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1、教案首页课程名称中文牙周病学英文Periodontics授课对象20级口腔专业本科层次课时2学时授课周节第教学周周第上“大节上课教室西三教学楼401授课章节笫十一章牙周炎的伴发病变第一节牙周-牙髓联合病变第二节根分叉病变第三节牙周脓肿第四节牙龈退缩第五节压根面敏感第六节呼吸异味（口臭）教学目标与要求教学目标：掌握：1、牙周牙髓联合病变诊断及鉴别诊断、治疗原则。2、牙周脓肿与牙龈脓肿、牙槽脓肿的鉴别、牙周脓肿的治疗原则。熟悉：根分叉病变的临床表现、根分叉病变的分度了解：根分叉病变治疗原则及牙龈退缩的病因教学要求：学生预先复习口腔组织病理、口腔解剖生理、牙髓病学等前期课程的有关章节教学重点与难点教
2、学重点：牙周牙髓联合病变的临床表现及治疗原则。教学难点：1 .牙周牙髓联合病变的诊断2 .根分叉病变的分度治疗教学方法与手段教学方法：讲授法、讨论法、演示法、实验法、启发式、案例式、互动式、实习式、自主式等多种方式教学手段：主要包括电化教学（投影、幻灯、音像、语音室等）、计算机辅助教学（CAI）和基于网络的教学等教学手段教材与教具教材：牙周病学、孟焕新、人民卫生出版社、再版时间2008.1、第3版教具：课件、多媒体专业词汇【要求中英对照】侵袭性牙周炎(aggressiveperiodontitis,AgP)慢性牙周炎(ChronicPeriodontitisjCP)釉突(enamelproje
3、ction)局限型侵袭性牙周炎(localizedaggressiveperiodontitis,LAgP)广泛型侵袭性牙周炎(generalizedaggressiveperiodontitis,GAgP)教学内容与时间分配引言部分：问题引入或强调上次课要点、介绍本次课的教学目标以及提示重点难点等5分钟基本部分笫十一章牙周炎的伴发病变85分钟笫一节牙周-牙髓联合病变45分钟笫二节根分叉病变20分钟笫三节牙周脓肿10分钟笫四节牙龈退缩10分钟笫五节牙根敏感及根面幽自学结束部分：10分钟基本内容的归纳总结、强调重点、布置课后作业和思考题、提示下次课预习的章节以及自学的内容等教案正文（讲授概要与教
4、学过程设计）讲授内容教学过程设计第一节牙周一牙髓联合病变牙髓组织和牙周组织在解剖学方面是互相沟通的,在组织发生学方面均来源于中胚叶或外中胚叶。牙周炎和牙髓根尖周病的发病因素和病理过程虽不完全相同,但牙周袋内和感染的牙髓内都存在以厌氧菌为主的混合感染,它们所引起的炎症和免疫反应有相似之处。因此,二者的感染和病变可以互相影响和扩散,导致联合病变的发生。1 .牙周、牙髓之间的联系：图示牙周、牙髓的交 通联系1）根尖孔:牙周组织和牙髓的重要通道,血管、神经和淋巴通过根尖孔互相通连2）侧支根管:以根尖1/3处最多,占总牙数的17%o故在深牙周袋到达近根尖1/3处时,牙髓受影响的机会就大大增加。另外,在多
5、根牙的根分叉区也有约20%60%的牙有侧支（或称副根管）,有时同一个牙齿可有多个根管侧支。3）牙本质小管（尤其是牙骨质破坏脱落后）约有10%的牙齿在牙颈部无牙骨质覆盖,牙本质直接暴露。此外,牙颈部的牙骨质通常很薄,仅15-60m,很容易被刮除或被硬牙刷磨除,使下方的牙本质暴露。2 .临床类型：1）牙周病变引起牙髓病变图示及病例讨论探 讨牙周病 变引起牙 髓的改变 的机制及 临床表现。a.逆行性牙髓炎：牙周病变达根尖1/3,深牙周袋内的细菌、毒素通过根尖孔或根尖1/3处的根管侧支进入牙髓,表现为典型的急性牙髓炎。检查时可见患牙有深达根尖区的牙周袋或严重的牙龈退缩,牙齿一般松动达度以上。b.牙髓退
