《压疮诊疗与护理规范制.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《压疮诊疗与护理规范制.docx（11页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、压力性损伤诊疗与护理规范注:2016年4月13号由美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）更改了一项术语声明将压力性溃疡更改为压力性损伤，并且更新了压力性损伤的分期。除了术语的改变，新的分期系统中，阿拉伯数字替代罗马数字，可疑深部组织损伤名称中去除可疑二字。另外还增加医疗器械相关性压力性损伤以及粘膜压力性损伤两个定义。一、压力性损伤的定义：是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致局部组织长期受压，血液循环障碍、组织营养缺乏致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌肉较薄的骨隆突处及受压部位。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。软组
2、织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。（一）患者发生压力性损伤的危险因素1 .营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平,营养摄入和体重2 .影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况3 .感觉、活动能力、营养、移动能力、摩擦力和剪切力及潮湿都是危险因素4 .高龄（二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素:1 .摩擦力和剪切力2 .感知觉3 .活动能力4 .全身营养状况5 .移动能力6 .体温7营养三、压力性损伤发生的高危人群L老年人7 .神经系统疾病患者8 .肥胖或消瘦者9 .使
3、用镇定剂的患者10 水肿患者11 疼痛患者12 石膏固定患者13 营养不良、贫血及糖尿病患者14 大、小便失禁患者15 .发热患者16 .因医疗护理措施限制不能活动患者四、压力性损伤好发部位平卧位：枕部、肩胛、肘部、舐尾部、足跟俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髅部、膝关节内外侧、内外踝坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、胴窝、足跟五、压力性损伤分期及临床表现1期：指压不变白的红斑，皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨凸处。通常在骨突出部位有局部指压不变白的红斑，且皮肤完整。肤色深的可没有明显的压红，但颜色可能与周围皮肤不
4、同。与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温度较热或较冷。此分期可能对于肤色深的个体压力性损伤有困难，但可归为高危人群。2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露。缺损涉及真皮层的局部，表现为粉色或红色湿润创面，伤口床有活性，无肉芽组织、腐肉及焦痂，也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水泡。创面为一个有光泽的或干燥的无坏死组织或淤肿的浅表溃疡。此分期不适用于描述皮肤撕裂伤、由失禁引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤,以及医疗黏胶相关性皮肤损伤。3期：全层皮肤缺损。全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉或焦痂。不同的解剖位置和组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤
5、口。可能会出现潜行和窦道。无筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨暴露。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此3期压力性损伤较为表浅。而一些肥胖的部位则会非常深。此期骨骼肌腱并未暴露，或不能直接触及。4期：组织全层缺损。全层皮肤缺失伴有肌肉、韧带、筋膜、肌腱和骨骼的暴露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道。4期压力性损伤的深度取决于其解剖位置。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此4期压力性损伤会比较浅表。可深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。暴露的骨骼或肌肉肉眼可见，或通过触诊可及。深部组织损伤期：完整皮肤持续指压不变白，颜色为深红色、栗色或紫色，或表
6、皮分离呈现黑色伤口床或充血性水泡。疼痛和温度变化通常先于颜色的改变出现，深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口和皮肤病。不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖。缺损涉及组织全层，由于被腐肉和焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除。附加的压力性损伤定义医疗器械相关性压力
