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1、第八章呼吸系统学习目标1 .了解小儿呼吸系统的解剖生理特点。2 .理解上感、支气管炎、支气管肺炎的病因、发病机制、临床表现及治疗原则。3 .掌握上感、支气管肺炎的护理诊断及护理措施。呼吸系统疾病是小儿常见病，其中上呼吸道感染、支气管炎、支气管肺炎最为多见。但各年龄阶段的发病情况不尽相同，年龄愈小，病情愈重，并发症愈多，死亡率也愈高。在门诊患儿中以急性上呼吸道感染比例最高，而在住院患儿中则以肺炎最为多见。第一节小儿呼吸系统解剖生理特点呼吸系统以环状软骨为界划分为上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌、喉；下呼吸道包括气管、支气管直至肺泡。小儿时期呼吸系统感染性疾病发病率高，与小儿呼
2、吸系统解剖生理特点和免疫特点有关。（一）解剖特点1#上呼吸道鼻黏膜柔嫩，血管丰（1）鼻和鼻窦：婴幼儿鼻腔相对较短，后鼻道狭窄，黏膜柔富，易受感染。易充嫩，血管丰富，无鼻毛，因此易受感染。感染后鼻腔易培塞而发生血肿胀而发生鼻塞。呼吸困难和影响吸吮。在出生后头几个月内，黏膜下缺乏海绵组织，故婴幼儿较少发生鼻出血。新生儿上颌窦及筛窦极小，2岁时才开始发育，额窦及蝶窦23岁时才开始出现，6岁时增大，各鼻窦1213岁才发育完善。鼻窦黏膜与鼻腔黏膜相延续，鼻窦口相对较大，故急性鼻炎常累及鼻窦，易发生鼻窦炎。（2）鼻咽和咽部：婴儿鼻咽和咽部相对窄小而垂直。咽扁桃体生后6个月已发育，腭扁桃体1岁末才逐渐增大，
3、在41）岁时发育达高峰，1415岁时又逐渐退化，因此扁桃体炎常见于年长儿，而1岁以内少见。咽部富有淋巴组织，咽后壁淋巴组织感染时，可发生咽后壁脓肿。婴幼儿的咽鼓管较宽、直、短，呈水平位，故鼻咽炎时易致中耳炎。(3)喉：小儿喉部呈漏斗形，相对较窄，软骨柔软，黏膜柔嫩，富有血管及淋巴组织，故炎症时易发生充血、水肿，而引起喉头狭窄，出现声音嘶哑和吸气性呼吸困难。2 .下呼吸道(1)气管和支气管：婴幼儿气管和支气管的管腔相对狭窄；软骨柔软，缺乏弹力组织，支撑作用小；黏膜血管丰富，黏液腺分泌不足而较干燥，纤毛运动差，不能很好地排除吸入的微生物和有害物质。因此，易因感染而充血、水肿，分泌物增加，导致呼吸道
4、阻塞。由于左侧支气管细长，由气管的侧方发出，走向倾斜，右侧支气管粗短，为气管的直接延伸，走向垂直，因此异物易进入右侧支气管，引起肺不张或肺气肿。(2)肺：小儿肺的结构特点为弹力纤维发育差，血管丰富，毛细血管和淋巴组织间隙较成人宽，间质发育旺盛，肺泡数量较少，使肺含血量丰富而含气量相对较少，故易发生肺部感染，感染时又易引起间质性炎症、肺不张或肺气肿等。肺门处有大量的淋巴结与肺脏各部分相联系，肺部炎症可引起肺部淋巴结反应。3 .胸廓和纵隔：婴幼儿胸廓上下径较短，前后径相对较长，呈圆桶状：肋骨呈水平位，膈肌位置较高，使心脏呈横位；呼吸肌发育差。呼吸时胸廓运动幅度小，肺不能充分扩张、通气和换气，易因缺
5、氧和二氧化碳潴留而出现青紫。小儿纵隔相对较成人大，周围组织松软，富有弹性，故在气胸或胸腔积液时易发生纵隔移位。(二)生理特点1.呼吸频率和节律小儿生长快，代谢旺盛，需氧量高，因解剖特点，呼吸量受到一定限制，所以只能增加呼吸频率来满足机体代谢需要。年龄愈小，呼吸频率愈快。婴儿由于呼吸中枢发育尚未完全成熟，呼吸调节功能不完善，易出现呼吸节律不整，尤以早产儿、新生儿最为明显。各年龄阶段小儿呼吸和脉搏频率见表811o扁桃体410岁时发 育达高峰故扁桃体 炎常见于儿童。咽部 相对窄小，软骨柔软， 富有血管及淋巴组 织，轻微炎症即可引 起喉头肿胀，喉腔狭 窄易致呼吸困难。右侧支气管粗短，为 气管的直接延伸
6、，因 此支气管异物多见于 右侧。肺的弹力纤维发育 差，血管丰富，肺泡数 量较少，使肺含血量 丰富而含气量相对较 少，故易感染肺炎。119婴幼儿胸廓呈桶状，心脏呈横位，胸腔较小，肺不能充分通气和换 气，易缺氧、青紫。小儿呼吸频率受诸多因素影响，如激动、哭闹、活动、发热、贫血、呼吸系统和循环系统疾病等，均可使呼吸增快。因此，测量呼吸次数须在小儿安静或睡眠时测量。表8-1-1各年龄阶段小儿呼吸和脉搏频率(次min)年龄呼吸脉搏呼吸：脉搏新生儿40-45120-1401:31岁以下30-40110-1301:3-423岁25-3011201:3-447岁20-25801001:4814岁18-2070
