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1、教案首页课程名称中文必需病学英文Cariology授课对象20级口腔专业本科层次课时2学时授课周节第教学周周第1-2节上课教室西三教学楼301室授课章节笫四章第病治疗第1节非手术治疗第2节牙体修复治疗的生物学基础第3节牙体修复与材料选择的原则第4节窝洞的分类与结构第5节深踽的治疗第6节根面踽的治疗教学目标与要求教学目标：掌握：GV.Black分类法，抗力形和固位形；窝洞预备的基本原则和基本步骤；牙体修复原贝!1；深踽的治疗原则和治疗方法。熟悉：牙体修复的生物学基础了解：非手术治疗的的定义、适应证、方法和机制；根面髓的治疗原则。教学要求：学生预先复习口腔组织病理、口腔解剖生理等前期课程的有关章节
2、教学重点与难点教学重点：1 .窝洞预备的基本原则。2 .深耦的治疗原则和治疗方法教学难点：深踽的治疗方法教学方法与手段教学方法：讲授法、讨论法、演示法、实验法、启发式、案例式、互动式、实习式、自主式等多种方式教学手段：主要包括电化教学(投影、幻灯、音像、语音室等)、计算机辅助教学(CAI)和基于网络的教学等教学手段教材与教具教材：【牙体牙髓病学樊明文主编人民卫生出版社出版2012年7月、第4版】教具：【课件、多媒体、放大的牙模型】专业词汇踽病dentalcaries,toothdecay；获得性膜acquiredpellicle教学内容与时间分配引言部分：复习上节课的内容，引出本节课的重点基本
3、部分：第四章耦病治疗85分钟第1节非手术治疗10分钟第2节牙体修复治疗的生物学基础15分钟第3节牙体修复与材料选择的原则5分钟第4节窝洞的分类与结构20分钟第5节深睛的治疗20分钟第6节根面耦的治疗15分钟结束部分：总结重点难点及预习内容5分钟讲授内容注解SS病治疗的目的 终止病变 保护牙髓 恢复牙的形态、功能及美观 维持与临近组织的正常解剖关系第一节非手术治疗(Non-operativetherapy) Drugs Remineralizativetherapy Preventiveresinrestoration一、药物治疗：用化学药物处理糖损，使病变终止或消除的方法。L常用药物：(1)氟
4、化物：75%氟化钠甘油糊剂、8%氟化亚锡溶液、含氟凝胶、含氟涂料、酸性磷酸氟化钠溶液(2)硝酸银：10%硝酸银和氨硝酸银2 .适应证 恒牙早期踽，未形成精洞，病变在平滑面(颊、舌面) 乳牙大面积浅耦不易备洞者，1年内将被替换 静止踽3 .方法 磨除病变组织 清洁干燥牙面 涂布药物4 .氟化物75%氟化钠甘油糊剂8%氟化亚锡溶液酸性磷酸氟化钠(APF)含氟凝胶(1.5%APF)含氟涂膜(FluorProtector)作用机理形成氟磷灰石，增加牙釉质抗酸力促进牙釉质再矿化，抑制细菌的生长，产酸等5 .硝酸银氨硝酸银10%硝酸银溶液还原剂：丁香油10%福尔马林2.5%碘酊对苯二酚焦性没食子酸盐水硝酸
5、银的作用机理硝酸银与人体组织和细菌的蛋白结合形成蛋白银沉淀，低浓度有收敛、抑菌作用，高浓度能杀灭细菌.硝酸银用于耦损区，使用还原剂后生成的黑色还原银或灰白色的碘化银，可渗人釉质和牙本质中，有凝固有机质、杀灭细菌、堵塞釉质孔隙和牙本质小管的作用。图片示教药物治疗早期踽的过程，提示学生硝酸银治疗早期踽的缺点。讲授内容二.再矿化疗法：用人工的方法使已经脱矿、变软的釉质发生再矿化，恢复硬度，使早期釉质踽终止或消除的方法。适应证 光滑面早期踽(踽斑白垩斑或褐斑) 踽易感者用于预防 再矿化液的组成 含有不同比例的钙、磷和氟 钙磷之比为1.63 PH7再矿化液 方法含漱、局部涂擦三、预防性树脂充填： 适应症