6、行性变：牙周病变,袋内的毒素可长期经牙本质小管、侧支根管慢性刺激牙髓。国内高志荣等报告因牙周炎拔除的无龈牙中,64%有牙髓的炎症或坏死。c.在牙周治疗中，通过侧支根管或牙本质小管引起牙髓炎（少见）。此时牙周病变重+剧痛+无龈。2）牙髓病变引起牙周病变a.牙髓坏死后，通过侧支根管，牙本质小管，引起牙周病变。b.根尖脓肿从牙周溢脓。c.牙髓治疗过程侧穿，消毒药物渗漏。3）牙周病变与牙髓病变并存：根尖周病变、牙周袋的形成、牙槽骨的吸收。3 .治疗原则：彻底的牙髓治疗+牙周治疗1)由牙髓根尖病变引起牙周病变的患牙：清除作为感染源的牙髓一清除牙周袋内的感染f完善的根管充填。本型的预后一般较好，根尖和牙周
7、病变常能在数月内愈合。2)有深牙周袋,而牙髓尚有较好的活力:可先行牙周治疗,消除袋内感染,必要时行牙周翻瓣手术和调牙合,以待牙周病变愈合。必要时作牙髓治疗床表现。3)逆行性牙髓炎的患牙能否保留,主要取决于该牙牙周病变的程度和牙周治疗的预后。如果牙周袋能消除或变浅,病变能得到控制,则可先作牙髓治疗,同时开始牙周炎的一系列治疗；如牙周病变已十分严重,不易彻底控制炎症,或患牙过于松动,则可直接拔牙止痛。第二节根分叉病变(furcationinvolvement)根分叉病变是指牙周炎的病变波及多根牙的根分叉区,可发生于任何类型的牙周炎。以下颌第一磨牙的患病率最高,上颌前磨牙最低。发生率随年龄增大而上升
8、。1 .病因：多根牙牙周炎发展涉及根分叉区牙合创伤是本病的加重因素，对牙合创伤特别敏感，易加重损害根分叉区的牙槽骨特殊的局部解剖因素：a.牙根复合体：牙根复合体(rootcomplex)是牙齿釉牙骨质界根方的部分，该部分由牙骨质覆盖，它可分为两部分：根柱和根锥体。图示根分叉病变的 病理基础。b.根柱(roottrunk)：是指牙根尚未分开的部分。其长度为釉牙骨质界至两根分开处的距离。通常第一磨牙的根柱长度大于第二磨牙和第三磨牙。在同一个牙齿上，各个牙面的根柱长度可以不同。根柱较短的牙，根分叉的开口离牙颈部近。一旦发生牙周炎，较易发生根分叉病变，而根柱长者，则不易发生根分叉病变，一旦发生则疗效较
9、差。c.根分叉开口处的宽度及分叉角度：牙根分叉的角度由第一磨牙向第二、第三磨牙依次减小。分叉开口处的宽度差异较大。根分叉开口处的宽度越窄，分叉角度越小，根分叉病变的治疗就越困难。d根面外形：上颌磨牙的近中颊根和下颌磨牙的近中根均为颊舌径明显地大于近远中径的扁根，它们向着根分叉的一侧常有沿冠根方向的犁沟状的凹陷，深度大约0.3mm,牙根的横断面呈“沙漏状”。e.牙颈部釉突：釉突(enamelprojection)是牙颈部釉缘向或进入根分叉的伸展。多见于磨牙颊面。颈部釉突处无牙周膜附着，仅有结合上皮，故在牙龈有炎症时，该处易形成牙周袋。副根管:有人曾报导了在检查的根分叉区域中，有76%存在副根管，
10、而且存在不只一个副根管。磨牙牙髓的感染和炎症可通过髓室底处的副根管扩散到根分叉区，造成该处的骨吸收和牙周袋。2 .临床表现：根据根分叉处牙周组织破坏程度对根分又病变进行分度.主要根据探诊和X线来判断病变的程度。Glickman分度标准：1度一探针尖能探到根分叉的外形,但水平方向尚不能探人;X线片检查尚无明显的骨吸收.（可行一般牙周治疗）用多个模型、临床的 X线照片讲 解不同程 度根分叉 病变的临 床表现、治 疗方法的 选择。2度一探针能从水平方向探人根分叉处,但尚有一部分牙槽骨存在,使探针不能贯通根分又区;X线片可见根分叉处有小范围的密度减低区,或仅见该处牙周膜增宽.（洁刮治等效果好）3度一一