7、-901:412#呼吸肌发育差，婴幼儿为腹式呼吸，7岁以后接近成人的胸式呼吸。2.呼吸型婴幼儿呼吸肌发育不全，胸廓活动范围小，呈腹式呼吸。随着年龄增长，呼吸肌逐渐发育，开始行走后，腹腔器官下降，肋骨逐渐变为斜位，开始出现胸腹式呼吸。7岁以后接近成人的胸式呼吸。3.呼吸功能特点小儿各项呼吸功能的储备能力均较低，当患呼吸道疾病时较易发生呼吸功能不全。(1)肺活量：指1次深吸气后的最大呼气量，小儿约5070ml/kgo在安静情况下，年长儿仅用肺活量的12.5%进行呼吸，而婴幼儿则需用30%左右，因此婴幼儿的呼吸储备量较小。(2)潮气量：指平静呼吸时每次吸入或呼出的气体量。小儿的年龄愈小，肺容量愈小，
8、潮气量也愈小。小儿的潮气量约为6mlkg,仅为成人的12o(3)每分钟通气量：指每分钟潮气量与呼吸频率的乘积。正常婴幼儿呼吸频率较快，若按体表面积计算，其每分钟通气量与成人相近。(4)气体弥散量：二氧化碳的排出主要靠弥散作用。二氧化碳的弥散速率比氧大，故比氧气易于弥散。小儿肺脏较小，肺泡毛细血管总面积和总容量均较成人小，故气体总弥散量也小，但若以单位肺容量计算则与成人相似。(5)气道阻力：气道阻力的大小受管腔大小和气体流速等的影响。小儿气道管腔小，阻力大于成人，但可随气道管腔的发育阻力逐渐减低。4.血气分析新生儿和婴幼儿的肺功能检查难以进行，但可进行血气分析了解血氧饱和度水平和血液酸碱平衡状态
9、，为诊断和治疗提供依据。(1)动脉血：PH指动脉血内氢离子浓度的负对数，表示血液的酸碱度。正常值为7.357.45,婴儿动脉血PH值稍低CPH小于7.35为酸血症；大于7.45为碱血症。重症肺炎晚期，呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，PH值可降至危及小儿生命的水平。(2)动脉血氧分压(Pa。?)：指动脉血内辄所占压力的部分。正常值为80100mmHg(10.64-13.3kPa)。缺氧时PaO2降低。当降至50mmHg(6.65kPa)为轻度低氧血症，4050mmHg(5.326.65kPa)为中度低氧血症，小于40mmHg(5.32kPa)为重度低辄血症。(3)血氧饱和度(SaO2):指血液中
10、血红蛋白在一定的氧分压下与氧结合的百分数。正常值为0.95。缺氧时氧饱和度降低。当SaO2降至0.80以下时即出现发绢。(4)动脉血二氧化碳分压(PaCO2):指动脉血中溶解状态的二氧化碳分子所产生的压力，是衡量肺泡通气量的重要指标。小儿PaCe)2偏低，婴幼儿更低。通气不足时，PaCO2增高。通气过度时，PaCO2降低：121PaO2!50mmHg(6.65kPa),PaCO250mmHg(6.65kPa),SaO2!0.85,提示呼吸衰竭。婴幼儿分泌型SIgA低，同时其他免疫球蛋白含量也较低，故 易患呼吸道感染。(三)免疫特点小儿呼吸道的非特异性免疫功能和特异性免疫功能均较低。婴幼儿的分泌
11、型IgA(SIgA)M,同时其他免疫球蛋白(IgG、IgA)含量也较低，肺泡巨噬细胞功能不足，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等的数量和活性不足，故婴幼儿时期易患呼吸道感染。第二节急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染(acuteupperrespiratoryinfection,AURI)简称上感，俗称“感冒”，主要是指鼻、鼻咽和咽部的急性感染。本病是小儿最常见的疾病，常诊断为“急性鼻咽炎”、“急性咽炎”、“急性扁桃体炎”等。急性上呼吸道感染主要用于上呼吸道局部感染不确切者。在婴幼儿时期上呼吸道感染可发生很多并发症，其中最严重的是肺炎。本病一年四季均可发生，以冬春季节及气候骤变时多见。多为散发，偶见
12、流行，主要是空气飞沫传播。一次患病后产生的免疫力不足，故可反复患病。122小儿上感特点：1 .年长儿以局部症状为主；2 .婴幼儿常有明显的全身症状：3婴幼儿易发生高 热惊厥：4.部分患儿有腹痛症 状，可能系肠痉挛或 肠系膜淋巴结炎。概述（-）病因1 .病原体感染由病毒引起者占90%以上，如合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、冠状病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒等。少数由细菌引起，最常见的是溶血性链球菌，其次为肺炎球菌、流感嗜血杆菌。肺炎支原体也可引起感染。经病毒感染后，可继发细菌感染。2 .内因婴幼儿时期由于上呼吸道的解剖生理和免疫特点，易患呼吸道感染。若有维生素