6、：1) .窝沟内的微小踽坏，精坏未累及牙本质2) .窝沟可疑踽治疗方法：笫二节牙体修复的生物学基础一.牙釉质：1) .牙釉质含大量的无机物，是全身最硬的组织。切割牙釉质是产热多。必需用高速、锋利的器械、冷水冷却。2) .牙釉质靠牙本质支持和营养，牙釉质下方一旦失去牙本质支持，就会形成无基釉。为防止无基釉形成必须了解釉柱的排列方向3) .牙釉质的厚度随不同牙、不同牙面不同。了解牙釉质的厚度可以帮助确定洞深及酸蚀粘结的效果二、牙髓牙本质复合体1.从洞底到髓腔的牙本质厚度是牙髓免于剌激的最重要因素O.5mm的牙本质可减少75%的有毒物质Imm的牙本质可减少90%的有毒物质2 .当牙本质受到长期弱的刺
7、激时，在相应的牙髓端形成修复性牙本质牙本质受到急性、强的刺激时，成牙本质细胞变性坏死、严重时牙髓发炎、坏死备洞时切忌对牙髓牙本质复合体造成过大刺激3 .牙本质和牙髓组织的结构及反应性随不同年龄而有差异。年轻人牙本质通透性高，髓腔大，髓角高，神经血管丰富，细胞多，修复能力强。随着年龄的增长，牙本质小管钙化，通透性降低，髓腔变小，纤维成分增多，修复能力下降。在牙体手术时应考虑到这些变化。4 .牙髓的修复性反应1)原发性牙本质和继发性牙本质2)修复性牙本质注解根据学生很多在做正畸 治疗，提问如 何减少正畸 治疗时耦齿 的发病率图片示教治疗方法图片示教牙本质小管的 总面积在不 同深度牙本 质内的区别。
8、3)硬化性牙本质讲授内容注解4）死区三、CementumCementumcontains5055%organicmatrixandwater.Itisnotharderthanenamelanddentine0由于牙骨质的板层结构且矿化程度明显较釉质低，此处酸蚀粘接效果差四、Gingiva/periodontaltissuesL充填体的外形图片示教悬2.充填体的邻接关系第三节牙体修复与材料选择的原则牙体修复：包括手术和治疗两个部分，首先通过牙体手术过程清除已经病变的牙体组织或失去支持的牙体组织及细菌，将牙体制备成一定形状的窝洞，使充填体能够长期保持而不松动脱落，再采用适当的材料恢复牙齿的形态与
9、功能。一、牙体修复的原则突的危害。1.生物学原则强调整体观1）去净糖坏组织、感染牙本质，消除感染源，终止耦病过程。2）保护牙髓组织3）尽量保留健康牙体组织4）注重患者身心健康2.力学原则：预备抗力形和固位形，防止修复体的松动，脱落和修复体及牙的折裂。二、充填材料选择的原则L充填材料的性能要求 生物学性能a.无毒、无蓄毒作用b.无刺激作用（牙髓、牙粮和粘膜）c.无四致（致癌、致畸、致突变和致过敏） 化学特性a.稳定，在口腔内不溶解、不腐蚀、不变色b.固化收缩小C.对牙体组织有化学粘接性d.有适当的操作时间，可塑性好，操作方便 物理特性a.有足够的机械强度（抗压强度、抗张强度、抗弯强度和抗冲击强度
10、），耐磨b.弹性模量大，受力后变形小C.热膨胀系数与牙体组织接近d.不良导体（温度、电）e.对X射线阻射f.色泽与牙齿接近，抛光性好 其他念讲授内容注解a.必要时易于去除b.价格便宜2.充填材料的选择(1)患者的具体情况：对美观的要求，经济状况(2)牙齿的部位前牙：美观后牙：机械性能和耐磨性隔易感者：含氟化物充填材料(3)窝洞所在的部位和承受咬合力(4)其他在口内存留的时间和对颌牙修复材料的种类第四节窝洞的结构与分类窝洞：用牙体外科手术的方法将精坏组织去净，并按要求备成一定的洞型，以容纳和支持充填材料，达到恢复牙齿形态和功能的目的。一.窝洞的分类Classificationofdecaycav