11、探针能贯通根分叉区,但仍有牙龈覆盖;X线片显示根分叉区有明显的三角形骨吸收区.（可将牙半切Or截根术，以通畅引流，便于清洁）4度一一根分叉完全暴露通畅,无牙龈覆盖,分为四度：（使用特殊清洁工具）3 .根分叉病变的探查工具:一般用尖探针.也有专门设计的弯探针（NaberS探针）,顶端为钝头,有的探针上有刻度.方法:用探针探查多根牙的根分叉区.检查下颌磨牙时,从颊侧和舌侧中央处分别探查;检查上颌磨牙时,从颊侧中央处探查颊侧根分叉区,从腭侧的近中和远中分别探查近中和远中的根分又区.探查的内容:包括是否能探到根分叉区,探针能否水平方向进人分叉区及水平方向探人的程度,分叉的大小,根柱的宽窄,有无釉突.还
12、应注意检查根分叉区是否暴露.三、治疗：治疗目标：清除或改善因病变所造成的缺陷，形成有利于控制菌斑和长期保持疗效的局部形态，对早期病变促使有一定程度的新附着。第三节牙周脓肿1 .病因：细菌侵入深部组织引流不畅，复杂袋或袋口深洁刮治中，将感染源带入软组织中机体抵抗力下降，糖尿病等2 .临床表现：急性牙周脓肿发病突然，在患牙的唇颊侧或舌腭侧形成半球肿胀突起牙龈红、肿、疼痛，牙齿松动感、叩痛反牙与的调现肿病强出脓尿复周 糖 关后期脓肿有波动感可伴有全身症状：全身不适，局部淋巴结肿大系病例讨论急性牙周脓肿未及时治疗可呈慢性。3 .诊断1）牙周脓肿与龈脓肿的鉴别2）牙周脓肿与牙槽脓肿的鉴别4 .治疗：治疗
13、原则是止痛、防止感染扩散以及使脓液引流。1）在脓肿初期服液尚未形成前,可清除大块牙石,冲洗牙周袋,将防腐收敛药引入袋内,必要时全身给以抗生素或支持疗法。2）当脓液形成,出现波动时,可根据脓肿的部位及表面粘膜的厚薄,选择从牙周袋内或牙龈表面引流。脓肿引流：脓肿切开时表面有两种切口横切：在低位，适于浅在脓肿，切口宜大，去除分隔强调切开引流注意 在脓肿的 低位顺切：顺长轴方向，波动最明显处切，适于深在脓肿，从膜龈连合至龈缘，保持龈孔头完整，勿切开，要置橡皮引流条。慢性牙周脓肿可在洁治的基础上直接进行牙周手术。根据不同情况,作脓肿切除术或翻瓣3）防止感染扩散：局部和全身使用抗生素4）进一步的牙周治疗第
14、四节牙龈退缩（gingivalrecession）也有人称为边缘组织退缩，是指牙龈缘向釉牙骨质界的根方退缩致使牙根暴露,在严重的牙龈退缩处当然也发生牙槽骨相应的吸收。造成牙龈退缩的原因有各方面的,常见的情况如：1 .刷牙不当使用过硬的牙刷、牙膏中磨擦剂的颗粒太粗、拉锯式的横刷法等。2 .不良修复体如低位卡环、基托边缘压迫龈缘。3 .解剖因素：不导龈示因牙 图原的缩同致退1）牙齿的唇（颊）向错位使唇侧牙槽骨很薄,甚至存在骨开窗或骨开裂。2）附着龈过窄和唇、颊系带的高位附着3）牙龈结缔组织的厚度4 .正畸力与牙合力5 .牙周炎治疗后：治疗原则：L少量、均匀的牙龈退缩一般无症状,不需处理。6 .牙龈
15、退缩持续进展,则应仔细寻找原因,并针对原因进行治疗,如改变刷牙习惯、改正不良修复体、调整咬合力或正畸加力等。无论有无明确的原因。7 .一旦发生较广泛的牙龈退缩后,较难使其再生而恢复原有的高度,治疗主要是防止其加重。8 .对于个别或少数前牙的牙龈退缩而影响美观者,可用侧向转位瓣手术、游离龈瓣移植术、结缔组织移植等手术来覆盖暴露的根面。9 .牙槽骨板太薄或骨开裂者,也可用引导性骨再生手术来治疗。教案附页教学参考资料教师参考：樊明文主编.临床口腔病学.武汉：湖北科学技术出版社，1997学生参考：专业书籍：樊明文主编.临床口腔病学.武汉：湖北科学技术出版社，1997专业期刊：中华口腔医学杂志、实用口腔医学杂志有关网址：http：/思考题与作业1牙周病引起牙髓病病变的临床表现及治疗。2根分叉病变治疗的最新观点。3急性牙周脓肿的临床表现及应急措施。其它说明教学效果与课后分析