13、D缺乏性佝偻病、营养不良、贫血等慢性疾病存在，或小儿生活的环境不良如居室拥挤、通风不良、阳光不足、空气严重污染、被动吸烟、护理不当则更使机体抵抗力下降，容易诱发本病。（二）分类1 .一般类型上感2 .特殊类型上感！疱疹性咽峡炎；咽结合膜热。（护理评估】（一）健康史询问患儿发病前是否有“受凉”史，或当地有无类似疾病流行：有无传染病接触史，是否有佝偻病、营养不良、先天性心脏病、贫血病史；有无反复上呼吸道感染史等。并发高热惊厥的患儿应询问以往类似发作史，家族中有无高热惊厥病史者。（二）身体状况临床症状轻重不一，与年龄、病原体及机体抵抗力不同有关。年长儿症状较轻，以局部症状为主，婴儿病情大多较重，常有
14、明显的全身症状。1.一般类型上感（D症状：常于受凉后13天出现症状。1 ）全身症状：大多数患儿有发热，体温可高可低，持续12天或10余天不等。重症患儿可出现畏寒、头痛、食欲不振、乏力。婴幼儿多有高热，体温可达39C40C,热程23天或1周左右，起病12天可因高热引起惊厥，同时常伴有呕吐、腹泻、腹痛、烦躁不安等。部分患儿发病早期，由于发热引起肠痉挛、反射性肠蠕动增强、蛔虫骚动或肠系膜淋巴结炎症可有脐周围阵痛，有的类似急腹症。2)局部症状：主要是鼻咽部症状，如出现鼻塞、流涕、喷嚏、流泪、咽部不适、咽痛等，亦可伴轻咳及声音嘶哑。新生儿和小婴儿可因鼻塞而出现张口呼吸或拒乳。(2)体征：咽部充血为主要体
15、征。病毒感染时，咽部淋巴滤泡肿大、充血，细菌感染时，咽部红肿明显。扁桃体可肿大、充血并有渗出物。有时可见颌下淋巴结和颈淋巴结肿大、触痛。肠道病毒引起者可出现不同形态的皮疹。肺部体征阴性。疱疹性咽峡炎：是由柯萨奇A组病毒引起；好发于夏、秋季；口腔黏膜疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成 小溃疡：病程1周左右。2 .特殊类型上感(1)疱疹性咽峡炎(herpangina)：是由柯萨奇A组病毒引起，好发于夏、秋季。起病急、高热、咽痛、咽充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处可见数个疱疹，直径约2-4mm,周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡o疱疹也可发生在口腔的其他部位。病程1周左右。咽结合膜热：病原体为腺病毒；咽充
16、血，可见白色点块状分泌物：一侧或双侧眼结合膜炎；颈部或耳后淋巴结肿大：病程1 2周。(2)咽结合膜热(PharyngO-conjunctivalfever)：病原体为腺病毒，常发生于春、夏季，可在集体儿童机构中流行。临床主要表现为发热，咽痛，眼部刺痛，有时伴消化道症状。体检发现咽充血，可见白色点块状分泌物，周边无红晕，易于剥离；一侧或双侧眼结合膜炎，颈部或耳后淋巴结肿大。病程12周。3 .并发症上呼吸道感染可向邻近器官及下呼吸道芟延，引起鼻窦炎、中耳炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、支气管炎、肺炎等。年长儿若患链球菌性上感可引起急性肾炎、风湿热等疾病。(H)实验室和其他检查病毒感染时白细胞计数
17、偏低或正常，细菌感染时白细胞计数和中性粒细胞增高。(四)心理、社会状况家长在患儿起病初多不重视，当患儿出现高热惊厥等严重表现后，会因担心病情恶化而产生焦虑、内疚等情绪。另外，有些上呼吸道感染与当地空气污染及被动吸烟有关，故应做好社区卫生状况的评估。治疗要点】抗病毒药物常用利巴韦林（三氮噗核甘、病毒噗）等，也可使用板蓝根冲剂、大青叶等中药。高热者使用退热剂或物理降温。细菌性上感或病毒性上感继发细菌感染者，可选用青霉素、复方新诺明、红霉素等抗生素治疗。若证实为链球菌感染或继往有肾炎、风湿热病史者，青霉素应使用1014天。护理诊断/合作性问题】1 .舒适的改变与咽痛、鼻塞等有关。2 .体温过高与上呼
18、吸道感染有关。3 .潜在并发症：惊厥与高热有关。【护理措施】124一般护理：一病室的温湿度适宜：保证营养和水分的供给；体温超过38. 5C时给 予物理或药物降温。（一）一般护理1 .注意休息，减少活动患儿如有发热者应卧床，并经常更换体位，以防止肺炎的发生，各种治疗护理操作集中进行，保证患儿有足够的休息时间。2 .居室环境保持室内空气新鲜，维持室温18C22C,湿度50%60%o3 .保证充足的营养和水分给予富含营养、易消化的饮食。多饮水，有利于毒素排泄。因发热、呼吸增快，入量不足者可进行静脉补液。4 .保持口腔清洁可避免用口呼吸引起的口腔黏膜干爆。婴幼儿饭后喂少量的温开水以清洗口腔，年长儿饭后