11、ityItwillbeeasiertodescribethetechnicalproceduresifcavitiesareclassifiedanddifferentpartsofthecavitygivenstandarddescriptions.Althoughcavities(preparation)havebeenclassifiedinmanyways,themostwidelyacceptedclassificationistheonedevisedbyG.V.Black(1908),whonowisknownasthefatherofoperativedentistry.Cla
12、ssI：发生在所有牙面发育点隙裂沟的睛损制备的窝洞。包括磨牙和前磨牙的牙合面洞、上前牙腭面洞、下磨牙颊面牙合2/3的颊面洞和颊牙合面洞、上磨牙腭面牙合2/3的腭面洞和腭牙合面洞。ClassII:发生于后牙邻面的耦损所备成的窝洞。包括磨牙和前磨牙的邻面洞、邻牙合面洞、邻颊面洞、邻舌面洞和邻牙合邻洞。ClassIIl前牙邻面未累及切角的耦损所备成的窝洞。包括切牙和尖牙的邻面洞、邻舌面和邻唇面洞。ClassIV:前牙邻面累及切角的精损所备成的窝洞包括切牙和尖牙的邻切洞。ClassV:所有牙的颊(唇)舌面颈1/3处的踽损所备成的窝洞。包括前牙和后牙颊舌面的颈1/3洞。ClassVI发生在前牙和后牙牙尖
13、等自洁区的睛损制备的窝洞二.窝洞的命名窝洞的名称可根据窝洞所在的牙面命名，如牙合面洞、近中洞、近中牙合面洞等；也可以窝洞所包括牙面数命名，如单面洞、复面洞等。临床上为了几记录以所在牙面英文名称的第一个字母或前两个字母作为符号，具体如下：切端为I(incisiveSurface.)颊侧为B(buccalS.)舌侧为LdingualS.)强调讲授内容注解唇侧为La(labialS.)牙合面为O(occlusalS.)近中面为M(medialS.)远中面为D(distalS.)符号应按习惯的排列顺序书写，如近中咬合面写为MO,不写为0M,其它如DO,BO,MOD,BOD等均为习惯写法。符号记在牙位的
14、右上方,如右上第一磨牙近中牙合面洞记为6M0三.窝洞结构：窝洞由洞壁、洞角及洞缘角构成。1洞壁：组成窝洞的内面统称为洞壁。按其所在牙面部位命名，如近中壁、远中壁、颊壁、舌壁、髓壁、轴壁、赧壁等。2洞角：两个洞壁相交构成的角称为线角(LineangIes),三个洞壁相交形成的角称为点角(pointangles)O线角及点角的命名均以构成他们的各洞壁名称联合命名，如颊轴线角、轴髓线角、颊酸轴点角、舌轴点角等。3洞缘(CaVOSUrfaCemargin)：洞侧壁与牙齿表面的相交线称为洞缘，也称为洞面角、洞缘角。4抗力型(resistanceform)抗力型：使充填体和剩余牙体组织获得足够的抗力，在承
15、受咬合力时不折裂的形态。窝洞的主要抗力型包括：洞深、盒状结构、阶梯结构、窝洞外形、去除无基釉和避免形成无基釉、薄壁弱尖的处理洞深 洞底位于健康牙本质上 洞深釉牙本质界下0.2-0.5mm 部位不同，洞深不一样： 牙合面洞：1.5-2mmo 邻面洞：IT.5mm即可。 材料不同，洞深不一样：盒状结构底平、壁直、点线角圆钝阶梯结构 双面洞的牙合面洞底与邻面洞的轴壁形成阶梯 轴壁与髓壁形成的轴髓线角应圆顿。 邻面的敲壁与牙长轴垂直，深度不少于ImnL 轴髓线角与鸠尾峡不能处于同一垂直平面上窝洞外形 窝洞的外形线为圆缓曲线 避开承担咬合力的尖、崎 洞缘线应避开咬合接触区并尽可能与边缘靖、横(斜)靖平行
