调，并非肌无力，可累及四肢、躯干及咽喉肌，引起姿势、步态和语言障碍。小脑性共济失调-临床表现4 .眼球运动障碍眼外肌共济失调导致眼球运动障碍5 .肌张力减低腱反射减弱或消失。腱反
23、射呈钟摆样，前臂回弹现象。大脑性共济失调-临床表现颗叶性共济失调较轻，表现一过性平衡障碍，可伴偏盲，不易早期发现。顶叶性共济失调对侧患肢不同程度共济失调，闭眼时症状明显，深感觉障碍不重或呈一过性；两侧旁中央小叶后部受损，可出现双下肢感觉性共济失调及尿便障碍。感觉性共济失调检查：音叉震动觉及关节位置觉缺失。闭目难立(ROmberg)征：闭眼时身体立即向前后左右各方向摇晃。第十三节步态异常gaitdisorders痉挛性偏瘫步态肌肉萎缩的类型共济失调的类型步态异常的类型讲授法讲授法讲授法5m痉挛性截瘫步态慌张步态摇摆步态：进行性肌营养不良跨阈步态：腓总神经损伤，足尖下垂感觉性共济失调步态：腿部动作
24、过大，双足触底较重小脑步态：两腿分开，步基宽大第十四节不自主运动InVolUntaryMovement震颤：是主动肌与拮抗肌交替收缩引起的一种节律性颤动。1 .静止性震颤(statictremor)在安静和肌肉松弛的情况下出现的震颤；安静时出现，活动时减轻，睡眠时消失；手指有节律的抖动，4-6次/秒；常伴有肌强直(rigidity),或称强直性肌张力增高。呈铅管样强直(Iead-PiPerigidity)或齿轮样强直(COgWheeIrigidity)o2 .动作性震颤(statictremor)姿势性震颤：运动完成时，肢体和躯干主动保持某种姿势时才出现，肢体放松时消失，见于特发性震颤、酒精中
25、毒、肝豆病变等运动性震颤：意向性宸颤。肢体有目的的接近目标时，运动过程中出现震颤。见于小脑病变3 .舞蹈症(ChOrea)尾状核壳核病变。肢体不规则、无节律、无目的的不能随意控制的动作。表现转颈、耸肩、手指间断性屈伸(挤牛奶样抓握)、摆手和伸臂等舞蹈样动作，伴肢体张力低，可有扮鬼脸动作。安静时减轻,睡眠后消失。见于小舞蹈病、Huntington舞蹈病及药物诱发的舞蹈症如神经安定剂(酚嘎嗪类、氟哌唬醇)。4 .手足徐动症(athetosis)肢体远端游走性肌张力增高或减低动作，产生手腕及手指做缓慢交替的伸屈动作。脑炎、播散性脑脊髓炎、核黄疸。5。扭转痉挛：躯干和四肢发生的不自主的扭曲运动。躯干及
26、脊旁肌引起围绕躯干或肢体长轴的缓慢旋转性不自主的扭曲运动。表现手过伸或过屈、足内翻、头侧屈或后伸、躯干屈曲扭转、眼睛紧闭及固定的怪异表情。痉挛性斜颈。6 .抽动症单个或多个肌肉的快速收缩，固定或游走，表现为挤眉弄眼，面肌抽动，撅嘴等。抽动时会不自主发音，或伴有秽语。儿童多发、重复性肌肉抽动，面肌、发音肌。第十五节尿便障碍排尿障碍不自主运动的类型讲授尿便障碍讲授法、互动式讲授法感觉障碍性膀胱：损伤脊髓后索，致脊髓排尿反射弧传入障碍，感觉性无张力膀胱。无尿意。排尿障碍，膀胱压力低，容量增大残余尿增多。运动障碍性膀胱：懿髓前角或前根，导致脊髓排尿反射弧的传出障碍，运动性无张力膀胱。尿意存在。自主性膀
27、胱：病变损害脊髓排尿反射中枢或马尾或盆神经，脱离感觉、运动神经支配成为自主器官。反射性膀胱：髓做以上横贯性病变损害两侧锥体束，完全由麟髓中枢控制排尿，并引起排尿反射亢进，又称自动性膀胱。表现为尿频、尿急、尿失禁。无抑制性膀胱：由于皮层和锥体束病变使其对撕髓排尿中枢的抑制减弱所致。表现为尿频、尿急、尿失禁。结束部分：总结本次课的重点内容讲授法教案附页教学参考资料教师参考：1 .神经病学史玉泉主编第二版2 .DUUSS神经系统疾病定位诊断学第二版P1-3003 .神经病学（第5版）王维治主编人民卫生出版社出版学生参考：专业书籍：神经病学史玉泉主编第二版上海科技出版社出版专业期刊：有关网址：思考题与作业思考题：1、意识障碍的类型2、认知障碍的临床特点3、痫性发作与晕厥的区别4、眩晕与听觉障碍的临床特点5、常见的异常步态作业：预习下一章其它说明任课教师需认真准备相应教学内容，熟悉相关解剖知识和神经科相关部位损伤的临床表现。教学效果与课后分析