19、漱口，以防止口炎的发生，口唇涂油类以免干燥。（二）症状护理1 .鼻咽部护理及时清除鼻腔及咽喉部分泌物和干痂，保持鼻孔周围的清洁，并用凡士林、液体石蜡等涂抹鼻翼部的黏膜及鼻下皮肤，以减轻分泌物的刺激。嘱患儿不要用力挑鼻，以免炎症经咽鼓管向中耳发展引起中耳炎。鼻塞严重的患儿，可先清除鼻腔分泌物，再用0.5%麻黄素液滴鼻，每天23次，每次12滴。对因鼻塞而妨碍吸吮的婴儿，可在哺乳前15min滴鼻，使鼻腔通畅，保证吸吮。咽部不适时可给予润喉含片或驾化吸入。2 .发热的护理(1)卧床休息，保持室内安静。温度适中，通风良好。衣被不可过厚，以免影响机体散热，引起体温进一步升高。为保持皮肤清洁，避免汗腺阻塞，
20、可用温热水擦浴，并及时更换汗湿的衣被。(2)每4h测量体温一次，并准确记录，以观察患儿热型。如系超高热或有高热惊厥史者须12h测量一次。退热处置1h后复测体温，并随时注意有无新的症状或体征出现，以防惊厥发生或体温骤降。(3)体温超过38.5C时给予物理降温或药物降温。若婴幼儿虽发热，但精神较好，玩耍如常，在严密观察下暂可不处置。若有高热惊厥病史者则应及早给予处置。常用的物理降温措施有：！放置冰袋：将冰袋放置前额、头颅周围或体表大血管处(腋窝、腹股沟处)可以降低体温并减少脑细胞耗氧量；”乙醇擦浴：对婴幼儿降温效果较好。但需注意有时乙醇擦浴后，只是皮肤表面温度下降，肛温仍很高；#冷盐水灌肠：既可降
21、温又可通便，且有利于获取大便标本。用0.9%冷盐水，水温20C,婴儿100200ml；儿童300400ml灌肠：$冷湿敷:将小毛巾用冷水或冰水浸湿后拧至半干，敷于患儿头部或四肢：温水擦浴。常用的药物降温方法有：！对乙酰氨基酚或布洛芬口服或肌肉注射；25%安乃近溶液滴鼻是简便、有效的退热方法，用于5个月5岁患儿，每次12滴，一般在Ih左右退热。退热药物使用不当时，不仅掩盖症状，且可使患儿出现多汗、体温骤降等虚脱现象，故使用时应注意观察病情变化。()密切观察病情变化注意咳嗽的性质、神经系统症状、口腔黏膜改变及皮肤有无皮疹等，以便早期区别是否为麻疹、猩红热、百口咳、流行性脑脊髓膜炎等急性传染病早期征
22、象。注意观察咽部充血、水肿、化脓情况，在疑有咽后壁脓肿时，应及时报告医师，同时要注意防止脓肿破溃后脓液流入气管引起窒息。(四)预防惊厥1 .对有可能发生惊厥的患儿应加强巡视，密切观察体温变化。床边设置床挡，以防患儿坠床。2 .备好急救物品和药品。发热的护理：1 .物理降温：放置冰袋；乙醇擦浴：冷盐水濯肠； 冷湿敷； 温水擦浴。2 .药物降温：对乙酰氨基酚或 布洛芬口服或肌肉 注射；25%安乃近溶液 滴鼻。1253 .按医嘱给予降温处置。（五）用药的护理使用解热剂后应注意多饮水，以免大量出汗引起虚脱：高热惊厥的患儿使用镇静剂时，应注意观察止惊的效果及药物的不良反应；使用青霉素等抗生素时应先作皮试
23、，并密切观察有无过敏反应。（六）健康教育1 .居室应宽敞、整洁、采光好。经常开窗通气，采取湿式清扫，成人应避免在小儿居室内吸烟，保持室内空气新鲜。2 .指导家长合理喂养小儿，及时添加辅食，加强营养，纠正偏食，保证摄入足量的蛋白质及维生素。3 .多进行户外活动，多晒太阳，预防佝偻病的发生。加强体格锻炼，增强体质，提高呼吸系统的抵抗力与适应环境的能力。4 .在上呼吸道感染的高发季节，家长应尽量少带小儿到公共场所。如有流行趋势时，可用食醋熏蒸法将居室空气进行消毒（每立方米用食醋510ml,加水12倍，加热熏蒸到全部汽化），或给易感儿服用板蓝根、金银花、连翘等中药汤剂预防。5 .在气候骤变时，应及时增
24、减衣服，避免过热或过冷。第三节急性支气管炎急性支气管炎（acutebronchitis）是指各种致病原引起的支气管黏膜炎症。因气管常同时受累，故又称为急性气管支气管炎。本病常继发于上呼吸道感染之后，或为急性呼吸道传染病的一种表现。（概述病原体为各种病毒、细菌或病毒及细菌的混合感染。凡能引起上呼吸道感染的病原体皆可引起支气管炎。特异性体质、免疫功能失调、营养不良、佝偻病、慢性鼻窦炎等患儿常易反复发生支气管炎。气候变化、空气污染、化学因素的刺激也为本病的发病因素。护理评估】（一）健康史评估患儿是否有上呼吸道感染的病史，是否有营养不良、佝偻病、鼻窦炎等易患因素，是否反复发生支气管炎。（二）身体状况1
25、 .症状起病可急可缓，大多先有上感的症状。主要症状为发热和咳嗽。发热高低不一，多在38.5C左右，24天即退热，部分患儿可不发热。咳嗽起初为刺激性干咳，12天后支气管分泌物增多，咳有痰声。痰由黏液变为黏液脓性。咳重时可引起呕吐。经35日后痰量减少，咳嗽逐渐消失。部分患儿有疲乏无力、头疼、食欲下降、睡眠不安、全身不适、胸痛等症状。婴幼儿全身症状较明显，除发热、咳嗽外，可有呕吐、腹泻等消化道症状。2 .体征可见咽部充血，呼吸稍增快，肺部呼吸音粗糙，或有少许散在干、湿音。音的特点是易变，常在体位改变或咳嗽后减少甚至消失。一般无气促和发州。哮喘性支气管炎：1.好发于13岁的小儿，常有湿疹或 其他过敏史