16、去除无基釉和避免形成无基釉讲授内容注解薄壁弱尖的处理5.固位型(retentionform)：能使充填体保留于洞内，防止承受咬合力后移位、脱落的形态。窝洞的主要固位型包括：(D侧壁固位(2)倒凹固位(undercut)(3)鸠尾固位(dovetail)(4)梯形固位侧壁固位窝洞有足够深度呈底平、壁直的盒状洞型倒凹固位(undercut) 倒凹位于牙尖的下方，距离CEJO.25mm的牙本质壁上 洞深超过CEJ下0.5mm时先垫底，再做倒凹 倒凹、固位沟的深度应该在0.2n为宜鸠尾固位： 鸠尾的大小与邻面洞相匹配 鸠尾要有一定深度，顺牙合面窝沟扩展，避开尖、崎、髓角 鸠尾峡宽度为后牙颊舌尖宽度的1
17、/4T/3 鸠尾峡应位于轴髓线脚的内侧梯形固位邻面洞形为牙合向略小于蔽向的梯形笫五节深燃的治疗深耦的组织病理和反应性 深踽时，细菌可经牙本质小管进入牙髓而使牙髓感染。研究表明，牙本质厚度小于0.3mm,牙髓可有明显炎症，小于0.2mm,牙髓中可发现细菌。所以，即使未穿髓，牙髓也可能感染。 细菌的侵入与睛病发展速度相关。 牙髓反应与细菌的种类、数量、致病性、牙本质矿化程度、患者年龄、牙髓细胞、微循环等有关急性耦和慢性耦的病理变化急性踽慢性踽颜色质地浅棕、湿软黑褐、干硬病变发展快缓慢细菌侵入浅层脱矿区深层脱矿区脱矿区宽窄硬化区窄宽修复性牙本质无/少有牙髓的防御性反应讲授内容注解 牙髓对精病的侵袭具
18、有较强的自我恢复和修复能力进展较慢的踽损可以停止 对无停止迹象的深睛，如果能仔细的去除坏死和感染的牙本质，使用氢氧化钙处理形态上完整的脱矿层就能成功地保护牙髓通过盖髓处理，可诱导修复性牙本质形成一、治疗原则1 .停止糖病发展，促进牙髓防御反应关键步骤一去除踊坏组织，消除感染源踽坏组织中的细菌、毒素及细菌代谢产物原则一尽量去净耦坏组织而不穿髓 去腐注意事项 髓腔解剖特点、洞底颜色和硬度 患者反应等作具体处理 年轻恒牙 急性耦2 .保护牙髓原则减少刺激，避免穿豌方法温水冲洗，视野清楚器械使用：挖器、球钻、探针充填：双层垫底、间接盖髓3 .正确判断牙髓状态正确判断牙髓状况是深耦治疗成功的基础相关因素
19、一牙本质厚度小于0.3mm（炎症），小于0.2mm（细菌）一耦病进程急、慢性隅一牙本质的通透性和反应性年龄、钙化程度、致踽菌牙髓细胞和微循环状况临床判断牙髓状态病史激发痛、自发痛、延缓痛刺激痛史讲授内容注解一冷热饮料一甜食-食物嵌塞 牙洞 牙变色检查 视诊(ViSUalexamination) 探诊(Mirrorandexplorer) 叩诊(Percussion) 牙髓活力测试(Pulpvitalitytest)温度测试(Thermaltests)电活力测试(Electricpulptesting) 试验性备洞(Testcavity) X线(Radiograph)温度测试判断 无反应-牙髓坏
20、死 轻、中度短暂痛-正常牙髓 重度痛短暂-可复性牙髓炎 重度痛且持续痛-不可复性牙髓炎 迟发性疼痛-不可复性牙髓炎鉴别牙髓炎早期、牙髓坏死、慢性闭锁性牙髓炎总结判断牙髓状态深踊治疗的基础消除感染源是深踊治疗的关键保护牙髓是深耦治疗的必要措施二、治疗方法 垫底充填 安抚 间接盖髓1.垫底充填洞形预备，垫底充填，一次完成1)适应症一无自发痛、延续痛一激发痛轻一去净坏2)深耦窝洞预备特点暴露损深层隔坏讲授内容注解洞底不平降低咬合3）备洞注意事项 先去洞缘睛坏和无基釉。 尽量去腐，余留腐质位置：髓壁或轴壁近髓部位。 不需底平，垫底垫平。 破坏较大者，调牙合或冠修复。 锋利器械：低速手机或挖器。4）垫底
