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1、报告编号:设备名称容器类别使用登记证编号单位内编号使用单位名称设备使用地点安全管理人员联系电话安全状况等级下次定期检验日期年月检查依据固定式压力容器安全技术监察规才呈(TSG21-2016)问题及其处理检查发现的缺陷位置、性质、程度及处理意见（必要时附图或者附页）检查结论符合要求口基本符合要求口不符合要求允许（监控）使用参数压力MPa温度介质下次年度检查日期：年月说明（监控运行需要解决的问题及完成期限）检查：日期：（检查单位检查专用章）年月日审核：日期：审批：日期：压力容器年度检查报告附页报告编号:序号检查项目检查结果备注1安全管理安全管理制度、安全操作规程2设计、制造、安装、改造、维修等资料
2、3使用登记表、使用登记证4作业人员持证情况5日常维护保养、运行、定期安全检查记录6年度检查、定期检验报告及问题处理情况7安全附件校验、修理和更换记录8移动式压力容器装卸记录9应急预案和演练记录10压力容器事故、故障情况记录11容器本体及运行情况铭牌、漆色、标志和使用登记证编号的标注12本体、接口（阀门、管路）部位、焊接接头缺陷情况检杳13外表面腐蚀、结霜、结露情况检查14隔热层检查15检漏孔、信号孔检查16压力容器与相邻管道或者构件异常振动、响声或者相互摩擦情况检查17支承或者支座、基础、紧固螺栓检查18排放（疏水、排污）装置检查19运行期间超压、超温、超量等情况检查20接地装置检查21监控措施是否有效实施情况检查22快开门式压力容器安全联锁功能检查报告编号:序号检查项目与内容检查结果备注23安全管理压力表24液位计25测温仪表26爆破片装置27安全阀28易熔塞29导静电装置30紧急切断装置专项要求注：(1)本表是压力容器年度检查的基本要求，使用单位可以根据本单位压力容器使用特性增加和调整有关检查项目(2)无问题或者合格的检查项目在检查结果栏打“J”；有问题或者不合格的检查项目在检查结果栏打“X”，并且在备注中说明；实际没有的检查项目在检查结果栏填写“无此项”,或者按照实际的检查项目编制；无法检查的项目在检查结果栏中划“一”，并且在备注栏中说明原因