26、；2有类似哮嗤的症 状，如呼气性呼吸 困难，肺部哮鸣音；3 .有反复发作的倾向， 大多与感染有关；4 .近期预后良好，少 数可发展为哮喘。婴幼儿可发生一种特殊类型的支气管炎，称为哮喘性支气管炎(asthmaticbronchitis)好发于13岁的小儿。患儿除上述一般支气管炎症状外，还伴有类似哮喘的症状。起病急，主要表现为呼气性呼吸困难，听诊两肺布满哮鸣音，呼气时间延长及少量粗湿音，叩诊呈鼓音。哭闹、烦躁时呼吸困难加剧，可有鼻翼扇动及三凹征，严重者出现发绢。可有低热、白细胞增高等感染症状。本病有反复发作的倾向，一般随年龄的增长发作逐渐减少，转为痊愈，少数可发展为支气管哮喘。(H)实验室和其他检
27、查1 .胸部X线无异常改变或有肺纹理增粗。2 .血常规白细胞正常或稍高，合并细菌感染时，可明显增高。(四)心理、社会状况评估家长对患儿疾病的重视程度及当地的环境卫生、空气污染情况，家长有无焦急、抱怨等心理反应。治疗要点】主要是控制感染和对症治疗。因病原体多为病毒，一般不用抗生素。怀疑有细菌感染者，可用青霉素，如为支原体感染，可用大环内酯类抗生素。当痰液黏稠不易咳出时，给予祛痰止咳：喘憋严重者，可给I2受体激动剂或氨茶碱。另外，可给抗过敏药缓解支气管炎性分泌和支气管痉挛。护理诊断/合作性问题】1 .舒适的改变：频繁咳嗽、胸痛、体温增高与支气管炎症有关。2 .发热与病毒或细菌感染有关。3 .清理呼
28、吸道无效与痰液黏稠不易咳出有关。护理措施】（一）一般护理1 .环境与休息保持室内空气新鲜，温度20C左右，湿度50%-60%,以减少对呼吸道黏膜的刺激。患儿应注意休息，避免剧烈的活动及游戏，以防咳嗽加重。卧床时须经常更换体位，使呼吸道分泌物易于排除。2 .保证充足的水分及营养鼓励患儿多饮水，使痰液稀释易于咳出。调配营养丰富、易消化的饮食，鼓励患儿进食，但应少量多餐，以免因咳嗽引起呕吐。1283 .保持口腔清洁由于患儿发热、咳嗽、痰多且黏稠，咳嗽剧烈时常引起呕吐等，故要保持口腔卫生，以增加舒适感，增进食欲。婴幼儿可在进食后喂适量开水，以清洁口腔。年长儿应在晨起、餐后、睡前漱口。4 .观察生命体征
29、注意观察呼吸变化，若有呼吸困难、发细，应给予吸氧，并协助医生积极处理。（二）症状护理1 .发热的护理参见上呼吸道感染一节。2 .保持呼吸道通畅观察咳嗽、咳痰的性质，指导并鼓励患儿有效咳嗽：对咳嗽无力的患儿，宜经常更换体位，拍背，促使呼吸道分泌物的排出，促进炎症消散：若痰液黏稠可用超声雾化吸入或蒸汽吸入；如果分泌物多、影响呼吸时，也可用吸引器吸痰，以及时清除痰液，保持呼吸道通畅。（）用药护理1 .使用抗生素类药物如青霉素、红霉素、复方新诺明时，注意观察药物的疗效及不良反应。2 .口服止咳糖浆后不要立即喝水，以使药物更好地发挥疗效。告知家长咳必清不是常规止咳药，当咳嗽影响小儿休息时方可给口服。(四
30、)健康教育加强营养，增强体质。积极开展户外活动，进行体格锻炼，增强机体对气温的变化适应能力。积极预防营养不良、佝偻病、贫血和各种传染病，按时预防接种，增强机体免疫力。第四节肺炎发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定湿音为各型肺炎的共同表现。肺炎(PneUmOnia)是指各种不同病原体及其他因素(如吸入羊水、动、植物油及过敏反应等)所引起的肺部炎症。肺炎的病因不同，其病变部位、病理特点及临床表现也各有差异。临床上以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定湿音为各型肺炎的共同表现。肺炎是婴幼儿时期的常见病，一年四季均可发生，以冬春寒冷季节及气候骤变时多见，多由急性上呼吸道感染或支气管炎向下蔓延所致。本病
31、不仅发病率高，病死率也高，占我国儿童死亡原因的第一位，是我国儿童保健重点防治的“四病”之一。129肺炎的分类尚无统一分法，目前常用者包括：1 .病理分类按解剖部位分为支气管肺炎、大叶性肺炎和间质性肺炎等。小儿以支气管肺炎最常见。2 .病因分类(1)病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒占首位，其次为腺病毒、流感病毒、副流感病毒，其他尚有麻疹病毒、肠道病毒、巨细胞病毒等。(2)细菌性肺炎：肺炎链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌(流感杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌)及厌(菌等。(3)支原体肺炎：主要是肺炎支原体。(4)衣原体肺炎：主要是沙眼衣原体。(5)真菌性肺炎：常见的有白色念珠菌、肺曲菌、隐球菌、组
