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1、验收申请表工程名称：广东陆丰甲湖湾电厂新建工程（2X1000MW）编号：OOTJ（H-020001致上海电力监理咨询有限公司项目监理机构：我方已完成集控楼工程地基与基础工程（检，批/分项工程/分部工程/单隹工程），经自检合格，请予以审查验收。附件：1、地基与基础分部（子分部）工程质量验收记录2、地基与基础分部（子分部）工程质量控制资料核查记录3、地基与基础分部（子分部）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记4、地基与基础分部（子分部）工程观感质量检查记录承包单位（章）项目经理/负责人：日期：项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）总监/专业监理工程师：B期：建设单位意见：审核：签发（章）：
2、日期:填报说明：本表式4份，由承包单位填报，建设单位1份、项目监理机构1份、承包单位2份。表3.0.12-3编号：OOTJOI-020001单位（子单位）工程名称集控楼工程施工单位中国能源建设集团广东火电工程有限公司技术部门负责人钟力根质量部门负责人戴宏庆分包单位分包单位负责人一分包技术负责人一序号分项工程名称检验批数施工单位检查结果监理（建设）单位验收意见1定位及高程控制1合格2挖方1合格3填方1合格4垫层1合格5基础模板8合格6基础钢筋2合格7基础混凝土12合格8基础混凝土防腐2合格9二次灌浆1合格10设备基础钢筋2合格11设备基础模板2合格12设备基础混凝土3合格13二次灌浆1合格14基
3、础混凝土防腐2合格15沟道垫层1合格16沟道钢筋2合格17沟道模板2合格18沟道混凝土3合格19盖板安装1合格质量控制资料符合要求安全和功能检验（检测）报告合格、齐全观感质量验收（综合评价）好验收结论监理（建设）单位：总监理工程师（建设单位项目负责人）年月日设计单位：项目负责人年月日勘察单位：/项目负责人/年月日施工单位：技术、质量部门负责人年月日分包单位：/项目负责人/年月日注：除地基基础分部外，勘察单位可不参加。表3.0.13-1编号：OoTJo1-020001单位（子单位）工程名称集控楼工程旅工单位中国能源建设集团广东火电工程有限公司序号资料名称份数施工单位监理（建设）单位检查意见检查人
4、核查意见核查人1图纸会检、设计变更、洽商记录齐全完整戴宏庆2测量放线记录及沉降观测记录齐全完整戴宏庆3施工方案、作业指导书、技术交底记录齐全完整戴宏庆4原材料出厂合格证及进场检验报告42齐全完整戴宏庆5土方回填的试验报告5齐全完整戴宏庆6隐蔽工程验收记录15齐全完整戴宏庆7地基基础检验及抽样检测资料/8钢筋材质及焊接（机械连接）接头试验的报告22齐全完整戴宏庆9地下混凝土工程验收记录/IO桩基试验资料/11地基处理及桩基施工记录/12混凝土原材料及混凝土试件的试验报告20齐全完整戴宏庆13混凝土结构实体检验记录/14混凝土工程施工记录齐全完整戴宏庆15混凝土配合比试验报告3齐全完整戴宏庆16预
5、拌混凝土合格证（出厂检验报告）及进场坍落度记录/17地基验槽记录1齐全完整戴宏庆18地基材料的配合比/19混凝土强度统计、评定记录3齐全完整戴宏庆20分项工程质量验收记录19齐全完整戴宏庆21检验批工程质量验收记录48齐全完整戴宏庆核查意见核查结论建设单位：项目负责人：（项目技术负责人）年月日监理单位：总监理工程加：年月日施工单位：项目经理：（项目技术负责人）年月日表3.0.13T0编号：OOTJol-O20001单位（子单位）集控楼工程工程名称旅工单位中国能源建设集团广东火电工程有限公司序号安全和功能检查项目份数施工单位监理（建设）单位检查意见检查人核查意见抽查结果核查（抽查）人1地基强度、
6、压实系数、注浆体强度检测报告/2地基承载力试验记录/3复合地基桩体强度、地基承载力检测报告/4单桩竖向抗压承致力及桩身完整性检测报告/结论：建设单位：项目负责人：（项目技术负责人）年月日监理单位：总监理工程加：年月日施工单位：项目经理：（项目技术负责人）年月日表3.0.13T9编号：OOTJol-O20001单位工程名称集控楼工程施工单位中国能源建设集团广东火电工程有限公司序号项目名称标准分检查情况评分1地基、复合地基标高、表面平整、边坡502桩基桩头、桩顶标高、场地平整50/3混凝土结构露筋104105孔洞106夹渣107疏松108裂缝159连接部位质量1510外形质量1011外表质量1012地下防水层表面质量50/13细部处理50/合计应得分，实得分，得分率核查意见核查结论建设单位：项目负责人：（项目技术负责人）年月日监理单位：总监理工程师：年月日施工单位：项目经理：（项目技术负责人）年月日其他参加检查人员签字年月日