7、性损伤：是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。六、预防压疮及护理规范（-）评估患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Braden评分），Braden评分总分23分，评分在16-18分提示低度危险；评分在13-15分提示中度危险；评分在IOT2分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险。Braden评分W18分，应根据患者情况采取预防压疮的措施，记录观察皮肤受压情况；评分18分取消预警防范
8、。Braden评分W12分（难免压疮），由护士长签字，24小时内上报护理部。于床尾悬挂“预防压疮”标示，同时根据患者实际情况采取适当的压疮防范措施，观察记录皮肤受压情况。（二）预防措施预防压力性损伤主要是通过缓解压力对局部组织作用的时间来防止压力性损伤的发生。具体措施如下：体位变换：解除压迫是预防压力性损伤的主要原则。又是治疗压力性损伤的先决条件，尽管各种床垫坐垫和支具已不断改进，各种翻身床、气垫床和砂床的应用已取得较好的效果，但是最基本的最简单有效的预防措施还是护理人员或家属给病人翻身或是病人自己定时变换体位，变换体位可防病人同一部位受到长时间的持续压力。一般交替的应用仰卧位、俯卧位。体位变
9、换的间隔时间不应超过两小时，必要时每30分钟翻身一次，翻身动作轻柔，不可拖、拉、拽。床铺应保持清洁、干燥、平整、无碎屑。对排泄物污染的床单，要及时更换清洗，保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿内衣，对皮肤易出汗的部位，如腋窝、胴窝、腹股沟等保持皮肤清洁、干燥。在骨突部位垫好软枕，减少压力过于集中。减少骨突出部位的压迫：用软枕、水袋、海绵等物品架空骨突部位。避免外伤：缺乏神经支配或营养不良时即使很轻的皮肤损伤，也会发生感染，演变成与压力性损伤相似的创面。因此要特别注意清除床面座椅上的异物，还应及时修剪指(趾)甲和清洗甲缝。以免划伤感染皮肤。加强营养：营养不良的病人，因皮肤对压力损伤的耐受力下降,容易发
10、生压力性损伤，所以要注意增加高蛋白、高热量、高维生素饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。鼓励病人活动：鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致的各种并发症，让病人参与自己力所能及的日常活动，采用动静结合的休息方式。(1)主要护理措施：1期压力性损伤护理目标：保护皮肤，促进血运。护理措施加强翻身与检测皮肤情况，局部可以使用水胶体敷料或泡沫敷料。避免再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。避免发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩，有效改善受压部位的微循环。减小局部摩擦力，局部皮肤洗净后
11、保持干燥。解除受压，定时更换体位2期压力性损伤护理目标：促进上皮爬行，保护新生上皮组织。护理措施小水疱（直径小于1cm）未破的小水疱要减少和避免摩擦,可以让其自行吸收；大水疱（直径大于1cm）局部消毒后，在水疱的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，用水胶体敷料覆盖。敷料2-5天更换一次。如渗液多，敷料已经脱落，及时更换敷料。如果水疱破溃,暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口。浅层溃疡使用碘伏消毒皮肤，生理盐水擦拭，可用藻酸盐粉+水胶体敷料或藻酸盐敷料+泡沫敷料促进创面愈合3期、4期压力性损伤护理目标：清除坏死组织，促进肉芽组织生长或保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉，控制感染。请造口治疗师会诊或协助
12、医生完成。护理措施清除坏死组织：3期、4期压力性损伤的创面通常覆盖较多坏死组织，因此，首先进行伤口创面清创处理。评估患者的全身和局部情况后，决定使用何种清创方法。控制感染：当伤口存在感染症状时，全身使用抗生素前进行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏结果，选择合适的抗生素治疗。感染性伤口可选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁,选择合适的抗菌敷料。伤口渗液处理：根据湿性愈合的理念，TlME原则选择合适的敷料，控制渗液量对大面积深达骨骼的压力性损伤，应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织，以缩短压力性损伤病程，减轻患者痛苦。深部组织损伤期护理目标：保护皮肤，观察发展趋势。护理措施完全减压解除局
13、部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。同时，密切观察局部皮肤的颜色变化，有无水疱、焦痂形成。伤口处理：可用泡沫类敷料保护创面，定时翻身密切观察发展趋势，如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理。如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按3期、4期压力性损伤处理。不可分期:护理目标：清除焦痂和腐肉护理措施协助医生完成完全减压生理盐水清洗伤口外科清创根据伤口需求选择合适敷料七、压力性损伤的护理质量控制（一）专业护士、责任护士对患者情况给予评估、主动报告；根据患者情况及时落实护理预防措施；加强对患者及家属的健康教育，沟通良好取得配合。（二）护理部、病区护士长及伤口造口护理小组加强日常监督,指导压力性损伤护理、安排会诊及时。（三）患者在院内转科、手术时，科室间做好交接，并记录，详细记录压力性损伤发生的部位、面积、程度等。