32、织胞浆菌、球抱子菌等。3 .病程分类(1)急性肺炎：病程在1个月以内。(2)迁延性肺炎：病程为13个月。(3)慢性肺炎：病程在3个月以上。4 .病情分类(1)轻症肺炎：以呼吸系统症状为主，无全身中毒症状。（2）重症肺炎：除呼吸系统严重受累外，其他系统也受累，全身中毒症状明显。本节重点讨论支气管肺炎。一、支气管肺炎支气管肺炎（brnchpneumnia）为小儿时期最常见的肺炎。以3岁以下婴幼儿最多见。起病急，四季均可发病，我国北方以春、冬季较多，南方以夏季多见。低出生体重儿以及合并营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病的患儿病情严重，常迁延不愈，病死率也较高，故加强对本病的防治及护理十分重
33、要。颐（一）病因1 .内在因素婴幼儿中枢神经系统发育尚未完善，机体免疫功能不健全，加上呼吸系统解剖生理特点，故婴幼儿易患肺炎。2 .环境因素肺炎的发生与环境有密切关系，如居室拥挤、通风不良、空气污浊、阳光不足、冷暖失宜等均可使机体抵抗力降低，对病原体的易感性增加，为肺炎的发生创造有利条件。3 .病原体常见的病原体为病毒和细菌。发达国家主要是病毒性肺炎，发展中国家以细菌性肺炎常见，如肺炎链球菌肺炎。也可在病毒感染的基础上并发细菌感染，形成混合感染。近年来，肺炎支原体肺炎及绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、真菌所致的肺炎日见增多。（二）发病机制发病机制：病原体常由呼吸道入侵（少数由血行入肺）O由于机体的抵
34、抗力低氧血症：低下，病变不能局限。当炎症向下要延至支气管、细支气管及肺泡时，CO2潴留；支气管黏膜水肿，管腔狭窄，肺泡壁因充血、水肿而增厚，肺泡腔内充毒血症。满炎性渗出物，从而影响通气和换气功能，导致低氧血症及二氧化碳潴留。为代偿缺氧，患儿出现呼吸与心率增快以增加肺每分通气量；为增加呼吸深度，呼吸辅助肌也参与活动，出现鼻翼扇动和三凹征。重症肺炎除发生呼吸衰竭外，还因缺氧、二氧化碳潴留及病原体毒素导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列改变以及酸碱平衡失调和电解质紊乱。1.循环系统低氧血症和二氧化碳潴留，可引起肺小动脉反射性收缩，使肺循环的阻力增高，肺动脉高压，致右心的负担加重。病原体和毒素作用
35、于心肌可引起中毒性心肌炎。肺动脉高压和中毒性心肌炎是诱发心力衰竭的主要原因。重症患儿可出现微循环障碍、休克、弥散性血管内凝血。2 .神经系统缺氧和二氧化碳潴留可使脑毛细血管扩张，血流减慢，血管壁的通透性增加而致脑水肿。严重缺氧使脑细胞无氧代谢增强，造成乳酸堆积，ATP生成减少，NaKATP酶的活性降低，引起脑细胞内钠、水潴留，形成脑水肿。3 .消化系统低氧血症和病原体毒素的作用，使胃肠道黏膜出现糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落等应激反应，导致胃肠功能紊乱，严重者出现中毒性肠麻痹和消化道出血。（护理评估】（-）健康史详细询问发热、咳嗽、气促及一般精神、食欲等变化情况，了解有无反复呼吸道感染史，发病前
36、是否有麻疹、百日咳等呼吸道传染病接触史：询问出生时是否足月顺产，有无窒息、羊水污染史（胎粪）；生后是否按时接种疫苗，患儿生长发育是否正常，有无佝偻病、营养不良性贫血、先心、免疫功能低下等病史。（二）身体状况1.轻症肺炎仅表现为呼吸系统症状和相应的肺部体征。（1）症状：主要症状为发热、咳嗽、气促。1 ）发热：热型不一，多数为不规则热，亦可为弛张热或稽留热，早产儿、重度营养不良儿可不发热。2）咳嗽：较频，初为刺激性干咳，极期咳嗽略减轻，恢复期咳嗽有痰，新生儿、早产儿仅表现为口吐白沫。3）气促：多在发热、咳嗽之后出现。4）除上述症状外，患儿常有精神不振、食欲减退、烦躁不安、轻度腹泻或呕吐等全身症状。