21、充填方法双层垫底ZOE+GIC单层垫底聚峻酸锌粘固剂/GIC要求底平壁净，留出足够深度，容纳永久充填材料2 .安抚1）概念将具有安抚、镇痛、消炎作用的药物封入窝洞使牙髓充血恢复正常消除临床症状的疗法2）适应症无自发痛激发痛明显备洞极敏感3）安抚方法封药丁香油酚/抗生素小棉球ZOE试封12W复诊主观症状、牙髓活力、叩诊处理去净软幽，ZOE暂封2W4）注意事项洞内瞒坏组织中的细菌及其代谢产物对牙髓是有害刺激因素安抚治疗一定要在不引起穿髓的前提下尽量去除踊坏牙本质严密封药，停止细菌毒素对牙髓的刺激并隔绝外界刺激使牙髓恢复正常3 .间接盖髓术（indirectpulpcapping,IPO1）概念：用
22、具有消炎和促进牙髓-牙本质修复反应的制剂覆盖于洞底，促进软化牙本质再矿讲授内容注解化和修复性牙本质形成以保存全部生活牙髓的方法2)盖髓材料:氢氧化钙(Calciumhydroxide,Ca(OH)2)最常用的盖髓材料(直接/间接盖髓)一水粉调和类一树脂类如：DycalfTimeline氧化锌粘固粉Zincoxide-eugino1cement(ZnOE) 只用于间接盖髓 杀菌作用和边缘封闭性 细胞毒性作用3)适应症软化牙本质不能一次去净无明显主观症状牙髓反应正常4)方法盖髓软化牙本质+Ca(0H)2(薄)封洞单层：聚较酸锌粘固剂/GIC双层：ZOE+GIC观察5)间接盖髓后的复诊处理：主观症状
23、、牙髓活力检测 急性耦一观察3M一去部分封一永久充填 慢性踽一观察36M一去封及软化牙本质一盖髓+垫底一永久充填三、深隅的治疗方案先排除牙髓炎和牙髓穿孔牙髓反应状态：充血、正常软踊能否去净：间盖、垫充注解讲授内容踽病类型：急、慢性踽名称适于步骤垫底充境术（一次完成法）韵去净，髓正常者窝洞+丁氧膏（笫一层）+磷酸锌粘固粉（第二层）+永久充填材；窝洞+聚斐酸锌粘固粉+永久充坡材；安抚治疗术激发痛明显，备洞极明显者笫一步：窝洞+丁香油小球+丁氧青暂封（观察12周）；第二步：复诊无症状者，取出棉球+双层垫底+永久充填材；复诊有症状者，行牙旗治疗间接盖髓术软化牙本质不能一次去净者第一步：窝洞+氢氧化钙+
24、丁氧膏暂封（观察3个月）第二步：复诊无症状者，去除大部暂封物+垫底+永久充填材；总结无明显症状去净软耦垫底充填有充血症状先封药安抚软踽不能一次去净先盖髓慢性第去净软隅才充填排除牙髓炎、牙髓坏死、牙毓穿孔！笫六节根面悟的治疗（自学）根面第：牙龈退缩导致牙根表面暴露而引起牙根发生的第病。结束部分：基本内容的归纳总结：强调重点、布置课后作业和思考题、提示下次课预习的章节以及自学的内容等。教案附页教学参考资料教师参考：L樊明文主编.口腔生物学.北京：人民卫生出版社，19952 .樊明文主编.临床口腔病学.武汉:湖北科学技术出版社，19973 .张震康，樊明文，付民魁主编.现代口腔医学.北京：科学出版社，2003学生参考：专业书籍：装明文主编.临床口腔病学.武汉：湖北科学技术出版社，1997专业期刊：中华口腔医学杂志、实用口腔医学杂志有关网址：http：/jpkc.ncmc.ed.CnZkouqiangneikexue/index,htm思考题与作业1 .简述牙齿踽损的非手术治疗的临床应用原则。2 .简述牙髓牙本质复合体在牙体修复中的作用和地位。3 .简述牙体组织结构与牙体修复原则间的联系。4 .简述牙体修复材料的选择原则。5 .简述深靖治疗与浅中踽治疗的差异。6 .简述根面踽治疗的原则与注意事项。板书设计黑板左边为本次课的重点，右边画放大的牙齿示意图，用于讲解画图示意。教学效果与课后分析