37、（2）体征：1）呼吸加速：每分钟可达4080次，重者可有鼻翼扇动、点头呼吸、三凹征、唇周发绡。2）发组：口周、鼻唇沟及指趾端发绡，轻度患儿可无发组。131呼吸加快是肺炎主要表现。气促是指：小于等于2个月者呼 吸60 次/min：2 12月者呼吸 50 次/min；1 5岁者呼吸40 次/min。3）肺部音：典型病例肺部可听到较固定的中、细湿音，以背132肺炎合并心衰：1.呼吸突然加快60次/min：2心率突然增快180 次/min；3 .骤发极度烦躁不安；4 .心音低钝，奔马律；5 .肝脏迅速扩大。部两肺下方脊柱旁较多，吸气末更为明显。新生儿、小婴儿常不易闻及湿音，表现为口吐白沫。2 .重症肺
38、炎除全身中毒症状及呼吸系统症状加重外，尚出现循环、神经、消化等系统功能障碍，出现相应的临床表现。(1)循环系统：常见心肌炎、心力衰竭。前者主要表现为面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐及心电图S-T段下移、T波平坦或倒置；后者主要表现为呼吸困难加重，呼吸加快(60次min),烦躁不安，面色苍白或发绢，心率增快(180min),心音低钝，奔马律，肝脏迅速增大等。重症革兰氏阴性杆菌肺炎还可发生微循环衰竭。(2)神经系统：常表现为精神萎靡、烦躁不安或嗜睡；脑水肿时，出现意识障碍、惊厥、前肉膨隆，可有脑膜刺激征，呼吸不规则，瞳孔对光反射迟钝或消失。(3)消化系统：表现为胃纳差、吐泻、腹胀等，发生中毒
39、性肠麻痹时，可表现为严重腹胀，使膈肌抬高，加重呼吸困难。有消化道出血时，可吐咖啡渣样物，大便潜血试验阳性或柏油样便。3 .合并症若延误诊断或金葡菌感染者可引起合并症，如在肺炎治疗过程中，中毒症状、呼吸困难突然加重，体温持续不退或退而复升，应考虑合并脓胸、脓气胸及肺大泡等。()实验室和其他检查1 .血常规病毒性肺炎白细胞大多正常或降低；细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞常增高，并有核左移，胞浆中可见中毒颗粒。2 .病原学检查(1)取鼻咽拭子或气管分泌物做病毒的分离鉴定。此法阳性率高，所需时间长，不适于早期诊断。(2)取气管分泌物、胸水及血液等作细菌培养可以明确致病菌，但阳性率低。近年来用免疫学方法
40、进行细菌抗原检测特异性较高。常用的方法有对流免疫电泳法、协同凝集法等。其中，对流免疫电泳法较特异，协同凝集法较敏感。(3)冷凝集试验、双份血清抗体测定及检测血清中特异性抗体等均有助于病原学诊断。(4)聚合酶链反应或特异性的基因探针检测病原体的DNA,此法特异、敏感。3.胸部X线检查支气管肺炎早期可见肺纹理增粗，以后出现大小不等的斑片状阴影，可融合成片。以双肺下野、中内带多见。（四）心理、社会状况了解患儿既往是否有住院的经历，家庭经济情况如何，评估患儿是否有因发热、缺氧等不适及环境陌生、与父母分离产生焦虑和恐惧，是否有哭闹、易激惹等表现。患儿家长是否有因患儿住院时间长、知识缺乏等产生焦虑不安、抱
41、怨的情绪。治疗要点】原则为控制感染、改善通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症。133根据不同病原体选择药物。疑为肺炎链球菌肺炎，首选青霉素；疑为金黄色葡萄球菌肺炎选用氨苇西林、苯哇西林钠等；支原体肺炎首选红霉素；真菌性肺炎选用克霉喋等。病毒感染者，应选用利巴韦林等抗病毒药物。中毒症状明显或严重喘憋、脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭者，可短期应用肾上腺皮质激素。纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，改善低氧血症。防治心力衰竭、中毒性肠麻痹、中毒性脑病等，积极治疗脓胸、脓气胸等并发症。护理诊断/合作性问题】1 .气体交换受损与肺部炎症有关。2 .清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、痰液黏稠、体弱、无力排痰有关。
42、3 .体温过高与肺部感染有关。4 .潜在并发症：心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹。5 .有体液不足的危险与体温增高、呼吸增快、水的摄入不足等有关。6 .营养失调：低于机体的需要量与摄入不足、消耗增加有关。护理目标】护理要点：1.室温控制在18C22C左右，湿度55% 60% 为宜；134 2.饮食宜高热量、高 蛋白、高维生素、易 消化：3严密观察病情变 化，注意心衰、中毒 性脑病、中毒性肠 麻痹的表现；4 .保持呼吸道通畅：5 .低氧血症的护理。1 .患儿能顺利有效地咳出痰液，呼吸道通畅。2 .患儿气促、发组症状逐渐改善以至消失，呼吸平稳。3 .患儿住院期间体温及其他生命体征恢复正常。4 .
43、患儿住院期间没有并发症发生或发生时及时被发现，得到及时处理。（护理措施】（一）一般护理1 .环境调整与休息定时开窗通气，保持室内空气新鲜。室温控制在18C22C,湿度55%60%为宜。各种处置应集中进行，尽量使患儿安静，以减少氧的需要量。2 .保持呼吸道通畅根据病情取相应的体位，以利于肺的扩张及呼吸道分泌物的排除。可取半卧位或高枕卧位，以利于呼吸运动和上呼吸道分泌物排出；胸痛的患儿可鼓励其患侧卧位以减轻疼痛；指导患儿进行有效的咳嗽，排痰前协助转换体位，同时五指并拢、稍向内合掌呈空心状，由下向上、由外向内轻拍背部，边拍边鼓励患儿咳嗽，促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震动作用排出。必要时，可行超
44、声雾化吸入，使痰液变稀薄利于咳出。也可用吸痰器吸出痰液，但吸痰不宜过频，以免损伤呼吸道黏膜使黏液产生过多。3 .营养及水分的补充鼓励患儿进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，利于疾病的恢复。应少量多餐，避免给油炸食品及易产气的食物，以免造成腹胀，妨碍呼吸。喂哺时应耐心，每次喂食必须将头部抬高或抱起，以免呛入气管发生窒息。进食确有困难者，可按医嘱静脉补充营养。鼓励患儿多饮水，使呼吸道黏膜保持湿润，以利于痰液的咳出。对重症患儿应准确记录24小时出入量。严格控制静脉输液速度，最好使用输液泵，保持液体均匀滴入，以免发生心力衰竭。（二）症状护理1 .低氧血症的护理气促、发绡患儿及早给氧，以助于改善低氧
45、血症。一般采用鼻前庭导管给氧，氧流量为0.5-1Lmin,氧浓度不超过40%；缺氧明显者用面罩给氧，氧流量为24Umin,氧浓度为50%-60%：出现呼吸衰竭时，应使用人工呼吸器。吸氧过程中经常检查导管是否通畅，患儿缺氧症状是否改善，发现异常应及时处理。2 .发热的护理体温增高者要密切监测体温变化，采取相应的护理措施。详见本章第二节。3 .密切观察病情(1)当患儿出现烦躁不安、面色苍白、呼吸加快(呼吸60次/min)、且心率160180次Zmin、心音低钝、奔马律，肝在短时间内急剧增大时，是心力衰竭的表现，应及时报告医师，并减慢输液速度，备好强心剂、利尿剂等，做好抢救准备；若患儿咳粉红色泡沫样
46、痰为肺水肿的表现，可给患儿吸入经20%30%乙醉湿化的氧气(乙醇能降低肺泡泡沫的表面张力，促使泡沫破裂消散，以改善气体交换，迅速减轻缺氧症状)，但每次吸入不宜超过20mir(2)密切观察意识、瞳孔及肌张力等变化，若有烦躁或嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则、肌张力增高等颅内高压表现时，应立即报告医师，并与医师共同抢救。135(3)观察有无腹胀、肠鸣音是否减弱或消失，以及呕吐物的性质、是否有便血，以便及时发现中毒性肠麻痹及胃肠道出血。()用药的护理1 .根据医嘱正确使用抗生素类药物，积极控制感染。轻症者选用青霉素肌肉注射，或选用磺胺类药物口服；重症宜选用2种广谱抗生素联合应用，并做到早期、足量、足疗程
47、、静脉给药。用药过程中密切观察药物疗效和是否有不良反应发生。向家长及患儿解释抗生素一般用至体温正常后57天，临床症状基本消失后3天才能停药，停药过早易引起复发。2 .药物降温时，注意让患儿多饮水，以免大量出汗发生虚脱。使用祛痰、止咳类药物及镇静剂时，注意观察药物的疗效和不良反应。(四)恢复期护理恢复期指导家长采用红外线照射、超短波治疗、芥末泥敷胸等物理疗法促进肺部炎症的吸收。(五)健康教育指导家长加强患儿的营养，增强体质，多进行户外活动，及时接种各种疫苗。养成良好的个人卫生习惯。有营养不良、佝偻病、贫血及先天性心脏病的患儿应积极治疗，增强抵抗力，减少呼吸道感染的发生。教会家长处理呼吸道感染的方法，使患儿在疾病早期能得到及时处理。二、几种不同病原体所致肺炎的特点临床常见几种不同病原体所致肺炎的特点见表8-41o表8-4-1几种不同病原体所致肺炎的特点呼吸道合胞腺病毒肺炎金黄色葡萄肺炎支原体病毒肺炎球菌肺炎肺炎136
